探讨闭合环线切割手术治疗狭窄性腱鞘炎的临床疗效。
2014年1月至2016年10月泰山医学院附属莱芜医院骨二科狭窄性腱鞘炎患者84例，按不同手术方法随机分成两组。手术切开组(42例)于掌指关节横纹近侧做切口，显露并切断腱鞘。环线切割组(42例)在超声引导下进行，分别从腱鞘的深层及浅层穿线，形成环套切断腱鞘，松解屈肌腱。术前及术后1、4周测定疼痛强度视觉类比评分(VAS)，术后3个月综合疗效评定。
两组患者术后1周后疼痛全部缓解，手术切开组治疗前及术后1周和4周后VAS评分分别为(7.0±1.3)、(5.2±1.6)、(2.8±1.1)分，相互之间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；环线切割组患者治疗前后的VAS评分分别为(7.1±1.4)、(2.7±1.3)、(0.6±0.2)分，治疗前与治疗后1周和4周之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组间术后1周和4周后之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月两组综合疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后均无感染、愈合不良及血管、神经损伤等并发症发生。
超声引导下的环线切割手术治疗狭窄性腱鞘炎具有操作简便、安全有效、微创、易于推广等优点，达到与手术切开相同的疗效。
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指屈肌腱狭窄性腱鞘炎又称扳机指或弹响指，拇指多发，其次是环指、中指[1]。随着科技的发展，有发病年轻化、多指化趋势。狭窄性腱鞘炎的治疗包括非手术和手术治疗。传统的非手术治疗是局部封闭，但有症状复发、肌腱断裂、甚至血管栓塞的报道。手术治疗的效果相对较好，主要有腱鞘切开松解手术及经皮微创切开两种术式。应用最广泛的是腱鞘切开术，手术创伤相对较大，常见并发症有切口出血、感染、切口瘢痕挛缩、疼痛性瘢痕及握力减退等[2]。近年出现的经皮微创切开或小针刀技术可以减小手术创伤、减少出血及伤口并发症，但神经或血管损伤、肌腱迟发性断裂风险，需要特定的手术器械，学习周期长。高频超声波对软组织可清楚显像，超声引导下穿刺具有微创、准确的优点[3]。而超声介入疗法已广泛应用于脏器穿刺、局部封闭注射等。因此利用超声影像监视并引导下利用环线切割腱鞘，有望达到松解卡压肌腱的手术目的。环线切割使用的切割线为全螺纹不锈钢切割线，通过螺纹的摩擦力达到钝性切割的效果。本研究采用手术切开和超声引导下环线切割手术治疗狭窄性腱鞘炎，手术前后评估狭窄性腱鞘炎症状、疗效及并发症发生情况。
2014年1月至2016年10月泰山医学院附属莱芜医院骨二科共收治狭窄性腱鞘炎患者84例(指)，男31例，女53例；平均年龄49.1(33～86)岁。指别：拇指39指，示指8指，中指14指，环指21指，小指2指。发病距本次平均手术时间为21(2～49)周。所有病例均否认有糖尿病、类风湿性关节炎以及明确的手掌指部外伤史，并经X线摄片检查排除了手部骨关节病。本研究经泰山医学院附属莱芜医院医学伦理委员会批准，术前均签署手术知情同意书。
根据随机数字法，将患者随机分成环线切割组和手术切开组。环线切割组患者42例，男16例，女26例；平均年龄48.7(33～85)岁。手术切开组42例，男14例，女28例；平均年龄49.5(33～86)岁。环线切割组3例经局部封闭无效，手术切开组5例经局部封闭治疗无效。按狭窄性腱鞘炎的病情程度将其分为3度[4]。Ⅰ度：掌指关节掌侧局限性疼痛，压痛，但不出现弹响，主动伸屈活动正常。Ⅱ度：患指伸屈时产生弹响，但活动后消失或减轻，可完成主动伸屈活动。Ⅲ度：患指伸屈时出现频繁的弹响或出现绞锁现象，主动伸屈活动受限制。2组患者的一般情况及按病情分度的指数和百分比见表1。2组间的一般情况、指数相比，其差异无统计学性意义(χ2＝0.21，P>0.05)。
