循证临床实践的思想已逐渐渗透到临床实践中，指导临床实践过程。越来越多的医生和研究者开始关注循证医学研究^[1]。共同决策(SDM)充分体现循证医学的思想，是先进的循证临床实践理念，在国外已受到广泛关注和应用，在国内的发展尚需完善。

现阶段随着社会和医学的发展，临床实践面临新的挑战。首先，全球疾病特点发生变化。Lancet最近报道当前全球范围内疾病谱、死因谱，称由传染性、孕产妇、新生儿和营养等原因造成的死亡占全球死亡的19.3%，而由慢性非传染性疾病导致的死亡占72.3%，慢性病的防治工作将继续成为医疗健康行业的重中之重^[2]。而慢性病与患者的生活习惯、精神心理因素、经济生活条件等众多个人因素有关，慢性病防治工作无疑需要患者积极参与^[3,4]。对于某些疾病可有多种治疗方案，不同治疗方案常各有利弊或无明显优劣，关键是患者认为哪些方面对他更为重要^[5]。其次，患者特点发生变化。患者生活水平、知识水平普遍提高，对互联网知识的掌握能力增加，患者的意愿、价值观更为分明，更有需求和能力加入决策制定过程^[6,7,8]。由医生主导的医疗决策模式面临诸多问题，如医患信任问题、医疗纠纷问题等^[9]。这些问题提示医疗过程相关的各方客观存在着矛盾，政府、医保部门需要权衡医疗资源，尽可能做到最合理分配；医生通过经验和外部证据获得较充分的疾病信息，为患者提供直接的医疗服务，追求医疗安全和质量；患者希望花最少的钱获得最佳治疗；他们享有的信息不对称，利益诉求不一致。那么，如何综合决策体系，用最合适的决策来使患者利益最大化？

早在1988年，"以患者为中心"的医疗服务宗旨被明确提出，目的是将医护人员、职能部门、医疗保健系统等医疗对疾病的关注转移为对病人和家庭的关注^[7]。2006年，国际病人组织联盟(IAOP)为了达到现代医疗服务以患者为中心的目的，提出五个原则：尊重患者需求、意愿、价值、自主权；患者基于自身能力和意愿，拥有选择参与医疗决策的权利；在医疗决策和政策的制定中，患者可通过共同决策进行有意义的、积极地参与，以保证患者处于政策制定的中心位置；支持患者获得安全、优质、恰当的服务；不断发展和提供适宜的年龄、语言、教育、文化等信息，以便于患者个体能够对他们的医疗需求做出决策。上述五个原则涉及：尊重、选择、政策、支持和信息。

基于这一"以患者为中心"的现代医疗服务宗旨，在20世纪90年代，SDM首先在英国出现，而后这一理论体系得到进一步完善^[10]。SDM是一个患者和医疗服务提供者共同参与的过程，帮助患者在医疗决策发挥积极作用，最终达到以患者为中心的医疗目的^[11]。当从临床角度有多个可接受的处理策略时，SDM能够帮助患者根据自己的意愿和价值观在诸多策略中进行抉择。这是一个医疗决策模式，受到越来越多的相关人员关注，包括医疗服务提供者、患者、政策制定者等，他们期待将以患者为中心的思想整合到医疗服务的标准流程中。

SDM提倡患者参与医疗决策。正如2012年新英格兰杂志发表的SDM文章，开篇引用Valerie Billingham从病人视角讲述的一句话："如果没有我的参与，一切与我无关"。明确指出现代医学提倡以患者为中心，而SDM处于以患者为中心医疗模式的最顶尖位置^[7]。

20世纪90年代SDM首先在英国出现，这一理论体系及临床应用逐步成熟。2006年渥太华决策支持框架(ODSF)为更方便地执行SDM提供了一个操作流程^[12]。2012年SDM的发展已较为成熟，美国内科学委员会(AAFP)发起明智选择行动，提倡患者要参与医疗决策，引起学术界广泛关注^[13,14,15]。美国已有州省颁布涉及SDM的相关法律，促进SDM和患者决策工具(DAs)的发展及应用^[16]。SDM被列在美国国立卫生研究院官网的醒目位置。英国的医疗改革中国民医疗保健体系章程倡议患者在医疗活动中发挥更大作用^[17]。可见现阶段国外已非常重视SDM的研究及应用。检索相关文献可以发现，国外SDM的应用及有关研究已涉及几乎所有临床学科，包括内科、外科、妇产科、儿科等，重点集中于肿瘤治疗决策、急诊决策、慢性疾病治疗决策等领域。

