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脑卒中以其发病率高、致残率高、死亡率高等特点，目前已成为我国疾病致死的第一位死亡原因。颈动脉粥样硬化性狭窄是引起缺血性脑卒中的主要病因之一，20%以上的缺血性卒中是由于颈动脉粥样硬化性狭窄所致[1]。动脉粥样硬化常历经多年的静止性进展，直至出现症状，首次临床症状通常为短暂性脑缺血发作或卒中[2]。目前对于无症状颈动脉狭窄(asyptomatic carotid stenosis, ACS)患者的风险评估和治疗方式仍然存在争议。本文对近几年来ACS的研究进展做一总结。
Abbott等[3]曾在一项系统评价中就ACS定义对纳入的34项关于颈动脉狭窄临床指南进行描述。各指南对于ACS中"无症状"时间及狭窄程度的定义不尽相同，部分指南对ACS未进行定义[4,5]。在"无症状时间"方面，一部分指南定义为既往从未发生过同侧颈动脉供血区域的卒中或TIA[6]，一部分定义为3个月[7]或6个月内[8]。在狭窄程度方面，各指南均采用NASCET方法以2分法(1 distinct cutoff)进行狭窄程度分级，如<50%，50%～99%；<60%，≥60%；<70%，≥70%等。
一项荟萃分析显示，普通人群中等程度(≥50%)ACS发生率为4.2%，在70岁以上人群，这一比例增加至女性7%，男性12%[9]，而大多数研究显示只有严重程度(狭窄≥70%)的ACS人群发生缺血性卒中风险增加，这部分人群在美国仅占ACS的0.5%～1%[10]。
2007年，美国预防服务工作小组(USPSTF)在颈动脉狭窄筛查指南中指出，不推荐对ACS患者进行常规影像学筛查[11]。2015年，USPSTF再次重申了该项推荐意见[12]，并且指出，这项意见是基于获益与有害的证据，而不是医疗花费。然而，随着影像学检查技术的迅速发展，越来越多的ACS患者从无创性影像学检查中获益[13]。对哪些人群进行影像学筛查以明确是否存在颈动脉狭窄，仍没有统一的标准。2014年美国AHA/ASA卒中协作组在缺血性卒中一级预防指南中指出[14]，不建议对低风险ACS患者进行常规影像检查，对高危人群进行影像学检查可能是获益的。未来需要建立一套高质量的危险分层策略并改善检测方法，针对性对ACS高危人群进行适宜检查，或开展直接比较手术干预与内科强化治疗CAS的临床试验，为评估ACS患者提供更强的证据。
颈动脉狭窄的常用影像学检查包括：颈动脉多普勒超声(DUS)、磁共振成像(MRI)、磁共振血管造影(MRA)、计算机断层摄影血管造影(CTA)、数字减影血管造影(DSA)及正电子发射断层显像/X线计算机体层成像(PET/CT)等。
DUS是一种准确、无创、经济的检查手段，可以检测颈动脉狭窄的程度及斑块形态。AbuRahma等[15]对DUS和DSA检查进行比较，以DSA作为狭窄诊断的金标准，DUS诊断颈动脉狭窄的敏感性为93%，特异性为68%。对ACS人群进行斑块回声检查也是高危人群筛选的有效手段。Gupta等[16]进行了一项系统性评价，对斑块回声情况与同侧卒中发生风险进行相关性分析，结果显示，颈动脉狭窄程度≥50%的患者中，低回声斑块与同侧卒中发生显著相关。因此对于ACS患者，除了管腔狭窄之外，斑块回声也是预测卒中风险的因素之一。
DUS存在一定的局限性，当血管出现迂曲等解剖异常时，有夸大狭窄程度的可能。DUS对于检查者的技术要求较高，主观性较强，这意味着大规模进行筛查将会导致很高的假阳性率。
MRI、MRA具有无创、无辐射的优点，对斑块性质的检测具有独特的优势，已成为颈动脉斑块成像的金标准检查[17]。den Hartog等[18]认为，高分辨MRI识别斑块钙化、纤维帽、斑块内出血、富脂质坏死核心的敏感性与特异性可以达到中上水平[19]。但MRA对动脉狭窄有过度评价的倾向[20]。颈动脉狭窄导致的低灌注状态可通过磁共振灌注加权成像(PWI)来评估。Mundiyanapurath等[21]进行了一项回顾性分析，评估达峰时间(TTP)及残留曲线的达峰时间(Tmax)在症状性颈内动脉狭窄(sICA)预后评估中的作用，结果显示，Tmax ≥ 8 s、TTP ≥ 6 s是sICA临床预后的独立危险因素。PWI能否预测ACS的卒中发生情况，目前仍不明确。
头颈部CTA能够显示从主动脉弓到Willis环之间的血管情况，计算血管狭窄程度。一项荟萃分析显示[22]：对于重度狭窄及闭塞患者(70%～99%)，CTA敏感性、特异性均高于MRA。但与DUS和MRA相比，CTA对于斑块形态的显示欠佳。
颈动脉斑块CT影像技术包括多层螺旋CT(MDCT)、双源CT血管成像技术(dual－source CT，DSCT)。高分辨MDCT可显示小至1 mm的溃疡型斑块[17]。DSCT在钙化斑块形态及体积的评估上优于MDCT。目前尚没有研究对MDCT和DSCT在斑块成像的特异性和敏感性方面进行比较[23]。
