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大便失禁(fecal incontinence，FI)是指4周之内至少2次不自主排出液体或固体粪便(罗马Ⅳ诊断标准)[1]。根据大便失禁的性质，可分为感觉性便失禁和运动性便失禁(又称为急迫性便失禁)。该病与尿失禁、盆腔器官脱垂、性功能障碍同属于女性盆底功能障碍性疾病(PFD)。
大便失禁的发病机制可归结为以下5大类：(1)神经肌肉解剖改变，如产科相关盆底损伤、外伤、肛肠手术、直肠瘘管、肿瘤、放射及先天性肠道解剖异常，外周神经及中枢神经病变等。(2)神经肌肉功能学改变，如肛门直肠感觉障碍、炎症性肠病、盆底组织老化。(3)粪便性状改变如感染、炎症、药物、代谢所致的粪便体积增大、黏度降低、刺激性成分增多等。(4)食物及药物的影响如抗抑郁类药物、泻药、抗胆碱能药物、咖啡因、肌肉松弛剂、乳糖、乳果糖、山梨糖醇等。(5)人体的认知功能障碍如痴呆、精神障碍等。以上发病机制常同时出现、相互作用，因此对于大便失禁最新的定义弱化了对其病因的描述。
早在1993至1994年欧洲一项入组7 879例产妇的研究中，产后3个月9.6%的产妇表示有失去对排气排便控制的经历[2]。6年后对上述人群进行随访，10%(413/4 110)女性存在大便失禁症状[3]。产后12年再次随访，12.9%(487/3 763)女性存在大便失禁症状[4]。目前，研究尚未明确为何产后远期发生大便失禁的人群在早期无相关表现，这可能与年龄增长所致的盆底组织老化有关。
在首次阴道分娩时，大部分产妇会因会阴撕裂而需要缝合，多数为1度或2度撕裂，而3、4度撕裂往往提示产科相关肛门括约肌损伤(obstetric anal sphincter injuries，OASIS)。OASIS包括肛门外括约肌和肛门内括约肌损伤，是产后大便失禁最常见的病因。2005至2012年在荷兰两所医疗中心接受治疗的141例OASIS患者和同期阴道分娩的194名对照组成的研究中，产后平均随访4年，患者组中17例女性(12.1%)出现了液体大便失禁症状，而对照组中有仅有8名女性(4.1%)出现液体大便失禁症状(OR 3.06；95%CI 1.12～7.78，P＝0.02)[5]。2000至2011年在普瓦捷大学医院临床确诊的160例OASIS患者中，18%在产后4年出现了频繁气体失禁症状[6]。
OASIS的危险因素包括会阴撕裂、阴道分娩、首次分娩、器械助产、生产巨大儿等。法国一项系统综述表明，3和4度会阴撕裂的发病率波动于2.95%～25%之间，产钳助产、首次分娩、孕周>42周、正中会阴切开、胎儿体重增加均与OASIS发病有关[7]。
会阴切开术往往被视为肛门括约肌的保护因素，尽管如此，研究尚未明确证实会阴切开术在预防大便失禁中的疗效。2008年Victoria等入组了449例首次分娩后5～10年的产妇，其中在56例(12%)失去正常排气排便控制的产妇中，21例未曾行会阴切开术，35例曾行会阴切开术，两者差异无统计学意义[8]。Drusany等[9]在2010至2012年期间对于单胎妊娠分娩的60例女性的研究也表明，会阴侧切术不能减少超声诊断的OASIS。而一项回顾性研究表明，会阴侧切对肛门括约肌有一定的保护作用，而正中会阴切开术可能是OASIS的危险因素[10]。会阴切开术及切开方式对OASIS及排便功能的影响未来需要更多的研究来证明。
产后大便失禁评估有助于早期发现问题、早期干预，故宜尽早开始。产褥期过后是首次产后复查的时间，也是首次进行大便失禁评估的最佳时机。评估内容主要包括患者主观症状、妇科及肛门直肠专科查体、影像学、肛管直肠测压。
1．主观症状评估可分为病史采集及问卷两部分：病史采集部分针对大便失禁的危险因素、主要症状、继发症状及对生活影响程度大小进行记录，危险因素包括患者的孕产史、盆腔手术史、既往便失禁史和会阴损伤史，主要症状包括固体粪便、液体粪便、排气缺乏自控能力，继发症状包括肛门瘙痒、肛周皮肤刺激及尿路感染等。在一些患者中次要症状可能为其主要表现。大便失禁生活质量问卷调查(FIQL)是美国结直肠外科学组制定的，是一种与排便功能相关的特异性生活质量问卷，主要包括4个方面：生活方式(10条)；心理应付/行为(9条)；抑郁/自我感受(7条)；窘迫尴尬(3条)[11]。大便失禁严重程度评估问卷则使得大便失禁症状及对生活的影响得到量化统一，最方便应用最广的为CCF－FI问卷，该问卷包括固体失禁、液体失禁、气体失禁、生活方式改变、是否需要衬垫或止泻药物、是否有推迟排便的能力，前4个问题分为5个评分等级：0分，从来没有；1分，<1次/月；2分，每月至少1次；3分，每周至少1次；4分，每天至少1次。后2个问题分为2个评分等级：0分，否；2分，是。该问卷总分为0～24分，得分越高提示病情越严重。
