探讨不同因素对再生产妇产后早期盆底肌力损伤的影响，为再生产妇女盆底功能障碍性疾病(PFD)的早期防治提供临床依据。
采用统一的检测方法和诊断标准，分别对2015年6月至2017年4月北京医院在产后42～60 d自愿接受产后盆底功能筛查的1 523例初产妇和294例再生产妇女进行分析，研究再生产妇女产后早期盆底肌力受损的影响因素。
再生产妇产后早期盆底肌Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力异常(≤3级)发生率分别为63.60%(187/294)、24.83%(73/294)。多因素分析结果显示，2次生产间隔时间≤3年(OR＝2.16，95%CI 1.21～3.86)、孕前体质量指数(BMI)<18.5(OR＝3.04，95%CI 1.10～9.30)和BMI≥28 (OR＝3.04，95%CI 1.10～9.30)显著增加再生产妇产后早期盆底肌Ⅰ类肌纤维受损的风险；同<38周相比，当2次分娩孕周≥40周时，再生产妇产后早期盆底肌Ⅱ类肌纤维受损的风险升高(OR＝2.79，95%CI 1.156～6.76)；同剖宫产相比，经阴道分娩的再生产妇产后早期盆底肌Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维受损风险均显著增加(P<0.05)。
再生产妇女产后早期盆底肌力损伤率较高，盆底肌损伤与多种因素有关。再生产妇应加强孕前及围产期宣教，产后尽早开展盆底筛查和康复，以期减少PFD的远期发生。
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盆底功能障碍性疾病(PFD)是普遍存在的，影响女性身心健康的一个社会公共问题[1]。妊娠和分娩是PFD的主要危险因素之一。25%～50%的阴道分娩的产妇会在产后一年内出现不同程度的盆腔器官脱垂、尿失禁和粪失禁等症状[2,3,4]。这些症状如果没有得到及时的康复治疗，可能会演变成远期的PFD[5,6]。因此，产后康复是PFD防治的重要组成部分。随着中国二胎政策的放开，再生产是否会对盆底肌肉组织造成更大的损伤、再生产妇的盆底宣教和康复，都是亟需解决的临床问题。本研究通过分析再生产妇产后早期盆底肌力的相关影响因素，为再生产后的盆底康复提供理论依据。
选取2015年6月至2017年5月在北京医院盆底治疗中心自愿接受产后盆底筛查的健康女性为研究对象，其中经阴道分娩的初产妇1 599例，2次阴道分娩的再生产妇女321例。入选条件：(1)单胎妊娠；(2)产后42 ～ 60 d；(3)恶露干净；(4)无阴道炎及泌尿系感染；(5)无盆腔手术史，无脊柱手术史；此外再生产组入选条件需另增加3条：(1)生育次数为2次；(2)第1次阴道分娩的第1产程≤12 h，且第2产程≤1 h[3,4]；(3)第1次分娩孕周<41周[3,4]。排除条件：(1)双胎妊娠分娩史；(2)阴道助产分娩；(3)孕前盆腔器官脱垂和尿失禁家族史；(4)妊娠；(5)慢性咳嗽和便秘史；(6)盆腔手术史；(7)2次分娩方式不一致的再生产妇女；(8)分娩中使用麻醉镇痛者。
采用法国PHENIX U8神经肌肉刺激治疗仪进行盆底功能筛查。产妇排空膀胱后分别将电子压力探头和肌电探头放入其阴道内，然后嘱其用力收缩盆底肌肉(避免同时收缩腹部和大腿肌肉)，分别测定阴道最大动态压，阴道肌电位，盆底深层肌(包括Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维)的肌力、疲劳度。
(1)盆底肌力分级采用改良牛津肌力评估法[7]：Ⅰ类肌纤维肌力：阴道肌肉收缩曲线达到生物反馈模块的40%以上时，持续0、1、2、3、4 s的肌力分别为0、1、2、3、4级，持续5 s以上的肌力为5级；Ⅱ类肌纤维肌力：阴道肌肉收缩曲线达到生物反馈模块的60%或以上时收缩的次数，完成0、1、2、3、4、5次分别为0、1、2、3、4、5级[7]。其中任一项肌力≤ 3级即为肌力异常。(2)体质量指数(BMI)根据中国肥胖问题工作组制定的中国成年人BMI分类标准[8]，BMI < 18.5 kg/m 2为消瘦，18.5 kg/m2≤ BMI < 24 kg/m 2为正常，24 kg/m2≤ BMI < 28 kg/m 2为超重，BMI ≥ 28 kg/m2为肥胖[7]。
