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慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高、疾病负担重，对人民群众的健康构成严重威胁。我国慢阻肺发病率和死亡率居高不下，该病总死亡人群占全球的31.1%[1]；其原因与危险因素众多和防控措施不到位密切相关[2]，同时也说明我国慢阻肺的诊断和治疗中存在的多种问题。现就我国慢阻肺诊治现状与存在的问题探讨如下。
我国社会各界对慢阻肺的认知普遍不足，目前慢阻肺尚未纳入医保十大疾病，广大群众对慢阻肺的知晓率很低，媒体对慢阻肺进行的科学宣传较少，慢阻肺的科学知识普及做得不够。同时，我国的戒烟、控烟举措还处于起步阶段，远远落后于发达国家。另外，环境污染与慢阻肺危险因素的相关性没有得到公众的充分认识。
不少临床医师不太了解或不太清楚慢阻肺指南的主要内容。对基层医师的调查显示：虽然约67.7%的医师基本掌握慢阻肺的定义及危险因素、非药物治疗，43.0%的医师掌握了慢阻肺的临床表现，但掌握慢阻肺药物治疗者不足20%[3]。
患者对慢阻肺的危险因素、肺功能测定的重要性、吸入药物治疗和家庭氧疗的认识都十分欠缺。研究显示，我国农村地区约96.4%的慢阻肺患者在确诊前从未听说过慢阻肺，约32.1%患者不知道吸烟是慢阻肺的危险因素[4]。慢阻肺患者特别是农村地区患者，对自身病情的重视和管理都相对较差。同时，患者的用药依从性也相当差[5]。
慢阻肺全球倡议(GOLD)2017报告指出："对任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，和(或)有危险因素接触史的患者都应该考虑到慢阻肺的临床诊断。肺功能检查是诊断慢阻肺的必备条件。吸入支气管舒张剂后第一秒用力呼气容积(FEV1)与用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC)<0.7，可确定存在持续气流受限。如果有相应的症状和明显的危险因素接触，则可诊断慢阻肺"[6]。
1997年中华医学会就起草了慢阻肺诊治规范(草案)[7]；2002年中华医学会在参照GOLD报告基础上，根据我国国情制定了《中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[8]，且定期更新；同时竭力推广GOLD发布的慢阻肺全球策略[9]。虽然有临床指南和全球策略可循，诊断技术也在不断改进，但目前我国慢阻肺的管理仍不容乐观，医务人员对该病的认知水平和诊断水平还有限，对其危险因素和疾病早期表现认识不足，对该病的诊断和正确治疗滞后。我国北方农村调查结果显示，1 624名调查对象中有148例慢阻肺患者，竟无1例既往被诊断为慢阻肺；这除了与医疗人员对慢阻肺的认识不足有关外，另一个重要原因是大部分患者尤其是农村患者对疾病的耐受程度较高，通常只有当症状十分严重甚至已发生慢阻肺急性加重或合并呼吸衰竭、肺心病时才去就医[10]。