2组狭窄性腱鞘炎患者指数及的病情程度的对比情况
2组狭窄性腱鞘炎患者指数及的病情程度的对比情况
| 分组 | 指数 | 性别(例) | 年龄(岁， ±s) | 平均病程(周， ±s) | Ⅱ度 | Ⅲ度 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 指数 | 百分比(%) | 指数 | 百分比(%) | ||||
| 环线切割组 | 42 | 16 | 26 | 48.7±12.6 | 21.6±9.7 | 18 | 42.9 | 24 | 57.1 |
| 手术切开组 | 42 | 14 | 28 | 49.5±13.5 | 20.4±8.6 | 21 | 50.0 | 21 | 50.0 |
(1)腱鞘切开松解术：手掌部局部浸润麻醉，应用气囊止血带。在掌指关节横纹的近侧做约2 cm长的横切口，切开皮肤及皮下组织，暴露狭窄腱鞘并切开，松解受限的屈指肌腱，屈伸手指，确定松解彻底后，缝合皮肤切口，敷料加压包扎。(2)环线切割手术：①穿刺点选择：以拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎为例，拇指掌指关节过伸，在指掌侧正中拇长屈肌腱膨大结节远端为远端穿刺点，拇指掌指关节横纹近端1.5 cm处为近端穿刺点。两穿刺点选择在指掌侧正中，可避免穿刺点对两侧指固有神经及血管造成损伤。②超声引导下环线切割操作：常规消毒、铺巾，质量浓度为10 g/L的盐酸利多卡因5 ml由远端穿刺点向近端穿刺点分别行腱鞘浅层及深层局部浸润麻醉。麻醉满意后，应用(TC－2021)高频超声诊断仪，使用3～11 MHz超宽频探头，取16号硬脊膜穿刺针在超声引导下，由远端穿刺点向近端穿刺点通过腱鞘的深层穿针，取出针芯，引入切割线(手术切割线为直径1.0 mm的全螺纹切割线Ridge&Crest，美国)。退出穿刺针，将切割线留置于鞘管内。再次由远端穿刺点向近端穿刺点通过腱鞘的浅层穿针，取出针芯，将留置切割线远端引入针芯并向远端抽出，使切割线环套腱鞘。切割线一部分位于鞘管内部，另一部分位于腱鞘表面，环绕腱鞘。反复牵拉切割线，使之切断腱鞘。术中超声观察手术前后拇长屈肌腱滑动状态的改变以及腱鞘切开后的断端(图1，图2)。术后无需缝合，无菌敷料加压包扎，24 h后可拆除敷料。拆除敷料后可逐渐开始拇指屈伸功能锻炼。
术后常规口服抗生素1～2 d，患指制动24 h后开始屈伸功能锻炼，3 d内避免穿刺处出汗及污染。
采用视觉模拟评分法(VAS)评估日常生活活动和运动活动期间的疼痛强度，在治疗前、术后1周后和4周后对患者进行疼痛评分。术后3个月按文献[5]的评定标准对治疗结果进行评定(A级：主观症状和客观体征完全消失，患指功能完全恢复正常；B级：主观症状明显减轻，绞锁消失，但仍有轻微压痛或偶有弹响，但不妨碍日常生活和工作；C级：主观症状和客观体征均无明显改善，甚至进一步恶化。A、B级均评定为有效，C级为无效)。
应用SPSS 19.0统计软件(IBM，美国)进行统计学处理。计量资料(住院时间、住院费用、手术时间、术后返回工作时间)以
±s表示，两组间比较采用成组设计资料t检验。定性资料采用χ2检验，对于样本量较少的资料采用确切概率法进行比较。检验水准α值取双侧0.05。
两组病例手术过程均顺利。环线切割组在超声引导下定位及穿刺准确，术中无神经、血管损伤。穿刺点均在48 h内愈合；手术切开组平均切口长21.3(19～26)mm，切口均在14 d内愈合。两组均无皮肤感染并发症发生。环线切割组较手术切开组手术时间缩短、住院费用缩减、住院时间减少、返回工作时间缩短，两组差异有统计学意义(P<0.05，表2)。
