肾功能是影响妊娠结局的关键因素。随着CKD的进展，肾功能损害加重的风险(CKD进展或开始透析)、新发高血压、蛋白尿新发或倍增，剖宫产、早产、小胎龄儿(small for gestational age infant，SGA)和新生儿入住重症监护病房(NICU)率均逐步升高^[7]。即使是CKD 1期也是早产、SGA和NICU治疗等不良妊娠结局的独立危险因素^[7]。

CKD患者高血压发生率较普通人群明显升高，CKD患者妊娠后高血压发生率进一步增加，CKD 1期患者新发高血压率约7.9%，而CKD 4～5期新发高血压率高达50%^[7,8]。CKD合并高血压患者并发PE、肾功能恶化、死胎、FGR及早产率较CKD同期血压正常者明显增高^[8]。若血压不易控制或需要多种降压药物才可控制时，PE的发生率进一步增加。

大量蛋白尿是CKD进展的独立危险因素，但与高血压和CKD分期相比，蛋白尿对妊娠结局的影响最小。CKD患者妊娠可加重蛋白尿，CKD 1期约20%的患者出现蛋白尿倍增，而CKD 3期以上蛋白尿倍增者高达70%～80%^[9]。大量蛋白尿导致母体低蛋白血症，可引起FGR；同时血浆白蛋白下降可减少子宫胎盘血流，胎盘灌注不良，胎儿氧和营养物质供应不足，造成胎儿处于长期慢性缺氧状态，从而引发FGR、新生儿窒息、甚至胎死宫内等情况。此外，肾病综合征会进一步加重孕妇高凝状态^[9]。

因此，CKD早期(CKD 1～2期)孕妇，仅有轻微肾脏损害，妊娠前肾功能正常，血压正常，无或微量蛋白尿时，肾脏损害进展风险低，妊娠结局较好，但是妊娠并发症仍高于普通人群。CKD中晚期(CKD 3～5期)患者妊娠出现肾功能下降和不良妊娠结局的风险明显升高。

鉴于以上对CKD患者妊娠风险评估，推荐CKD早期血压控制正常、尿蛋白定量<1 g/24 h的患者可考虑妊娠，但仍需认识到妊娠的风险。

以下CKD患者不推荐妊娠：

(1)CKD 3～5期患者。

(2)高血压难以控制的患者，建议暂缓妊娠，直至血压控制正常后。

(3)伴有蛋白尿的患者，建议暂缓妊娠，直至治疗控制尿蛋白定量<1 g/24 h至少6个月^[1,10,11]。

(4)活动性LN增加肾病复发、早产和PE的风险^[12]，不推荐妊娠，建议暂缓妊娠，直至疾病治疗达完全缓解状态或病情稳定接近完全缓解状态至少6个月。

(5)伴中重度肾功能损害的糖尿病肾病患者妊娠后出现不可逆肾功能下降及进展到肾病范围蛋白尿风险高，不推荐妊娠。

(6)LN和糖尿病肾病等系统性疾病的肾外疾病不适合妊娠的评估见相关指南^[13,14]。

以上情况CKD患者如仍有强烈妊娠意愿，需要肾脏病医师和高危妊娠产科医师的密切随访及NICU支持治疗^[1,10,11]。

鉴于透析患者的生育能力下降，强化透析需每周透析时间增加到>36 h，才能提高胎儿的活产率，且即使强化透析，患者妊娠风险仍然很高^[15]。出现病理妊娠后，药物或手术终止妊娠时孕妇大出血等风险明显增加。同时由于国内透析条件的限制，不推荐血液透析和腹膜透析患者妊娠。

肾移植受者在医师的指导下，依据病情及治疗情况，择期妊娠。大部分肾移植孕妇较非妊娠患者远期移植肾功能无显著差异，但不良妊娠结局的风险较健康人群高。胎儿丢失率、PE及感染发生率高，尤其是妊娠前SCr>150 μmol/L，伴高血压和糖尿病的患者^[16]。妊娠期移植排斥反应总体发生率仅为4.2%^[17]。肾移植受者如有生育意愿，移植后需要一段稳定的时间，调整药物至妊娠相对安全的抗移植排斥方案，且不影响移植肾功能，降低妊娠期急性排斥的风险。欧洲最佳实践指南推荐延迟到移植后24个月妊娠^[18]。美国移植学会推荐移植后至少1年妊娠，并满足以下标准：1年内无移植排斥反应；肾功能良好且稳定(SCr<133 μmol/L)；无或微量蛋白尿；无致胎儿毒性的急性感染；稳定且无致畸作用的抗移植排斥药物^[19]。

所有CKD女性患者在疾病缓解前均要严格避孕。避孕措施只推荐含孕激素的制剂，包括只含孕酮的片剂、肌内注射剂和宫内节育装置。而含雌激素的制剂有增加血栓发生和加重高血压的风险，因此伴高血压、血管疾病、大量蛋白尿或吸烟的女性都应避免使用，尤其是患有血管疾病者禁用^[21]。工具避孕不可靠，不推荐作为唯一的避孕方法。