肺功能检查是慢阻肺诊断的金标准，是临床上对胸肺疾病诊断、严重程度、治疗效果和预后评估的重要检查手段，是诊断慢阻肺的必检项目。GOLD 2017报告特别提出"肺功能检查是检测气流受限最为客观、重复性良好的指标，而且无创伤，随时可以进行测试" 。但是目前我国肺功能检查还没有得到普遍开展和重视，某些医疗机构的肺功能测定尚不能称为"高质量" ，主要表现在以下几个方面：(1)肺功能检查尚未在大、中型医疗机构中普遍应用：我国目前仅有不到1/3的慢阻肺是借助肺功能测定而诊断的，部分省市医院(大、中型医疗机构)中诊断慢阻肺时检测肺功能(FEV1/FVC占预计值的百分比)者只占34%，慢阻肺的漏诊、误诊情况严重，这与肺功能检查不普及密切相关。(2)大部分基层医院尚无肺功能仪器：基层医院未将肺功能仪作为常规的医疗设备配置，根本无法展开肺功能检查。农村患者中只有2.4%曾检测过肺功能。仅15.9%的患者初诊时属于中度慢阻肺[11]，大部分在初诊时已属于重度甚至极重度。(3)大型综合医院肺功能检查尚缺乏完善的质量控制：不少医院对于肺功能检测中的质量控制认识不足，甚至对最基本的质量控制指标也不了解。不同医院间不但使用的仪器不同，采用的正常值标准也不同。我国大型综合医院肺量计检查报告质量调查表明，同时符合美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)的肺活量检查4项质量控制标准者仅占7.2%[12]。
2007年Am J Respir Crit Care Med刊登了钟南山院士等对我国慢阻肺流行病学的大规模调查结果[13]，并同期发表了一篇题为"Breaking Down the 'Great Wall’ of COPD Care in China"的述评[14] 。该述评形象地指出"在中国慢阻肺诊疗过程中肺功能检查严重应用不足，是慢阻肺患者获得优异治疗的一个巨大障碍，如同'万里长城’一样。这种'万里长城’必须被打倒" 。显而易见，当务之急是引起医务人员对肺功能检查的关注，在各级医疗机构中普及肺功能检查，促使我国肺功能检查技术的规范化，才能使我国慢阻肺的诊断改变落后面貌，慢阻肺诊疗水平更上一层楼。
GOLD 2017报告认为，药物治疗的目的是减轻症状、减少急性加重的发生频率和严重程度，改善健康状况和提高运动耐力[6]。迄今为止，尚无临床研究证据表明现有药物能够缓解慢阻肺肺功能长期下降的趋势。根据症状严重程度、气流受限以及急性加重的差异，对患者的治疗应个体化。
(1)支气管舒张剂：慢阻肺稳定期重要的治疗药物，支气管舒张剂可以增加FEV1或者改善其他肺功能参数，其改善呼气气流的原理是通过改变气道平滑肌的张力引起气道扩张，而非改变肺的弹性阻力。因此，支气管舒张剂不论是在静息还是活动状态下都能减少过度充气，提高运动耐量。GOLD 2017报告中的支气管舒张剂见表1。(2)抗炎药物：主要是吸入性糖皮质激素(ICS)，通常与长效β2受体激动剂(LABA)联合应用。其他还有磷酸二酯酶4抑制剂：罗氟司特(Roflumilast)。ICS是目前最有效的抗炎药物。在细胞中，糖皮质激素通过直接基因组作用、间接基因组作用及非基因组激活作用3种方式发挥抗炎作用[15]。一项纳入3 715例患者的荟萃分析指出，ICS能够延缓慢阻肺患者气流受限的进展[16]，抗炎的同时改善肺功能[17]。(3)化痰剂和抗氧化剂：前者保括黏液促动剂、黏液调节剂，后者包括N－乙酰半胱氨酸、羧甲司坦。
GOLD 2017报告中的支气管舒张剂
GOLD 2017报告中的支气管舒张剂
| 种类 | 常用药物 |
|---|---|
| β2受体激动剂 | (1)SABA：特布他林、非诺特罗、左旋沙丁胺醇、沙丁胺醇；(2)LABA：福莫特罗、阿福莫特罗、茚达特罗、沙美特罗和奥达特罗等 |
| 抗胆碱能药物 | (1)SAMA：异丙托溴铵、氧托品；(2)LAMA：阿地溴铵、格隆溴铵、噻托溴铵、芜地溴铵 |
