探讨改良Ottawa踝准则(Ottawa ankle rules，OAR)对急性足踝损伤骨折鉴别诊断的临床效果。
2016年10至12月天津医院骨科前瞻性纳入急诊连续收治的足踝损伤患者272例，男135例，女137例；中位年龄27.5(7～87)岁；左侧肢体155，右侧117例；受伤至就诊中位时间4 (0.3～24) h。参照传统和改良OAR进行体格检查，然后行足踝X线确定骨折发生情况，对比两种方法对足踝骨折的检出效果。
272例患者骨折100例(发生率36.8%)；踝关节骨折49例，足部骨折51例。以影像学检查结果为标准，传统和改良OAR灵敏度分别为93.0%、100%，特异度9.9%、8.7%，阳性预测值37.5%、38.9%，阴性预测值70.8%、100%，准确度40.4%、42.3%，漏诊率7%、0%。改良OAR灵敏度、阳性似然比、阳性预测值、阴性预测值、准确度、阴性似然比、漏诊率均优于传统OAR，特异度略低于传统OAR。改良OAR的Kappa值＝0.065(P>0.05)，对足踝骨折的诊断一致性优于传统OAR。传统OAR可以减少6.3%(17/272)X线检查，改良OAR减少5.51%(15/272)。
改良OAR明显降低了足部骨折漏诊率，但其特异度较差，临床需辅助超声检查提高其特异度并减少不必要X线检查。
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足踝损伤约占骨科急诊的5%～12%[1,2]，其中韧带损伤是骨折的5倍[3]。足踝损伤好发于21～30岁青年人群[3]。同时足踝损伤中骨折发生率很高[4]，尤其是隐匿骨折容易和踝扭伤(ankle sprain)相混淆并延误诊治[5,6]，因此足踝损伤患者常需X线检查以避免骨折漏诊。但Stiell[7]研究发现足踝损伤中83%～93%患者施行了X线检查，骨折发生率却仅有15%，为此Stiell等[8]制定了渥太华踝准则(Ottawa ankle rules，OAR)以减少不必要的足踝X线检查。然而，在临床工作中传统OAR对足踝骨折漏诊率较高，尤其是Chopart关节周围撕脱骨折，包括距骨头、舟骨、跟骨头等部位。为此本研究对OAR进行改良，增加了中足和外侧柱触诊范围以期降低骨折漏诊，以明确其临床应用效果。
2016年10至12月，天津医院骨科急诊连续诊治足踝损伤患者272例。男135例，女137例；中位年龄27.5(7～87)岁(P25：15岁，P75：43岁)，14岁以下儿童62例(22.8%)；左侧肢体155，右侧117例；受伤至就诊中位时间4(0.3～24) h(P25：2 h，P75：12 h)。损伤包括：跌落6例，扭伤258例，交通事故8例。损伤地点：学校86例，家中68例，工作单位17例，马路43例，运动场16例，公共场所14例，旅游场所3例，小区15例，其他10例。62.9%(171/272)发生在家中、学校和工作地点，仅有22.8%(62/272)与运动损伤相关(运动扭伤61例，单杠坠落1例)。纳入标准：年龄7～87岁，单侧足踝扭伤，损伤至就诊时间≤24 h，首诊为天津医院，体格检查由本研究作者完成。排除标准：多发创伤、孕妇、沟通困难或不配合检查(酒精中毒、吸毒、意识不清等)，外院已行X线检查，跌落距离>0.5 m，既往踝关节骨折或矫形手术，影像学资料不完善。本研究获得天津医院医学伦理委员会批准。
对纳入本研究的患者进行详细病史询问后由本研究作者进行体格检查。患者平卧于检查床，双膝以下暴露，首先参照OAR进行体格检查，对骨压痛部位进行标记。然后根据改良OAR准则对胫(胫骨后、前、外侧)/腓骨全长(腓骨后、前、外侧)、足外侧柱(跟骨头、骰骨、附骨窦、第5跖骨)、中足触诊(距骨头、舟骨、楔骨)检查是否存在骨压痛；嘱患者站立并确定能否完全负重行走4步。OAR和改良OAR评定准则中，任何一项阳性既确定为阳性(需要X线检查)，5项全为阴性确定为阴性(不需要X线检查)。