应用SAS 8.2统计学软件进行数据分析计量资料以
±s进行描述，计数资料以百分比(%)或率表示；影响盆底肌力异常的相关因素的分析采用Z检验和非条件logistic回归分析。以盆底肌力作为因变量，筛选变量的标准为α入＝0.05，α出＝0.10，采用向后的Wald检验进行变量筛选。单因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
从2015年6月至2017年5月北京医院生产的产妇总数为3 651例，其中阴道分娩(包括阴道助产)2 522例(69.08%)，剖宫产1 129例(31.92%)；初产妇3 055例(83.68%)，经产妇596例(16.32%)。本研究最终共纳入阴道分娩的初产妇1 523例，再生产产妇294例。两组比较：再生产组(27～46岁)年龄显著高于初产组(18～48岁)(P＝0.0000)；两组在分娩孕周、孕前BMI、孕期体质量增加、新生儿体质量上差异无统计学意义(表1)。两组产妇的产后早期盆底Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维异常肌力分布见表2。再生产妇产后早期盆底Ⅱ类肌纤维肌力异常率显著高于初产妇(P＝0.001)，两组产后Ⅰ类肌纤维肌力差异无统计学意义。再生产组盆底肌力0级的Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维病例数显著高于初产组(Ⅰ类P＝0.012，Ⅱ类P＝0.041)，差异有统计学意义；而两组1级到3级肌力病例数差异均无统计学意义，表2。
两组产妇的基本情况
两组产妇的基本情况
| 组别 | 例数 | 年龄(岁， ±s) | 分娩孕周( ±s) | 孕前BMI( ±s) | 孕期体质量增加(kg， ±s) | 新生儿体质量(g， ±s) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 初产组 | 1 523 | 31±4 | 39.2±1.5 | 21±4 | 16±5 | 3 403±1 481 |
| 再生产组 | 294 | 34±3 | 39.0±1.5 | 22±3 | 14±5 | 3 398±422 |
| P值 | 0.000 | 0.713 | 0.249 | 0.633 | 0.949 |
两组产妇产后早期异常盆底肌力分布情况[例(%)]
两组产妇产后早期异常盆底肌力分布情况[例(%)]
| 组别 | 例数 | 肌力异常 | 0级 | 1级 | 2级 | 3级 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ⅰ类肌纤维 | |||||||
| 初产组 | 1 523 | 928(60.93) | 102(6.70) | 197(12.93) | 263(17.27) | 366(24.03) | |
| 再生产组 | 294 | 187(63.6) | 32(10.88) | 44(14.97) | 43(14.63) | 78(26.53) | |
| P值 | 0.389 | 0.012 | 0.347 | 0.268 | 0.361 | ||
| Ⅱ类肌纤维 | |||||||
| 初产组 | 1 523 | 242(15.89) | 43(2.82) | 29(1.90) | 40(2.63) | 13(8.54) | |
| 再生产组 | 294 | 73(24.83) | 14(4.76) | 7(2.38) | 9(3.06) | 33(11.22) | |