原发疾病和治疗药物都影响患者的生育能力。肾功能损害加重，体内激素水平异常，不孕率增加；药物不良反应、疲劳、抑郁症和使用免疫抑制剂都可导致性功能障碍，生育能力下降^[22]。

环磷酰胺可直接造成卵巢损伤，口服给药较静脉给药对闭经的影响更持久^[23]，因此建议静脉给药，并谨慎选择使用剂量和疗程。育龄期女性尽量避免使用环磷酰胺，可选择其他合适的药物如吗替麦考酚酯、钙调蛋白抑制剂、硫唑嘌呤和利妥昔单抗治疗LN、肾病综合征和血管炎等免疫性肾小球疾病。辅助生殖技术有增加CKD女性妊娠的可能性，但目前尚无研究来指导临床实践。

任何活动性肾脏疾病都有可能导致不良妊娠结局，推荐至少在尝试受孕前3～6个月采用妊娠期安全的免疫抑制剂以获得疾病缓解^[24]。对无需使用免疫抑制剂的患者，肾素血管紧张素系统(RAS)抑制剂是主要的减少蛋白尿的药物，推荐RAS抑制剂使用直至尝试受孕^[25]。

推荐的妊娠期安全使用的免疫抑制剂包括糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤和钙调蛋白抑制剂，利妥昔单抗仅作为妊娠早期治疗的最后手段，但都仅在可能的利益大于对胎儿潜在的危险时使用。环磷酰胺、吗替麦考酚酯、来氟米特和甲氨蝶呤有致畸作用，妊娠期禁忌使用，应至少在受孕前3～6个月停用(表2)。

妊娠期目标血压130～140/80～90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，避免过度降压导致胎盘灌注不足而影响胎儿生长发育。妊娠期安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平。

中晚期CKD孕妇可能面临包括贫血、酸中毒、高磷血症和骨病等并发症。妊娠期红细胞生成素(EPO)相对缺乏，同时存在妊娠相关的炎症因子导致EPO抵抗，CKD孕妇可发生严重贫血^[8]，影响胎盘和胎儿的生长。建议维持CKD孕妇血红蛋白100 g/L^[8]，使用EPO及口服铁剂纠正贫血是安全的，通常剂量需要增加，但静脉铁剂是妊娠期B类用药。妊娠期女性血pH值偏碱性，除非出现严重酸中毒，CKD孕妇一般不需要补充碳酸氢盐。关于治疗钙磷平衡及继发甲状腺功能亢进症常用药物的妊娠安全性研究有限，均定为C类。妊娠期可以用碳酸钙，但目前尚无司维拉姆、碳酸镧或拟钙剂等妊娠期使用的相关研究。伴大量蛋白尿和血清白蛋白<20 g/L的患者应该在整个妊娠期间预防血栓，非严重肾病综合征伴其他血栓高危风险因素如肥胖、不动、膜性肾病或血管炎也要考虑抗凝，可选择皮下注射低分子肝素抗凝。预期分娩时通常停止预防血栓，但产后血栓风险尤其高，应尽可能继续抗凝至少持续至产后6周，具体参见美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians)指南^[37]。妊娠期降糖药物的使用参见美国糖尿病学会(American Diabetes Association, ADA)指南^[13]。

所有阶段的CKD及肾移植孕妇妊娠早期能量摄入为35 kcal·kg^－1·d^－1(1 kcal＝4.184 kJ)，孕中晚期在原基础上增加300 kcal/d。CKD 1～3期、4～5期和透析孕妇蛋白质摄入分别为0.8、0.6和1.2～1.3 g·kg^－1·d^－1，并在此基础上每天都再增加10 g蛋白质^[38]，可以根据理想体重每天补充酮酸0.63 g/8～10 kg，这有利于减少SGA的出生^[39]。

CKD患者妊娠32周前孕妇或胎儿情况出现严重恶化，或妊娠32周后孕妇或胎儿情况出现不太严重的恶化均应终止妊娠。此外，出现典型的PE或HELLP综合征，孕妇情况逐渐恶化，包括严重且不能控制的高血压，肾病综合征伴迅速增加的蛋白尿和(或)SCr迅速增加；胎儿情况逐渐恶化，包括任何孕周的胎心率异常，≥32周超声多普勒检查脐动脉舒张期血流缺失，孕晚期超过两周胎儿没有生长。上述情况均应常规应用足疗程的地塞米松促胎肺成熟。分娩发动前或分娩过程中胎儿出现异常情况，或引产过程中出现不利情况或引产失败均应以剖宫产结束分娩。新生儿出生体重<1 500 g，孕周<34周，出生5 min Apgar评分<7，需要插管的新生儿均应转入NICU^[40]。

如病情稳定，无产科剖宫产指征，可考虑经阴道试产；但如果病情加重，估计不能短时间内阴道分娩时，可适当放宽剖宫产的指征。