| LABA和ICS联合制剂 | 福莫特罗/布地奈德、福莫特罗/倍氯米松、沙美特罗/氟替卡松、福莫特罗/莫米松、维兰特罗/氟替卡松 |
| SABA和抗胆碱能药物联合制剂 | 非诺特罗/异丙托溴铵、复方异丙托溴铵气雾剂 |
| LABA和LAMA联合制剂(同一吸入装置) | 福莫特罗/阿地溴胺、福莫特罗/格隆溴铵、茚达特罗/格隆溴铵、维兰特罗/芜地溴铵、奥达特罗/噻托溴胺 |
| 甲基黄嘌呤 | 氨茶碱、茶碱 |
注：GOLD：慢性阻塞性肺疾病全球倡议；SABA：短效β2受体激动剂；LABA：长效β2受体激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入性糖皮质激素
中国药品手册(MIMS)中例举的常用药物可以说明慢阻肺的治疗状况和国内的新进展，从中也可以看出国内外慢阻肺治疗药物方面的差距(表2)。
中国药品手册(MIMS)及其呼吸系统疾病用药指南中常用的慢阻肺稳定期治疗药物
中国药品手册(MIMS)及其呼吸系统疾病用药指南中常用的慢阻肺稳定期治疗药物
| 种类 | 常用药物 | |
|---|---|---|
| 支气管舒张剂 | ||
| β2受体激动剂 | (1)SABA：特布他林、丙卡特罗、海索那林、沙丁胺醇；(2)LABA：福莫特罗、沙美特罗和茚达特罗 | |
| 抗胆碱能药物 | (1)SAMA：异丙托溴铵；(2)LAMA：噻托溴铵 | |
| SABA和抗胆碱能药物联合制剂 | 异丙托溴铵/沙丁胺醇 | |
| LABA和ICS联合制剂 | 福莫特罗/布地奈德、沙美特罗/氟替卡松 | |
| 甲基黄嘌呤 | 氨茶碱、茶碱 | |
| 抗炎药物 | ICS联合制剂 | |
| 化痰药物 | 氨溴索、厄多司坦、N－乙酰半胱氨酸、羧甲司坦和愈创木酚甘油醚 | |
注：SABA：短效β2受体激动剂；LABA：长效β2受体激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入性糖皮质激素
比较GOLD 2017报告和MIMS及其呼吸系统疾病用药指南中常用的慢阻肺稳定期治疗药物，可以清楚地发现MIMS中慢阻肺治疗的药物相对较少，药物种类不多。尤其缺乏当代慢阻肺稳定期治疗的一流药物，例如：LABA和长效抗胆碱能药物(LAMA)联合制剂(同一吸入装置)。现行的《国家基本药物目录》中，平喘药物主要为口服药以及吸入的短效β2受体激动剂(SABA)、短效抗胆碱能药物(SAMA)。慢阻肺稳定期治疗效果较好的新型LABA、LAMA和LABA及ICS联合制剂并未纳入《国家基本药物目录》，尤其是面向农村慢阻肺患者提供基本卫生服务的卫生院，所配备的平喘药主要是口服以及静脉注射剂型。
尽管MIMS及其呼吸系统疾病用药指南阐述了常用的慢阻肺稳定期治疗药物，但是我国大型综合医院仍缺乏某些重要的慢阻肺治疗药物，如LABA和LAMA联合制剂等。
我国不少农村地区医疗机构中目前没有GOLD 2017报告推荐的药物，在农村地区的患者几乎没有接受过以吸入药物为主的长期维持治疗。
某些中草药具有祛痰、支气管舒张和免疫调节等作用，对于改善慢阻肺肺功能及呼吸衰竭可能有效，但有关研究设计并不完善，结论也有待进一步验证[18,19]。因此，GOLD颁布的全球策略中不推荐应用中草药[20]。
我国慢阻肺的新药研发和创新不足、生产技术滞后，研发水平远远落后于发达国家(甚至落后于某些发展中国家)，应该积极加强扶植[5]。