| P值 | 0.001 | 0.041 | 0.591 | 0.674 | 0.140 | ||
本研究对盆底肌Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维分别进行了单因素和多因素分析。通过查阅文献并结合临床研究，将可能影响再生产妇盆底肌肌力的相关因素进行变量赋值，包括再生产年龄、2次生育时间间隔年、孕次、再生产分娩孕周、再生产妇孕前BMI、再生产妇孕期体质量增加、再生产分娩方式、1胎和2胎新生儿体质量9大类变量，具体的影响因素赋值情况如表3所示。P<0.05提示差异有统计学意义。(1)再生产妇女盆底肌力的单因素分析：单因素分析结果显示，再生产妇孕前BMI(P＝0.038)、再生产分娩方式(P＝0.005)和两次生产时间间隔年(P＝0.001)与再生产妇盆底Ⅰ类肌纤维肌力异常显著相关。再生产分娩方式(P＝ 0.033)和孕周(P＝ 0.029)与再生产妇女盆底肌Ⅱ类肌纤维肌力异常显著相关。(2)再生产妇女盆底肌力的多因素分析：多因素分析结果显示：同再生产时间间隔3～8年相比，≤3年的再生产妇产后早期盆底Ⅰ类肌纤维肌力受损风险显著增加(OR＝2.16，95%CI1.21～3.86)；同BMI18.5～24.0 kg/m2相比，孕前BMI<18.5 kg/m2和≥28.0 kg/m2的再生产妇女产后早期盆底Ⅰ类肌纤维损伤的风险显著增高(OR＝1.62，95%CI 1.26～4.69，OR＝3.04，95%CI 1.10～9.30)(表4)；与分娩孕周<38周相比，分娩孕周≥ 40周的再生产妇女产后早期盆底Ⅱ类肌纤维肌力损伤风险显著升高(OR＝2.79，95%CI 1.156～6.76)(表5)；阴道分娩的再生产妇女与剖宫产相比，产后早期盆底Ⅰ&Ⅱ肌纤维受损风险均显著增加(Ⅰ类OR＝0.46，95%CI 0.22～0.95，Ⅱ类OR＝0.49，95%CI 0.28 ～ 0.89)，见表4，表5。
2胎产妇盆腔肌肌力影响因素赋值表
2胎产妇盆腔肌肌力影响因素赋值表
| 变量名 | 因素 | 赋值说明 |
|---|---|---|
| X1 | 年龄(岁) | <35＝1，≥35＝2 |
| X2 | 孕次(次) | 2～<4＝1，≥4＝2 |
| X3 | 孕周(周) | 38～39＋6＝1，<38＝2，≥40＝3 |
| X4 | 孕前BMI(kg/m2) | <18.5＝1, 18.5～<24.0＝2，24.0～<28.0＝3，≥28.0＝4 |
| X5 | 孕期体质量增加(kg) | <12＝1，12～<20＝2，≥20＝3 |
| X6 | 再生产分娩方式 | 剖宫产＝0，自然分娩＝1 |
| X7 | 1胎出生体质量(g) | <3 500＝1，3 500～<4 000＝2，≥4 000＝3 |
| X8 | 2胎出生体质量(g) | <3 500＝1，3 500～<4 000＝2，≥4 000＝3 |
| X9 | 两次生产时间间隔(年) | ≤3＝1，3～8＝2，>8＝3 |
| Y1 | 盆底Ⅰ类肌纤维肌力 | 肌力分级≤3＝0，肌力分级≥4＝1 |
| Y2 | 盆底Ⅱ类肌纤维肌力 | 肌力分级≤3＝0，肌力分级≥4＝1 |
盆底Ⅰ类肌纤维肌力的多因素分析
盆底Ⅰ类肌纤维肌力的多因素分析
| 变量 | b值 | Sb值 | Wald χ2值 | P值 | OR值 | OR值(95%CI) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 孕前BMI(X4，kg/m2) | 6.519 | 0.089 | |||||
| 18.5～<24.0(参照) | 1.000 | 1.000 | 1.000 | ||||
| <18.5 | 0.484 | 0.541 | 0.799 | 0.031 | 1.622 | (1.262, 4.685) | |