2．妇科及肛门直肠专科查体也是重要的评估方法，包括会阴部检查和肛门直肠指诊。前者检查会阴部有无瘢痕、会阴体变薄、皮炎、皮肤抓痕、腐烂、瘘管、痔及肛裂等，以上症状出现提示括约肌功能异常。肛门直肠检查时指导患者做排便动作，检查有无黏膜或直肠脱垂、会阴下降异常、子宫阴道脱垂、膀胱膨出；轻按肛周检查肛门瞬目反射，该反射持续缺失可提示神经损伤；肛门直肠指诊可在患者做缩肛和排便动作时进行，了解有无括约肌松弛或不协调收缩及粪便潴留，并排除肛门直肠肿块等其他解剖异常。
3．辅助检查：超声检查具有实时性、动态性、经济性等特点，经直肠超声和经会阴超声可清晰显示静息状态、收缩状态下盆底器官和肌肉的形态、连续性、对称性以及有无缺损。经直肠超声为腔内检查，可引起患者不适感；经会阴超声为肛门外成像，减少了肛管的变形，且舒适度更高，易于患者接受。Karcaaltincaba等[12]曾利用经会阴超声测定60例阴道分娩和45例剖宫产的初产妇在产后24～48 h括约肌厚度，结果表明，阴道分娩组12点钟位置的IAS肌肉厚度在分娩后(1.81±0.64) mm较分娩前(2.31±0.74) mm明显变薄(P＝0.009)，肛门外括约肌厚度在分娩后(1.97±0.85) mm较分娩前(2.42±0.64) mm明显变薄(P＝0.03)。但目前超声检查在评估产后肛门括约肌厚度的正常范围、发生大便失禁的临界值等方面尚需进一步研究。近年来核磁检查的运用也越来越广，该检查可对肛门括约肌进行多方位扫描，可清晰地显示括约肌的紊乱、缺损等病变。但核磁检查价格昂贵，并且经验缺乏，结果不易于分析，故在肛管检查中应用较少。
肛门指诊可直接进行肛管肌肉功能评估，但是肛管直肠测压可提供更客观的检测结果。常用的检测指标为直肠静息压、肛管静息压、肛管长度、肛管最大收缩压、直肠最小感觉阈值、初始排便阈值、最大直肠容量。大便失禁患者肛管静息压及收缩压可显著下降，肛管高压区长度变短甚至消失。临床根据不同的测压技术将肛管直肠测压分为间接测压(水灌注、气灌注)或直接测压(固态导管)。固态直接测压可获得二维和三维高分辨率图像，可直接测量肛门括约肌纵向各维度的压力，较传统的水灌注测压更能反映肛管括约肌的功能，更全面地评估肛门直肠功能，在测定肛门括约肌损伤方面比超声的敏感性和特异性都要高。但在没有公认的临界值前，肛管直肠测压和超声可联合应用。
大便失禁的治疗旨在减轻症状，改善生活质量，分为非手术治疗与手术治疗，围手术期的治疗包含了非手术治疗的各个方面，故两者密不可分。采取何种治疗方法通常取决于产妇的身体素质及大便失禁的特点。
手术治疗的主要内容为纠正解剖学异常，修复肛门括约肌和盆底肌肉。解剖学结构严重受损，后续即使最好的保守治疗也是无效的。对于大部分OASIS产妇应由产科医师进行第一时间的修复，产后如再次出现了大便失禁症状，由肛肠外科医师进行第二次修复。此外，严重的阴道直肠瘘、直肠脱垂、直肠内瘘管形成、肠道畸形者也应首选手术治疗。手术治疗的主要不良反应为伤口疼痛、出血、水肿感染，有手术失败、排异反应、肠梗阻、瘘管形成及病情复发甚至加重的风险。
大便失禁常见的手术方式为肛门括约肌成形术，特别是肛门括约肌损伤的患者，包括重叠缝合、端端缝合两种修复方式。此外还有植入永久性骶神经刺激器、人工肛门括约肌置换术、磁性括约肌、后肛门悬吊术及结肠造瘘等手术方式。肛门括约肌成形术需要完整的神经肌肉束，并能检测到自发性括约肌收缩。在初次修复失败后，第2次的修复时间应推迟至3个月之后[13]。2013年Fernando等[14]入组了6项研究的系统综述，比较了588例OASIS产妇重叠缝合及端端缝合的治疗效果，结果表明与直接的端端缝合相比，重叠缝合可减少急迫性便失禁的症状，随访的36个月后两者的大便失禁率差异无统计学意义。
