外周血细胞常规检验的一般工作流程是先使用血细胞分析仪进行筛查，触发复检规则的标本进行人工显微镜检查^[1,2]，在报告单中包括血细胞计数(仪器测定)和显微镜白细胞分类(人工镜检)两部分内容。这种传统的报告方式只包含检测数据信息，临床医生需要花费较大精力逐一浏览寻找异常结果；而且，这种报告对于血细胞的形态学异常如白血病细胞形态异常、中性粒细胞中毒性改变等需要用文字描述的内容无法体现出来，导致报告内容仅有检测数据、没有血细胞形态异常证据、血细胞病理变化信息离散，限制了其在临床诊断、治疗和监测中的应用价值。为了更好地发挥检验报告在临床中的作用，促进检验诊断报告的规范化和标准化，中国医师协会检验医师分会和造血与淋巴组织肿瘤检验医学专家委员会组织专家在参考、借鉴国内外诊断性报告^[3,4]的基础上，结合我国实际情况，于2016年发布了《造血与淋巴组织肿瘤检验诊断报告模式专家共识》^[5]，其中对于外周血细胞检验诊断报告的模式提供了重要参考依据，即在原有仪器计数结果的基础上，参考形态学相关指南对异常形态特点进行描述，然后由检验医师对上述信息进行综合分析并结合临床提出诊断意见/结论。这种将数据、形态和文字相结合的方式能够全面反映出血细胞数量和质量的改变，结果更加客观完整；其总结性的描述也可以帮助临床医生梳理思路，节省大量阅读检测数据的时间，相比传统检测报告方式，对临床有更快捷、实用的检验诊断价值，这将是外周血细胞检验逐步从检测数据向检验诊断发展的飞跃。本研究旨在探讨外周血细胞检验诊断报告在临床应用中的价值，评估其在疾病诊断和治疗监测等方面的重要作用。

贫血是临床非常常见的症状之一，其病因复杂需要鉴别，通过血细胞计数中红细胞参数可对贫血进行初步形态学分类，但是这种方法有时并不可靠，如对于平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)和平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)都正常的正细胞正色素性贫血，有时也可以发现红细胞形态异常；对于某些红细胞形状的异常如泪滴形红细胞、靶形红细胞、棘形红细胞等并不会引起以上红细胞参数的异常。所以，对于贫血的初步诊断和鉴别诊断而言，只有血细胞分析仪的参数是不够的，必须结合红细胞的形态特征综合分析。在本研究的贫血性疾病中，我们首先根据血细胞分析参数分为4种，再根据不同红细胞形态特征进行区分，可以得到不同的结论。如在大细胞性贫血中，根据嗜多色性红细胞是否增加分成两组，分别考虑巨幼细胞性贫血和溶血性贫血可能性大，提示临床做不同的实验室检查。在正细胞性贫血中，也发现了2例红细胞形态异常，可以给临床提供进一步检查的意见。根据对这些贫血病例的追踪，也印证了通过形态进行鉴别诊断的可行性。在12例小细胞低色素性贫血的患者中，有8例做了铁代谢检查，其中6例有铁蛋白减低伴或不伴血清铁减低和转铁蛋白饱和度增加，提示为缺铁性贫血；1例铁蛋白正常，经免疫固定电泳等检查确诊为多发性骨髓瘤；1例铁蛋白正常，血清铁降低，患者诊断为宫颈癌，铁蛋白没有减低与基础疾病有关，仍考虑为缺铁性贫血，所以对于小细胞低色素性贫血应首先检查铁代谢指标。在4例大细胞性贫血中，2例嗜多色性红细胞明显增高并可见较多有核红细胞、嗜碱性点彩红细胞的患者临床都诊断为溶血性贫血，与我们的判断相符；另外2例嗜多色性红细胞未见增高，其中1例检测了血清叶酸和维生素B12水平，诊断为巨幼细胞性贫血。虽然在一些教材中将溶血性贫血归类为正细胞性贫血，但笔者认为溶血时网织红细胞明显增高，会导致MCV增高，故可以表现为大细胞性，所以对于大细胞性贫血应首选观察嗜多色性红细胞是否增高。正细胞性贫血的病因较为复杂，很多情况下红细胞形态大致正常，需要结合临床基础疾病进行判断，但是如果发现异常形态可以提示进一步检查的方向(表1)。

在贫血伴血小板减低的病例中(表2)，可根据贫血的性质结合血细胞形态进行鉴别诊断。值得一提的是，当患者临床出现急性肾衰竭时，需重点观察裂片红细胞的比例。本研究中发现2例临床有肾损害表现且裂片红细胞>1%，均需要除外血栓性微血管病。1例巴贝西虫感染的患者是老年男性，来自美国波士顿(巴贝西虫流行疫区)，因"发热、乏力4 h"就诊，血象表现为贫血伴血小板重度减低。1例恶性疟感染患者曾在尼日利亚工作3个月，回国后出现发热、头痛等症状，外周血也表现为贫血伴血小板减少。在全血细胞减少的病例中，有4例大细胞性贫血，2例可见粒细胞核分叶过多，2例白细胞和血小板形态正常，首选考虑巨幼细胞性贫血；2例除了出现大量异常形态红细胞，同时存在多种粒系发育异常，需要考虑骨髓增生异常综合征的可能。