| 24.0～<28.0 | 0.307 | 0.761 | 0.162 | 0.687 | 1.359 | (0.306, 6.045) | |
| ≥28.0 | 1.112 | 0.571 | 3.800 | 0.040 | 3.041 | (1.104, 9.303) | |
| 分娩方式(X6，参照＝剖宫产) | －0.704 | 0.298 | 5.583 | 0.018 | 0.494 | (0.276, 0.887) | |
| 2胎出生间隔年(X9，年) | 11.267 | 0.004 | |||||
| ≤3(参照) | 1.000 | 1.000 | 1.000 | ||||
| 3～8 | 0.770 | 0.296 | 6.777 | 0.009 | 2.160 | (1.210, 3.856) | |
| >8 | －0.318 | 0.463 | 0.471 | 0.492 | 0.728 | (0.294, 1.803) | |
| 常量 | －1.045 | 0.625 | 2.791 | 0.095 | 0.352 | ||
盆底Ⅱ类肌肌力的多因素分析
盆底Ⅱ类肌肌力的多因素分析
| 变量 | b值 | Sb值 | Wald χ2值 | P值 | OR值 | OR值(95%CI) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 分娩方式(X6，参照＝剖宫产) | －0.774 | 0.370 | 4.372 | 0.037 | 0.461 | (0.223, 0.953) | |
| 孕周(X3，周) | 5.191 | 0.075 | |||||
| <38(参照) | 1.00 | 1.00 | 1.00 | ||||
| 38～<40 | 0.497 | 0.362 | 1.884 | 0.170 | 1.643 | (0.808, 3.341) | |
| ≥40 | 1.026 | 0.451 | 5.176 | 0.023 | 2.791 | (1.153, 6.756) | |
| 常量 | 1.178 | 0.361 | 10.627 | 0.001 | 3.249 | ||
研究显示，多次妊娠和分娩会加重盆底肌的损伤，但其相关性并不十分明确[1,2,9,10,11]。目前对再生产妇盆底筛查和康复缺乏相应的指南。本研究结合我国国策，只选取了2次分娩的再生产作为研究对象，以盆底肌的力量和耐力测定作为盆底功能评估的客观参考指标，分析再生产对产后早期盆底肌力的影响。为了减少初次分娩对再生产研究结果的干扰，参考本课题组前期对初产妇盆底肌的研究成果[3,4]，本研究对纳入的再生产妇进行了条件限制，剔除了初次分娩后盆底肌可能受损的再生产妇，以期减少本研究选择对象造成的偏倚。此外，虽然产程是初产妇产后早期盆底肌力损伤的重要影响因素[1,3,4]，但是由于再生产妇阴道分娩产程较短，临床上未记录宫口开全时间和绘制产程图，因此本研究未能将产程相关内容纳入再生产妇产后盆底肌损伤影响因素进行分析。
本研究结果显示，同初产妇相比，2次分娩后的再生产妇盆底肌Ⅱ类肌纤维受损率显著升高。Mason等[12]研究也发现，经产妇盆底Ⅱ类肌纤维受损率显著高于初产妇；同时压力性尿失禁的发生率随分娩次数增加而增高。虽然本研究中两组产妇产后盆底Ⅰ类肌纤维肌力异常发生率差异无统计学意义，但是再生产妇的0级肌力的盆底Ⅰ或Ⅱ类肌纤维病例数较初产妇组显著增高。这些均提示，再生产增加了产后早期盆底肌受损的风险。这与Shafik等[13]报道的产妇肛提肌静息和收缩时的肌电位在第1次分娩后均会下降，并在第2次分娩后进一步显著降低的研究结论是一致的。本研究结果提示再生产妇产后及早进行盆底功能筛查和康复是十分必要的。