在中国，SDM概念的引入可追溯到1998年，大连医科大学伦理学专家赵明杰教授首次向国内同行介绍SDM这一概念，强调患者参与临床决策在医疗行为中的重要作用和价值^[18]。但2013年之前，我国SDM研究较为少见，个别报道也仅停留在对患者参与决策意愿进行调查的简单层面。2013年12月，在我国中国科学院院士、复旦大学附属中山医院葛均波院士和北京大学第一医院霍勇教授支持下，中国心血管疾病领域开启了SDM系列研究的新篇章^[18]。大连医科大学第一医院团队已发表该项研究报告，提出采用医患共同决策(SDM)可提高患者临床决策药物(他汀)的依从性，其研究结果为我国SDM的临床研究及其应用提供了依据^[19]。2013年以来，我国骨科、精神医学、内分泌、肿瘤等学科开始重视临床共同决策SDM应用研究^{[20,21,22,23]}。

随着社会、医学日益发展，医生主导式的传统医疗决策模式已不能满足医疗需要。在现代信息社会下，患者获取信息的能力和需求更高，仅告知医嘱并不能满足很多患者及家属的就医心理。SDM强调信息共享，强调患者参与到医疗决策过程中，能够有效解决医患沟通问题，具有显著优势^[24]。

一项系统评价结果显示，在乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌等癌症筛选中应用SDM可有效提高患者的知识水平，减少决策冲突。SDM在妇产科学的研究结果显示，使用决策辅助工具的人群对乳腺射线筛查的接受程度远高于普通人群，充分接受决策辅助的人群对摄取激素进行替代治疗的使用率明显降低^[25]，报道指出以患者为中心进行SDM具有其他优势，如提高药物依从性，提高生命质量，降低焦虑得分等^[26]。2012年Gut杂志报道一项炎症性肠病的治疗性研究，指出随着新药物和新治疗方案的出现，炎症性肠病的治疗变得越来越复杂，而SDM的应用可以帮助炎症性肠病患者理解并权衡各种治疗方案，从而使患者对治疗计划充满自信，对所选择的治疗方案更加依从，最终获得更理想的生命质量^[27]。SDM医疗决策模式的合理应用可明显提高患者对医疗行为的依从性和满意度，促进医疗平等，降低医疗费用，有助于缓和医患关系，减少医疗纠纷^[17,28]。

共同决策强调患者参与，在现代临床实践中具有重要的地位。British Medical Journal杂志发表评论文章称SDM真正将患者作为医疗服务的中心，不应被视作额外的负担，而是优秀临床实践的核心内容^[29]。在共同决策的过程中，医护人员需要具备的能力包括：与病人发展为合作关系；建立或回顾病人的意愿；建立或回顾病人在决策中倾向于发挥什么作用；探知病人的想法、顾虑和期望，并对此做出回应；确定医疗决策的选项并评估研究证据；提供证据，帮助病人根据他自己的价值观和生活方式来思考、评估各个选项的影响和效果；与病人协商做出医疗决策并预防或解决冲突；商定一个决策执行计划并完成后续安排。患者需要具备的能力包括：明确医患关系的定义；寻找一个医护提供者并建立、发展、适应这个合作关系；客观系统地表达健康问题、感知、信念、期望；沟通、理解相关信息；获取信息；评估信息；协商决定、给予反馈、预防或解决冲突并就决策计划达成一致^[11]。这个过程有效地对证据进行解读和使用，医护、患者对证据在医疗决策中的应用达成一致，是对循证临床实践的充分体现。政策制定者则可对SDM过程中医患的行为、利益给予足够的支持和保障，使SDM能够真正有效地应用于临床实践。

SDM目前不仅用于医学，在教育学等学科也有所研究^[30]。它是一种机制和理念，适用于所有需要各方共同决策的领域。在医学中，SDM涉及的各方包括医生、患者，但又不局限于二者，与医疗决策相关的各方如政策制定者、医保提供方等均包含其中，为共同决策提供政策支持和医疗保障^[31]。考虑到这一点，我们认为在医学领域的应用时SDM中文翻译为：临床共同决策。

同时，SDM的实施可能使现有循证临床实践"三维一体"的模型更加完善，在临床决策时除了依据医生经验、科学证据、患者意愿，更全面地将医疗决策相关各方利益如政府、医保等均考虑在内。这种全方位综合的医疗决策模式将能够更好地为循证临床实践服务，使患者利益得到最合理化、最大化的体现。

SDM在国外发展已较为成熟，在中国已受到广泛关注。随着社会发展和人民群众整体知识、文化水平的提升，随着医疗成本－效果、医疗安全和医患关系越来越受到重视，加强临床共同决策的研究和应用势在必行。在中国推广SDM须加强对可能参与共同决策的主体进行全面研究，强调患者真实意愿的体现及患者利益的维护，加强成本－效果研究，同时重视研究符合中国语言、文化背景的患者决策辅助工具，提高SDM医疗模式的可操作性。