评估经皮经胆囊途径十二指肠乳头肌扩张术治疗胆总管结石的可行性、安全性和有效性。
回顾性分析2013年4月至2015年5月山东大学第二医院等中心收治的11例经皮经肝穿刺胆囊建立手术路径行十二指肠乳头肌球囊扩张排石术的病例。11例患者中，男3例、女8例，平均年龄68(52～91)岁，所有患者均无明显肝内胆管扩张，其中6例患者不能耐受内镜治疗或外科手术，4例患者拒绝内镜或外科治疗，1例患者内镜治疗失败。检测患者术前、术后1周、术后1个月白细胞数、CA19－9、总胆红素、直接胆红素、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶及血清淀粉酶，观察近期并发症。
11例患者均顺利完成手术治疗。术前白细胞为(8.2±2.1)×109/L，术后1周及1个月分别降至(7.4±1.9)×109/L、(7.2 ±1.6)×109/L。术前CA19－9为(150±35) kU/L，术后1周及1个月分别降至(118±27) kU/L、(43±12) kU/L。术前直接胆红素为(100±32) mmol/L，术后1周及1个月分别降至(49±12) mmol/L、(9±3) mmol/L。围手术期胆管感染1例，无胆管穿孔、胃肠道穿孔、胰腺炎等术后相关并发症的发生。术后2年胆总管结石复发1例。
经皮经胆囊十二指肠乳头肌扩张排石术治疗胆总管结石技术可行、安全，对于内镜治疗、外科手术失败以及无法经皮经肝穿刺的患者，有望成为一种有效的替代治疗方案。
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胆石症是一种常见疾病，发病率高达为20%，其中10%～20%的患者同时患有胆囊结石和胆总管结石[1,2]，可合并梗阻性黄疸、胆管炎、胰腺炎等并发症[3]。内窥镜括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)是治疗胆总管结石的首选方法[4,5]。但对于合并Billroth Ⅱ胃切除术或其他上消化道手术史、十二指肠乳头旁憩室或无法耐受内镜操作的胆总管结石患者，进行内镜治疗则相对比较困难[6,7,8]。腹腔镜胆管手术是相对安全、有效的方法，但需要切开胆总管，对胆总管造成不可逆的损伤。经皮经肝十二指肠乳头肌扩张术是治疗胆总管结石的一种微创的介入治疗方法，成功穿刺肝内胆管是该手术顺利完成的前提[9,10]。但部分胆总管结石患者不会表现出肝内胆管扩张，增加经皮穿刺的操作难度。为此本研究利用经皮经肝穿刺胆囊途径进行十二指肠乳头肌扩张术治疗胆总管结石，评价此治疗方法的可行性，安全性和有效性。
入组标准：(1)超声、CT或MRCP明确诊断胆总管结石；(2)一般情况较差，不能耐受内镜治疗、外科手术的患者；(3)内镜治疗失败的患者；(4)肝内胆管无明显扩张的患者。排除标准：(1)无法纠正的严重凝血功能障碍；(2)血小板≤50×109/L；(3)合并严重心、肺、脑等重要脏器疾患；(4)肝肾功能衰竭。患者入组情况：11例诊断明确的胆总管结石患者，男3例、女8例，平均年龄68(52～91)岁。11例患者均无肝内胆管扩张，其中6例患者不能耐受内镜治疗或外科手术，4例患者拒绝内镜或外科治疗，1例患者内镜治疗失败，均行经皮穿刺胆囊十二指肠乳头肌球囊扩张排石术。
超声(百胜公司Esaote，意大利)；Innova 3100－IQ心血管成像系统(通用电气医疗系统，美国Fairfield)；18 G穿刺针(日本八光医疗公司Hakko Medical,日本户仓)；导丝及导管(日本泰尔茂Terumo,日本东京)；引流管(Cook Medical,美国布卢明顿)；球囊(Balt Extrusion,法国Montermorency)。
术前CT明确诊断胆总管结实(图1)。术前患者禁食6 h，安定10 mg、山莨菪碱10 mg。术前半小时常规应用抗生素预防感染(乳酸左氧佛沙星氯化钠注射液，0.6 g每天1次，来立信)。麻醉方式采用静脉全身麻醉联合局部麻醉，超声引导下确定胆囊位置，利用18 G穿刺针穿刺胆囊，穿刺时需经过部分肝组织。穿刺成功后，置入8 F导管鞘，应用150 cm泥鳅导丝配合4 F导管通过胆囊管至胆总管，注入对比剂明确胆总管结石的位置、大小及数目。同法通过十二指肠乳头肌进入十二指肠腔并行造影，明确是否有十二指肠憩室，并作为背景显示结石。交换260 cm超硬导丝，导入球囊，使球囊中部位于乳头狭窄处，缓慢加大压力，透视下缓慢扩张十二指肠乳头肌，最大压力为8个大气压，间断、重复扩张十二指肠乳头肌。再回撤球囊至结石上方，充盈球囊将结石经十二指肠乳头推入十二指肠。球囊直径范围10～15 mm。排出结石后，经导管行胆道造影，明确胆总管内无残留结石，即于胆囊或胆总管内放置周径8.5 F长度25 cm多侧孔外引流管。7 d后造影复查，若无残留结石，即可拔管(图2)。