慢阻肺指南中推荐对于慢阻肺稳定期患者，应根据疾病的严重程度选择治疗方案。如未出现明显的药物不良反应或病情恶化，仍应维持长期的规律治疗，根据治疗反应及时调整方案。我国部分大型医院慢阻肺门诊患者接受药物治疗比例较高，但规范化比例较低[5]。在大、中型综合医院慢阻肺治疗中，临床医师一般普遍重视慢阻肺急性加重的治疗，缺乏对慢阻肺稳定期规范化治疗的认识；重视减轻症状的短期疗效，缺乏长期治疗与控制未来风险的目标；随意给稳定期患者应用口服糖皮质激素和抗生素，随意停止稳定期规范药物治疗、确定慢阻肺的疗程。慢阻肺治疗所用药物排序中，袪痰剂竟然排在首位[21]。对于重症患者，氧疗及无创通气的使用不足；对戒烟等危险因素未给予重视或重视不够。
目前GOLD不推荐常规使用祛痰剂、更不推荐常规应用抗生素治疗慢阻肺。对国内11家大型医院治疗现状的调查表明，59.1%的患者认为慢阻肺的治疗目标是减轻症状；近3个月应用异丙托溴铵、噻托溴铵和茶碱缓释片治疗者分别占39.8%、27.1%和53.7%；80%以上的患者不知道抗胆碱能药物、β2受体激动剂、ICS、ICS/LABA、茶碱有无不良反应；42.2%的患者经常使用抗生素[22]。对22家大中型医院就诊的慢阻肺患者治疗现状的分析显示，A、B、C、D四类患者按照GOLD综合评估，符合首选稳定期治疗药物仅分别占13.5%、5.2%、8.3%、9.1%，符合率相当低。使用β2受体激动剂占23.85%，使用抗胆碱能受体仅占8.9%，使用率相当低；调查发现C、D类患者首选ICS/LABA分别仅占3.6%、8.5%，相反使用推荐次选药物氨茶碱治疗比例高达63.6%，其次是祛痰剂占30.7%，常规使用抗生素治疗者为19.9%[4]。
诊断不足导致基层医院慢阻肺诊治不规范的情况普遍存在，多数患者没有接受过以吸入药物为主的长期维持治疗；此外，还有部分地区缺乏目前GOLD 2017推荐的药物，其常用药物多为氨茶碱、氨溴索及各种抗菌药。
由于未得到规范诊治，导致我国慢阻肺患者的疾病严重程度更重，急性加重频发。大型流调(EPIC－ASIA)数据显示，26%的中国慢阻肺患者在过去1年中急性加重达3次[4]。
鉴于慢阻肺诊治现状以及上述诸多问题，我国可能难以在短期内取得诊治和防控的突破性进展。进一步提高我国慢阻肺的诊治和防控水平需要突破八大关键问题[5]：(1)临床医师要进一步提高和更新对该病的认知及诊疗水平，努力推广我国的诊治指南，普及GOLD发布的全球策略；(2)在各级医院普及肺功能检查，尤其需要在基层医院购置肺功能仪和规范应用肺功能检查；(3)重视稳定期治疗，推广社区综合防治，新型稳定期治疗药物应进入基层社区医院，使患者能够得到长期、稳定和规范化的治疗；(4)中国需要自主研发和生产慢阻肺的新型治疗药物，医药生产企业应将生产和研发水平与国际接轨，努力缩小与国际一流水平的差距；(5)全社会要认识慢阻肺的危害性，加强控烟，改善环境；(6)提高管理部门、社会各界和民众对慢阻肺的认知水平；(7)医疗保障水平需不断提高，尤其要提高农村的医疗保障水平，以满足人民健康的需要；(8)努力加强科研工作，加强慢阻肺的科普宣传。
总之，我国要实现慢阻肺诊断、治疗和防控突破性进展，无论是卫生保障体系的决策者、医务人员，还是慢阻肺患者、患者家属，乃至健康人，都要提高慢阻肺的知晓度和防治参与度，学习国际上慢阻肺防治的先进经验，共同面对疾病的挑战，实现慢阻肺诊断、治疗和防控突破性进展。
GOLD 2017中文版报告核心专家组其他成员：钟南山、王辰、陈荣昌、姚婉贞、康健、文富强、冉丕鑫