2组狭窄性腱鞘炎患者手术基本情况比较(
±s)
2组狭窄性腱鞘炎患者手术基本情况比较(±s)
| 组别 | 指数 | 手术时间(min) | 住院费用(元) | 住院时间(d) | 返回工作时间(d) |
|---|---|---|---|---|---|
| 环线切割组 | 42 | 10.5±1.8 | 1 152.7±465.4 | 2.3±1.4 | 11.5±3.2 |
| 手术切开组 | 42 | 35.2±2.4 | 4 987.5±571.2 | 6.8±2.1 | 28.5±3.9 |
| t值 | 53.35 | 33.73 | 11.55 | 21.83 | |
| P值 | <0.01 | <0.01 | <0.05 | <0.01 |
所有患者均完成治疗和随访，两种治疗方法对指屈肌腱狭窄性腱鞘炎疼痛症状均有较好的疗效，环线切割组治疗前与治疗后疼痛程度比较术后1周(t＝14.72，P<0.01)，术后4周(t＝29.57，P<0.01)，手术切开组治疗前与治疗后疼痛程度比较术后1周(t＝5.51，P<0.01)，术后4周(t＝17.65，P<0.01)。两组间术后1周比较(t＝7.68，P<0.05)，术后4周(t＝12.56，P<0.01)，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。
2组狭窄性腱鞘炎患者治疗前后VAS评分比较(
±s)
2组狭窄性腱鞘炎患者治疗前后VAS评分比较(±s)
| 组别 | 指数 | 治疗前 | 术后1周 | 术后4周 |
|---|---|---|---|---|
| 环线切割组 | 42 | 7.1±1.4 | 2.7±1.3 | 0.6±0.2 |
| 手术切开组 | 42 | 7.0±1.3 | 5.2±1.6 | 2.8±1.1 |
| t值 | 0.55 | 7.68 | 12.56 | |
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.01 |
术后3个月复查两组均有较高的有效率，环线切割组对Ⅱ度的有效率为94.4%，Ⅲ度的有效率为95.8%。手术切开组对Ⅱ度的有效率为100%，Ⅲ度的有效率为95.2%。两组间比较Ⅱ度(K2＝0.006 1，P>0.05)，Ⅲ度(K2＝0.008 5，P>0.05)。两组间比较差异无统计学意义(P>0.05，表4)。
2组狭窄性腱鞘炎患者综合疗效比较
2组狭窄性腱鞘炎患者综合疗效比较
| 分组 | 指数 | Ⅱ度 | Ⅲ度 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 有效 | 无效 | 有效率 | 有效 | 无效 | 有效率 | ||
| 环线切割组 | 42 | 17 | 1 | 94.4 | 23 | 1 | 95.8 |
| 手术切开组 | 42 | 21 | 0 | 100.0 | 20 | 1 | 95.2 |
| K2值 | 0.006 1 | 0.008 5 | |||||
| P值 | >0.05 | >0.05 | |||||
两组患者术后均无明显的神经、血管损伤，感染等并发症，环线切割组复查超声未见腱鞘离断端瘢痕增生粘连，指屈肌腱形态及滑动良好。手术切开组术后出现屈指力弱10例(23.8%，10/42)，伤口愈合不良表皮裂开3例(7.1%，3/42)，疼痛性瘢痕2例(4.8%，2/42)。表皮愈合不良经换药后愈合，疼痛病例予以理疗、局部热敷等处理，随访12个月疼痛性瘢痕症状缓解。