本研究所有患者完成OAR和改良OAR评定后均进行非负重踝正/侧位(踝损伤病例)或足正/斜位(足损伤病例)X线检查，对足、踝均有损伤体征的患者两者均进行。影像检查结果由放射科医师出具，本研究作者阅片后根据体格检查和X线对可疑骨折患者进一步CT扫描以除外隐匿骨折，明确诊断后制定治疗方案。1周后电话随访患者是否于门诊或外院继续行影像学检查及预后情况。病例统计结束后由未接触过患者的骨科医师调取患者所有影像学资料、仔细阅读并录入最终诊断，确定骨折有无、部位及类型。
所有统计资料录入计算机，采用SPSS 19.0软件包进行统计分析。非正态分布资料采用中位数和四分位数描述；计算OAR和改良OAR对足踝骨折诊断的敏感度、特异度、阳性和阴性似然比、阳性和阴性预测值、正确度。Kappa指数用于比较传统、改良OAR和骨折存在的关系。P<0.05为差异有统计学意义。
272例患者中，骨折100例(发生率36.76%)，右侧足踝48例，左侧52例；踝关节骨折49例，足部骨折51例。骨折部位：外踝32例，内踝3例，后踝1例，双踝4例，三踝8例，三平面骨折1例。第5跖骨骨折21例(基底16例，跖骨干1例，合并外踝撕脱骨折3例，跖骨头骨骺损伤1例)。跟骨骨折4例。跟骨头撕脱骨折11例(跟骨头撕脱骨折4例，伴舟骨撕脱骨折4例，伴舟骨/距骨撕脱骨折2例，伴舟骨/骰骨撕脱骨折1例)。距骨骨折4例(距骨颈骨折1例、距骨前缘撕脱骨折2例、距骨外侧突骨折1例)。骰骨骨折6例。舟骨骨折5例(撕脱骨折3例)。29例可疑骨折患者施行CT检查，骨折24例。踝关节骨折6例(外踝1例，外踝撕脱骨折2例，后踝1例，双踝撕脱骨折1例，外踝骨骺损伤1例)；其余18例均为足部骨折。
(1)传统OAR：24例未达到X线检查标准，骨折漏诊7例，均为足部骨折(骰骨4例，跟骨撕脱骨折1例，距骨撕脱骨折2例)；248例患者符合阳性标准，93例骨折检出(阳性－骨折率为37.5%)。(2)改良OAR：15例未达到X线检查标准，骨折漏诊0例；257例患者符合X线检查标准，100例骨折均检出(阳性－骨折率为38.9%)(表1)。
传统和改良OAR对足踝骨折检查结果(例)
传统和改良OAR对足踝骨折检查结果(例)
| 影像检查 | 传统OAR | 改良OAR | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 阳性(需要) | 阴性(不需要) | 阳性(需要) | 阴性(不需要) | 合计 | |
| 骨折 | 93 | 7 | 100 | 0 | 100 |
| 无骨折 | 155 | 17 | 157 | 15 | 172 |
| 合计 | 248 | 24 | 257 | 15 | 272 |
以影像学检查结果为标准，传统和改良OAR灵敏度分别为93.0%、100%，特异度分别为9.9%、8.7%，阳性预测值分别为37.5%、38.9%，阴性预测值分别为70.8%、100%，准确度分别为40.4%、42.3%，漏诊率分别为7%、0%。改良OAR灵敏度、阳性似然比、阳性预测值、阴性预测值、准确度均优于传统OAR，阴性似然比、漏诊率低于传统OAR，可见改良OAR对足踝损伤骨折鉴别准确性更高；但其特异度略低于传统OAR。
传统OAR与影像学对骨折检出的Kappa值＝0.022，z＝0.809，P>0.05；改良OAR的Kappa值＝0.065，z＝0.022，P>0.05，可见改良OAR对骨折的诊断一致性优于传统OAR(表2)。传统OAR可以减少6.25%(17/272)X线检查，改良OAR减少5.5%(15/272)。
传统和改良OAR对足踝骨折检出效能比较
传统和改良OAR对足踝骨折检出效能比较
| 项目 | 传统OAR | 改良OAR |
|---|---|---|
| 灵敏度(%) | 93.0 | 100 |
| 特异度(%) | 9.9 | 8.7 |
| 阳性似然比 | 1.03 | 1.10 |
| 阴性似然比 | 0.71 | 0 |
| 阳性预测值(%) | 37.5 | 38.9 |
| 阴性预测值(%) | 70.8 | 100 |
| 正确度(%) | 40.4 | 42.3 |