DSA是颅外颈动脉疾病检查的金标准，具有动态显像、成像准确等特点，可以提供从主动脉弓到颅内血管的显像，是鉴别颈动脉完全或不完全闭塞的可靠方法，还能充分显示狭窄串连病变[24]。DSA还能清楚显示狭窄后远端血流状态及侧支循环建立情况，相比CTA、MRA具有更为显著的优势。但DSA无法观察到血管壁斑块形状和稳定程度，且存在术中及术后并发症，因此不作为ACS的常规检查方法。
ACS治疗包括优化药物治疗(best medical treatment，BMT)及颈动脉血运重建手术(包括颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)、颈动脉支架置入术(carotid artery stenting，CAS)。
BMT包括抗血小板、调脂、控制血压、血糖、戒烟及生活方式管理等。大型临床研究证实，无症状重度颈动脉狭窄(70%)5年卒中发生率高达11%[27,28]，给予优化药物治疗后，卒中风险降低到每年低于1%。有文献报道ACS给予最佳药物治疗后年卒中发生率仅为0.34%[29]。
阿司匹林是卒中一级二级预防的主要药物。一项荟萃分析[30]显示，卒中一级预防中使用阿司匹林并不能获益。由于药物所带来的胃肠道不良反应，阿司匹林能否有效预防无症状重度颈动脉狭窄卒中发生仍缺乏特异性证据。
控制血压可以有效降低心血管事件发生，虽没有直接证据证明其能否预防颈动脉狭窄所致的栓塞性卒中，但从药物作用及既往的多项研究可以证明其有效性。
大量的试验证据证实他汀类药物在颈动脉狭窄患者卒中预防中的作用。SPARCL试验，证实了他汀药物能使卒中风险降低16%[31]。按照他汀类药物对心血管疾病的作用，如果由于颈动脉不稳定斑块引起脑缺血事件，他汀类药物可以有效预防复发，但如果是无症状稳定性斑块，他汀药物的作用仍不可而知。
综上，BMT可以有效的预防卒中，但由对于ACS所致的同侧缺血性卒中的预防作用仍不确定。多项研究支持无症状颈动脉狭窄患者首选优化药物治[32,33,34,35]，如SMART、OXVASC、ACSRS研究等，但前述研究存在纳入微小病变、小样本、利用超声计算狭窄率、随访时间短等局限性，可能高估了药物治疗在无症状重度颈动脉狭窄中的卒中预防作用。但如果患者的预期寿命较短或有多个高危因素，内科治疗仍然优于颈动脉干预治疗。
第一例成功的CEA完成于1953年，在20世纪80年代，CEA曾是实施次数最多的血管外科手术。90年代末，公布了CEA和BMT的大型临床随机对照试验的结果，并得到了较为一致的结论[36,37]。
多项试验研究证实了CEA能有效预防无症状重度颈动脉狭窄的卒中发生率。1983年，VAACSS研究对CEA在ACS缺血性卒中发生的预防进行了研究，结果显示：CEA能明显降低TIA、卒中等脑血管事件的发生率[38]。ACAS试验结论与VAACSS相似[39,40]，即在无症状颈动脉狭窄≥60%患者中，CEA较单独药物治疗能显著降低缺血性卒中的5年发生率。ACST试验(asymptomatic carotid surgery trial)[27]进一步证实了上述结论。
ACS的另一种治疗方式是CAS。一直以来，关于颈动脉粥样硬化狭窄治疗选择CEA还是CAS都是一个极具挑战性和争议性的话题。CREST[41]是迄今为止最大规模比较CEA和CAS的随机对照研究，是推动CAS治疗里程碑式的进展。2010年首次试验结果显示症状性和无症状性颈动脉狭窄在围手术期的主要终点事件发生上无显著差异。2016年再次公布10年随访研究结果，显示CAS与CEA的长期卒中复发率无显著差异[1]。另一项无症状性颈动脉疾病试验(ACT－1)于同期公布结果证实[42]，CAS与CEA围手术期严重卒中和死亡发生率及5年随访期间卒中发生率无明显差异。两项重要实验的研究结果进一步提升了CAS在ACS治疗中的地位。
近几年，多项研究显示给予BMT的ACS患者，其同侧卒中发生率仅为0.5%～1%[43]，较前20年明显降低，这一发生率与ACT－1、CREST实验的结果相同。对于ACS，BMT、CEA、CAS在卒中预防中的疗效孰优孰劣，目前仍不明确[2]，还需要等待CREST－2，ECST－2的研究结果。AHA、ASA卒中一级预防指南指出，ACS应当完全有别于有症状性颈动脉狭窄患者，选择此类患者进行颈动脉血运重建手术前应对其合并症情况及预期寿命，以及其他个体因素进行评估。此外，还应对操作过程中的风险与获益进行深入讨论，并结合患者的个人意愿。
另外，对颈动脉病变进行危险分层，针对诸如经颅微栓子监测、斑块狭窄程度、斑块回声及斑块进展方面的研究将有助于对ACS高危人群进行更为有效的的防治。
ACS患者是潜在的卒中高危人群，在>60岁以上人群中尤为常见。对ACS患者进行合理检查及干预，对缺血性卒中的防治具有重要意义。