本研究分别进行了再生产妇盆底肌Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维肌力受损的单因素和多因素分析。结果显示，再生产妇孕前BMI、两次生产时间间隔和分娩方式是盆底肌Ⅰ类肌纤维受损的独立影响因素；再次分娩的孕周和分娩方式是盆底肌Ⅱ类肌纤维受损的独立影响因素。本研究中，肥胖(BMI>28.0 kg/m2)的再生产妇女产后早期盆底Ⅰ类肌纤维损伤的风险显著增高。国内外研究结果[14,15,16]均证实肥胖是女性盆底功能障碍和尿失禁的主要高危因素之一[14,15]:一方面肥胖通过增加腹压，对盆底造成持续、慢性的牵拉，进而影响盆腔器官和盆底肌肉的血供和神经传导；另一方面肥胖直接影响生殖道神经肌肉功能，导致盆底和尿道的功能障碍[14,15]。当孕妇孕前BMI≥30 kg/m2时，产后尿失禁和盆底功能障碍的风险显著升高[15]。本研究还发现了另一个与孕前BMI相关的有趣结果：孕前过于消瘦的再生产妇女(BMI<18.5 kg/m2)同BMI正常的孕妇比较，产后盆底肌损伤风险会显著增高。虽然Guise等[17]报道当初产妇的孕前BMI≤20 kg/m2时，阴道分娩组与剖宫产组产后粪失禁的发生率差异无统计学意义。但是，国内外文献关于孕前过于消瘦(BMI<18.5 kg/m2)对产后盆底功能的影响的研究报道极少。我们分析，这可能与消瘦的产妇盆底基础肌力弱，对妊娠和生产造成的损伤承受能力差有关。本研究结果提示孕前合适的BMI可能减少产后盆底肌受损的风险；同时，也提醒临床工作者，过于消瘦的再生产妇的盆底功能损伤同肥胖一样需要受到关注。在本研究中，2次分娩时间间隔长短对再生产妇的盆底造成的损伤存在差异：当两次分娩时间间隔较短时(≤3年)可能会增加再生产妇盆底肌损伤的风险。国内外学者主要关注分娩次数、每次分娩方式对盆底肌的影响，对分娩间隔时间与盆底功能的相关性研究报道很少[1,6,7]。分析原因可能是再生产妇肛提肌静息和收缩时的肌电位较低[11]，产后肌电位恢复可能需要一个较长的时间。虽然原因尚不明确，但这一结果提示再生产妇在年龄条件允许的情况下，可适当延后再次生产时间(>3年)，这对再生产妇产后盆底功能可能有一定保护作用。分娩时间是影响再生产妇女盆底肌Ⅱ类肌纤维肌力的一个独立影响因素：同孕周<38周组相比，分娩孕周≥ 40周组的再生产妇产后早期盆底Ⅱ类肌力损伤的风险显著升高。在妊娠晚期，增大的胎儿会压迫盆底肌肉和筋膜，造成盆底肌肉的损伤[18]；46%的初产妇在妊娠36周出现盆底器官脱垂的现象，并且孕36～38周与产后早期的PFD发生率相似[18]。本研究结果提示，再生产妇妊娠孕周的延长主要损伤盆底肌Ⅱ类肌纤维。此外，本研究结果显示，再生产妇的阴道分娩组盆底肌Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维受损率均显著高于剖宫产组。国内外学者也有类似报道[17,19]。虽然Leijonhufvud等[20]报道，多次阴道分娩的产妇远期因尿失禁和盆腔脏器脱垂接受手术的风险显著高于剖宫产，但是剖宫产并没有显著降低PFD的远期发生率[17,19]。同时多次剖宫产手术增加了诸如凶险性前置胎盘、产后出血等母儿严重并发症的风险。因此剖宫产作为盆底功能的保护因素的证据不足，在分析剖宫产对盆底肌保护作用时，应结合手术安全性、手术对子宫创伤的近远期并发症以及医疗经济成本综合考虑。
本研究中对再生产妇的产后筛查为产妇自愿选择。阴道分娩组接受筛查的产妇数量显著高于剖宫产组，这可能与产妇对妊娠造成盆底损伤认识不足所致，造成了研究对象的选择偏倚。应加强围产期盆底宣教，提高产妇盆底筛查意识；同时扩大样本量，并采取多中心的研究最大程度的减少研究结果的偏倚。
综上所述，孕前BMI、两次生产时间间隔、分娩时间和分娩方式是再生产妇产后早期盆底肌Ⅰ、Ⅱ类肌纤维受损的独立影响因素。建议再生产妇女孕前保持合理的BMI，在年龄条件允许的情况下，选择≥3年的生育间隔时间，以减少再生产对早期产后盆底肌造成的损伤。考虑到剖宫产的安全性和对子宫的创伤，不建议采取剖宫产来减少分娩对盆底肌的损伤。