术前、术后1周、术后1个月白细胞数、CA19－9、总胆红素、直接胆红素、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)和血清淀粉酶。观察术后1周内出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎等近期并发症。随访2年，观察结石复发及反流性胆管炎发生率。
所有数据均使用SPSS 12.0统计软件进行统计学处理，计量资料以
±s表示，采用t检验比较，计数资料采用χ2检验比较，P<0.05为差异有统计学意义。
所有11例胆总管结石患者均成功行经皮经胆囊十二指肠乳头肌球囊扩张术。结石直径≥10 mm 7例，<10 mm 4例，最大结石直径15 mm。11例均一次性取石成功。
(1)患者术后CA19－9、总胆红素、直接胆红素、AST及ALT较术前明显下降(表1)；(2)围手术期胆管感染1例，术后白细胞增高至17.8×109/L，应用抗感染治疗3 d后好转。其余患者术后白细胞无明显增高；(3)无胰腺炎、胃肠穿孔、胆管穿孔等严重并发症。术后血清淀粉酶无明显增高；(4)术后2年胆总管结石原位复发1例(术前明确无肝内胆管结石)，因患者一般情况较差，并且肝内胆管明显扩张，遂选择行经皮经肝十二指肠乳头肌球囊扩张术将结石推送入肠道。
患者术前、术后各项实验室检查指标(
±s)
患者术前、术后各项实验室检查指标(±s)
| 指标 | 术前 | 术后1周 | 术后1个月 |
|---|---|---|---|
| 白细胞(×109/L) | 8.2±2.1 | 7.4±1.9 | 7.2±1.6 |
| CA19－9(kU/L) | 150±35 | 118±27a | 43±12a |
| 总胆红素(mmol/L) | 138±26 | 70±18a | 14±3a |
| 直接胆红素(mmol/L) | 100±32 | 49±12a | 9±3a |
| ALT(U/L) | 175±31 | 72±13a | 32±11a |
| AST(U/L) | 138±26 | 49±12a | 23±6a |
| 血清淀粉酶(U/dl) | 154±24 | 146±24 | 150±21 |
注：与术前比较aP<0.05；CA19－9：糖抗原19－9，ALT：丙氨酸转氨酶，AST：天冬氨酸转氨酶
1999年Staritz等[11]首先报道了经皮经肝球囊扩张术治疗胆总管结石的病例。本课题前期研究表明，经皮经肝球囊扩张术治疗胆总管结石是一种安全、有效的方法[12,13,14]。并且对于胆总管切开取石＋T管引流术后胆总管残留结石的患者，经T管十二指肠乳头肌球囊扩张术是一种行之有效的方法[15]。经皮经肝球囊扩张术对于部分肝内胆管无明显扩张及肝内胆管穿刺失败的患者，经皮穿刺肝内胆管难度较大，手术路径无法建立。
B超引导下经皮穿刺胆囊更容易建立进入胆管系统的通道，更适合对于因胃肠道解剖关系改变等原因导致内镜难以操作的病例，特别是肝内胆管不扩张或穿刺失败的病例。技术操作要点：(1)患者取仰卧位，经8F鞘送入泥鳅导丝，配合单弯导管通过胆囊管、胆总管、十二指肠乳头进入十二指肠中。(2)通过Oddi括约肌后，交换超硬导丝，提供更大的支撑力。(3)扩张Oddi括约肌时，球囊定位要准确，扩张要充分。球囊直径根据结石大小选择，原则上与结石直径相等或略大。缓慢间歇扩张Oddi括约肌，避免肌纤维因急性扩张断裂。(4)多个结石应逐个推出，避免因结石碎屑返流至胰管诱发胰腺炎。(5)常规保留胆囊引流管，持续降低胆管压力及胆汁渗漏，并有效减少胰腺炎的发生[16]。本研究11例患者应用该技术方法均一次性排净结石，无严重并发症发生。
经皮穿刺胆囊十二指肠乳头肌扩张排石术治疗胆总管结石技术可行、安全，对于内镜治疗、外科手术失败以及无法经皮经肝穿刺的患者，有望成为一种有效的替代治疗方案。