| 漏诊率(%) | 7 | 0 |
| Kappa值 | 0.022 | 0.065 |
足踝损伤是骨科急诊常见病种，足踝周围韧带损伤占所有运动伤的14%～21%[5]，而文献报道急性足踝损伤中仅有13%～18%出现骨折[9,10]。本研究272例足踝损伤患者中骨折发生率远高于文献报道。此外，足踝损伤中约20%患者出现迁延不愈等并发症，因此急诊对足踝损伤正确诊治非常重要。为避免足踝损伤骨折漏诊临床通常需行X线检查，X线检查不仅给患者带来辐射、增加就诊等待时间、降低急诊工作效率、同时也显著增加了医疗消费[11]。为降低足踝损伤不必要的X线检查，Eggli等[12]制定了Bernese踝准则，Stiell等[8]制定了OAR，其中OAR是目前临床最常用足踝损伤骨折鉴别方法。
Meena等[13]研究发现71例OAR阳性患者43例骨折，69例阴性患者无骨折；OAR灵敏度、特异度、阳性预测率、阴性预测率分别为100%、78.7%、100%、71.6%，可减少51%不必要的X线检查。Das等[14]对405例患者研究后发现251例OAR阳性患者61例骨折，154例阴性患者1例骨折；OAR灵敏度、特异度、阳性预测率、阴性预测率分别为98.39%、44.6%、24.3%、99.4%，减少38.0%的X线检查。Bachmann等[15]系统分析发现OAR敏感度平均96.4%，特异度平均26.3%，减少30%～40%的X线检查，基于Bachmann等报道许多国家推荐采用OAR对足踝损伤进行鉴别[14,16,17,18]。
Crosswell等[19]对2 589例X线检查的足踝损伤患者进行了回顾性分析，X线检查标准为医生经验(骨压痛、无法负重、年龄≥40岁)，踝X线检查的1 199例中193例(16%)骨折，足X线检查的1 081例165例(15%)骨折，与Stiell等[8]报道应用OAR的15%骨折阳性率无明显差别，因此Crosswell等[19]认为OAR作用有限。Pires等[10]对274例足踝扭伤患者进行了临床经验和OAR对比研究，结果发现经验组的敏感度、特异度、阳性和阴性预测率分别为55.6%、90.1%、46.5%、92.9%，总体有效率为85.4%；OAR组分别为97.2%、7.8%、13.9%、95%，总体有效率为19.9%。本研究发现传统OAR灵敏度为93.0%，特异度为9.9%，阳性预测值为37.5%，阴性预测值为70.8%，准确度为40.4%，漏诊率为7.0%；减少6.3%影像学检查，研究结果与Pires等[10]报道相近，但远差于其他报道[13,14]，而且传统OAR 7%的漏诊率容易造成医疗纠纷，因此临床应用传统OAR鉴别足踝骨折需慎重。此外，Pires强调了对外踝全部、第五跖骨、骰骨检查以避免足踝骨折漏诊。为此本研究对OAR进行了改良，增加了中足和外侧柱触诊范围，结果发现改良OAR灵敏度为100%，特异度为8.7%，阳性预测值为38.9%，阴性预测值为100%，准确度为42.3%，漏诊率为0%，可减少5.5%的不必要X线检查。改良OAR明显降低了骨折漏诊率，与影像学比较对骨折检出的Kappa值为0.065，可认为改良OAR对足踝损伤骨折的诊断一致性优于传统OAR，但其特异度低于传统OAR。Jonckheer等[20]荟萃分析表明OAR敏感度和特异度分别为92%～100%、16%～51%；为了提高OAR特异度临床可辅助超声检查降低假阳性率。Tollefson等[21]采用床旁超声对OAR阳性患者(50足/踝)检查后发现其灵敏度、特异度、阳性/阴性预测值均提高至100%；本研究组目前已经开始超声对OAR阳性患者骨折检出的相关研究，初步结果证实超声辅助确实提高了OAR诊断效能(研究结果后期发表)。
总之，传统OAR特异度低、容易造成足部骨折漏诊、同时其减少X线检查作用有限，临床需谨慎应用。改良OAR虽然降低了足部骨折漏诊率，但其特异度较差，临床可辅助超声检查提高其特异度并减少X线检查数量，以确保在无骨折漏诊的情况下提高急诊工作效率、降低医疗消费。