随着科技的发展，有发病年轻化、多指化趋势。超声介入疗法已广泛应用于脏器穿刺、局部封闭注射等。因此利用超声影像监视并引导下利用环线切割腱鞘，有望达到松解卡压肌腱的手术目的。环线切割使用的切割线为全螺纹不锈钢切割线，通过螺纹的摩擦力达到钝性切割的效果。本研究采用手术切开和超声引导下环线切割手术治疗狭窄性腱鞘炎，手术前后评估狭窄性腱鞘炎症状、疗效及并发症发生情况。
狭窄性腱鞘炎是由于肌腱及腱鞘慢性损伤引起的无菌性炎症病变，常见于38岁以上的中老年人[6]，特别是女性患者居多，男女比例约1∶6，好发于手部劳动较多的人群，少数为先天性患者，手掌部较人体其他部位更容易发生狭窄性腱鞘炎，严重影响患者的工作和生活[7]。该病的主要症状是疼痛和功能障碍，病理表现为腱鞘的局部损伤性炎症，继而产生水肿、增生、粘连和变性等，磨损肌腱增厚甚至结节形成[8]。
狭窄性腱鞘炎Ⅰ度和部分Ⅱ度采取局部注射皮质类固醇激素可通过减轻炎症来达到止痛治疗效果。在狭窄性腱鞘炎病变部位腱鞘与肌腱关系紧密，腱鞘内空间狭窄，如何在注射时既将类固醇激素准确注入腱鞘内又不伤及肌腱就成了提高疗效、减少并发症的关键。皮质类固醇注射到肌腱内将引起肌腱生物力学性能下降，甚至引起肌腱断裂，封闭液进入血管导致指体坏死的严重并发症[9]。采用小针刀或尖刀微创切割腱鞘治疗狭窄性腱鞘炎，临床效果明显，但需要一定的学习曲线，操作有一定的盲目性，因技术不熟练，局部解剖不熟悉而造成血管、神经等组织损伤，甚至造成肌腱不全断裂的风险[10]。对于Ⅱ、Ⅲ度狭窄性腱鞘炎和保守微创治疗复发病例应用最广泛的是手术切开松解术，手术创伤相对较大，常见并发症有神经或血管损伤、切口出血、感染、切口瘢痕挛缩、疼痛性瘢痕及握力减退等。其中神经或血管损伤、切口出血、感染及握力减退的发生率约1%，而疼痛性瘢痕的发生率达8%以上，可持续至术后2年[11]。
高频超声波对肌腱等软组织可很好显像，可以显示肌腱、增厚滑车和腱鞘间隙。利用超声波引导下穿刺具有微创、实时、动态、准确等优点，已较多用于穿刺活检、介入手术等[12]。本研究对Ⅱ、Ⅲ度狭窄性腱鞘炎患者采用超声引导下的环线切割技术进行治疗，该技术将工程力学原理及临床解剖相结合，在超声引导下观察增厚腱鞘和肌腱增粗结节的位置，同时可以观察到双侧的血管、神经[2]。利用超声成像技术明确导针在腱鞘的不同位置，通过导针引入切割线，相对安全。同时，超声影像可以明确切割线对腱鞘的完整包绕，通过环线交替切割达到松解增厚腱鞘的目的。相比手术切开，环线切割技术治疗狭窄性腱鞘炎的优势在于创伤小、出血少、手术时间短，无需止血带和缝合，术后恢复快。本组未见并发症发生，手术切开组术后出现屈指力弱10例(23.8%，10/42)，伤口愈合不良表皮裂开3例(7.1%，3/42)，疼痛性瘢痕2例(4.8%，2/42)。本研究中手术组切口平均21.3 mm，而环线切割组手术无切口。术后1周和4周个月随访时环线切割组达到手术切开组相同的疗效，两组均无明显的神经、血管损伤等并发症。术后复查超声未见切割腱鞘断端瘢痕增生粘连，指屈肌腱形态维持良好，动态观察滑动自如。而相比小针刀或微创切开技术，环线切割技术具有学习曲线较短，技术难度较低，无需高昂的仪器设备的优势。
环线切割手术的操作注意事项包括： (1)熟悉局部解剖结构：术者必须熟悉掌指关节部腱周解剖结构，控制穿刺针的深度及方向，避免两侧的神经及血管损伤，该技术也有一定的学习曲线，初学者可以由助手协助固定和过伸掌指关节，熟练后可以单人操作。(2)穿刺点的定位：取掌指关节过伸位易于穿刺针的穿出，避免穿入肌腱内，两穿刺点位于指掌侧中点即可避免两侧神经及血管损伤。(3)超声影像的辅助：术中水平切面超声可见圆形的指屈肌腱，环线位于肌腱表浅正中位置，纵向切面超声可见增厚腱鞘被切割线环套，腱鞘切断的观察：腱鞘切断后超声可见断端缺口，确定腱鞘已被切断。初学者可先在正常指观察肌腱结构，正常A1滑车需仔细鉴别。但是在患指通过触诊屈指肌腱增大结节，同时记号笔标记结节近端A1滑车部位，准确的解剖标志结合B超可清晰鉴别肥厚的滑车。