Lamblin等[15]从1999至2009年在法国里昂大学医院妇科中心入组了20例因大便失禁而行肛门括约肌重叠缝合手术的女性，研究结果表明，术后1年、48个月、60个月控便能力的矫正率为85%、74%及67%，84个月时48%患者排便功能良好，满意率为85%，这说明肛门括约肌重叠缝合对于大便失禁的治疗效果随着时间的推移逐渐下降，但其总体治疗效果仍十分显著。Glasgow等[16]的一项关于肛门括约肌成形术长期治疗效果的系统综述表明也同样表明，在1991至2010年的16项研究、近900例肛门括约肌修复中，手术的主观治疗效果随时间推移呈下降趋势，但大部分患者对于手术效果持满意态度。
非手术治疗包括生活方式干预、对症支持治疗、药物治疗及盆底肌肉训练。生活方式干预主要为饮食习惯的改变，避免摄入激发或加重大便失禁的食物如咖啡因、高糖食物及乳糖等。对症支持治疗如加强肛周皮肤护理，使用除臭剂和护理垫，有效改善患者生活质量。药物治疗机制为减慢肠道蠕动、降低水含量、增加吸附度及促进括约肌收缩，包括吸附剂、止泻药物、消胆胺及三环类抗抑郁药物、阿片类药物。取得疗效同时也伴随着药物不良反应，常见不良反应有药物依赖、便秘，故在应用时应注意及时调整用药。
盆底肌肉训练是女性盆底功能障碍性疾病的一线治疗手段，指反复收缩与舒张肛提肌群、肛门外括约肌提升静息肌张力，增强盆底肌肉的敏感性、收缩力量及协调度。盆底肌肉训练是治疗尿失禁十分有效的手段，但是对于大便失禁的相关报道较少，且肌肉训练的频率及强度尚未统一。另外，结合生物反馈的盆底肌肉训练可将盆底肌肉收缩以图像、声音的形式呈现出来，以便患者感知自身肌肉收缩及舒张情况，并可使患者根据电脑指令适时做出反馈调节。肛门电刺激治疗可与生物反馈同时进行，帮助患者增强对盆底肌肉的本体感觉及神经的兴奋性。
曾有入组54例大便失禁女性的研究，12周每周1次的生物反馈训练结束后大便失禁症状明显改善，肛管收缩压明显提高，而对肛管静息压则无明显提升，分析其原因可能是由于盆底肌肉训练针对的主要为自主收缩肌肉，肛管内压力主要由肛门内括约肌(非自主收缩肌肉)维持。同样在该研究中，26例电刺激联合生物反馈训练的实验组与28单纯生物反馈训练的对照组相比，大便失禁症状改善差异无统计学意义，可能与样本量较少有关[17]。
产后大便失禁的预防可分为产前、产时及产后3个阶段。产前阶段孕妇应注意控制能量摄入，防止体重过度增长，减少巨大儿的风险，孕期及产后保证适当盆底肌肉锻炼。对于经产妇、高龄产妇，由于其发病风险更高，产检的同时更应加强宣教。
分娩过程中应注意保护会阴，适当给予会阴部压力，避免会阴撕裂，必要时行会阴切开术。2016年瑞典卫生技术评估和社会服务评估局公布的一项报告中，分娩过程中对会阴部施予压力可将肛门括约肌损伤机会降低2.1%(OR 0.48；95%CI 0.28～0.84)；初产妇分娩过程中如需借助器械助产尤其是真空吸引器，提前行会阴切开术可以减少7%肛门括约肌损伤的机会(OR 0.16；95%CI 0.14～0.19)[18]。美国一项临床指南指出，正中会阴切开术可能增加OASIS的风险，更加推荐会阴侧切术，但该种方式会增加会阴部疼痛、性交障碍等症状[19]。
分娩后及时修复受损的肛门括约肌十分重要，英国皇家妇产科学院建议3度或4度会阴撕裂的产妇在产后数小时内接受局麻或全麻下的一期缝合。肛门直肠超声检查有助于OASIS的检测，从而指导女性产后康复，最大限度地减少大便失禁的发生。一项纳入752例临床诊断为2度会阴撕裂初产妇的研究，其中364例实验组在会阴修复之前使用经肛管超声检测OASIS，而342例在对照组仅在临床检查后缝合会阴，结果，实验组产后6个月后出现严重排气排便失禁的机会较对照组降低，但会增加产后会阴疼痛的可能[20]。
大便失禁作为一种慢性病，其带来的皮肤污染和细菌环境会进一步导致一系列阴道和尿道症状，干扰患者的正常生活与工作，严重者会给患者带来社交与心理障碍，给家庭及社会带来巨大负担。随着我二胎政策的开放，产后出现的大便失禁及肛门括约肌损伤应得到更多关注。但目前我国的研究大部分集中于高龄、胃肠术后及胃肠肿瘤术后所致的大便失禁，而少有妊娠分娩相关的研究。未来需要更多该领域的研究，建立国人自己的流行病学资料。