在白细胞数量或分类计数异常的病例中(表3)，笔者认为最需要关注的是成熟淋巴细胞增多或形态异常以及原始细胞增多这两种情况。淋巴细胞形态多变，且容易受血涂片推片质量、抗凝剂等因素影响^[10,11]，故保证制片质量非常重要，必要时需采集末梢血排除抗凝剂影响形态。当发现淋巴细胞形态异常时，分为反应性淋巴细胞和异常淋巴细胞两类，前者与病毒感染相关，后者怀疑为恶性或克隆性疾病，如毛细胞、Sézary细胞、淋巴瘤细胞、幼淋巴细胞等在初诊时均可报告为"异常淋巴细胞"，提示进一步做外周血淋巴细胞免疫表型分析^[8]。在上述疾病中，淋巴细胞数量可显著增高(如慢性小淋巴细胞白血病/淋巴瘤、T/B幼淋巴细胞白血病等)，也可大致正常(如Sézary综合征)。本研究中发现9例可疑Sézary细胞，经免疫表型分析均支持诊断，而这些病例中异常淋巴细胞的比例均≤10%，提示我们在分类计数时需格外细心以免漏诊。本研究发现了2例较为典型的毛细胞、1例滤泡淋巴瘤细胞和6例可疑慢性淋巴细胞白血病，经免疫表型等检查后确认符合形态学判断。在3例不典型淋巴细胞形态异常中，经免疫表型确认1例为套细胞淋巴瘤、1例为成熟T细胞淋巴瘤、另1例患者放弃治疗未做进一步检查。本研究发现临床中以淋巴细胞数量增多而就诊的患者日益增多，所以首先判断淋巴细胞形态是否正常显得尤为重要。如果能够通过形态区分反应性淋巴细胞和异常淋巴细胞，可以指导临床朝不同的方向考虑疾病；当异常淋巴细胞的形态较为典型时，也可提示临床首先考虑相关疾病并通过免疫表型及其他检查进行确认。当外周血出现原始细胞时，应计数原始细胞比例并描述形态特征。如异常原始细胞比例>20%且符合白血病性形态学特点，可初步诊断为急性白血病，再通过骨髓细胞学检查、免疫表型分析及细胞或分子遗传学检查确诊及分型。当原始细胞具有典型形态学特征(例如Auer小体、"杯口样"核等)，即可初步诊断急性髓系白血病。当原始细胞比例<20%，也不能除外急性白血病，还需进一步结合其他检查综合判断。本研究中包括了慢性髓细胞白血病(CML)、慢性粒单细胞白血病、骨髓纤维化和骨髓增生异常综合征(MDS)这几种比较典型的形态学异常，除此之外，幼年型粒单细胞白血病、慢性嗜酸性粒细胞白血病等疾病在外周血中也可出现少量原始细胞。在4例可疑CML中，其中1例可见粒细胞明显发育异常改变(核分叶不良)，经遗传学检查诊断为"不典型慢性髓细胞白血病伴BCR－ABL1阴性"。因为骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN)多有细胞发育异常的改变，可与骨髓增殖性肿瘤(MPN)鉴别。1例以成熟淋巴细胞为主，原始细胞只占4%的患者，经骨髓检查诊断为B急性淋巴细胞白血病。所以对于初诊患者，只要外周血出现原始细胞，不论比例高低均应做骨髓细胞学等检查，以明确诊断。

当外周血只有血小板数量异常时(表4)，多数情况下没有发现血细胞形态异常，本研究中只有1例出现了粒细胞发育异常的表现，提示做骨髓检查。由于引起血小板数量减低或增高的原因较多，当没有特异的形态学异常时，需要结合临床以及其他实验室检查进行鉴别诊断。

对于临床已经明确诊断的疾病(表5)，通过外周血细胞形态学改变可以判断疗效和监测疾病进展，如急性白血病有无复发、MDS有无进展、慢性淋巴细胞白血病有无幼淋白血病转化、慢性髓细胞白血病是否急变、浆细胞骨髓瘤是否转化浆细胞白血病等。

综上所述，外周血细胞检验诊断报告改变了过去只简单报告检测数据的模式，将全血细胞计数和形态学异常进行整合分析，必要时结合临床资料得到的具体文字信息，对于首诊患者的初步诊断和鉴别诊断以及复查患者的疗效观察和判断进展都具有重要的临床价值。这种报告模式是检验医学与临床医学相结合的更好体现，是一次里程碑式的飞跃，也必然是未来检验医学发展的方向。