体外生命支持(ECLS)，通常也称体外膜氧合(ECMO)，起源于体外循环，近年成为危重症和急救医学领域里最具代表性的新治疗。ECMO可以替代患者心、肺工作，不仅在心、肺功能衰竭的救治中起到重要作用，而且可帮助众多因原发病并发心肺衰竭、几近死亡的患者度过最为危重的时段，使他们重获救治原发病的机会。据统计，2016年全国ECMO病例数达到1 234例(包括香港特别行政区的67例)^[1]。随着ECMO技术的不断发展及相关领域人员队伍的不断壮大，2017年中国医师协会体外生命支持专业委员会成立并立即牵头制订了成人循环衰竭ECMO辅助的专家共识^[2]。

所谓循环衰竭ECMO辅助是针对呼吸衰竭ECMO辅助而言，前者可以同时辅助心肺功能，而后者仅具有肺替代作用。循环衰竭ECMO辅助创伤较大，因为：(1)患者需要外周动静脉插管甚至在右心房、主动脉进行中心插管；(2)在左心室不运动且胀满时，要考虑进行左心减压；(3)患者多脏器功能衰竭的发生率高。从国内外数据或研究中不难看出，循环衰竭ECMO辅助的死亡率更高。在ECMO的实际操作中，不同中心都有一套自己的流程，存在差异。另外，ECMO运行管理以及并发症治疗的费用绝非便宜。这些现实使得ECMO运转犹如在"命"和"财"的刀尖上走路，因此，制订相应的共识、规范，很可能提高救治的有效性，意义重大。

国际体外生命支持组织(ELSO)早在20世纪80年代成立，其工作之一就是不断更新指南，让全球相关从业人员统一认识、更新知识。然而，ECMO的前瞻随机对照研究实施困难较大，至今缺乏高级别循证医学证据，这也使得中国体外生命支持专委会最终在各位专家的努力下形成共识，而非指南。参与共识的专家来自全国16个省市，覆盖重症、体外循环、心脏内/外科、麻醉、流行病等专业，绝大多数专家来自于国内最大的几个ECMO中心，有丰富的ECMO临床经验。文稿参考了数百篇国际国内文献，尤其参考了近3年国际上有影响力的研究，并根据我国国情和临床特点进行了反复修改。从撰写到发表历时近半年，经过一次意见征集和3次基于Delphi法的问卷调查，最终形成共识21条，包含基础理论、适应证、ECMO建立、辅助期间管理和团队建设等各个方面，在未来一段时间里能够指导我国体外生命支持实践。

刚刚开始ECMO操作的单位如果能够充分学习和利用共识，可以少走弯路。但是，共识也不能涵盖所有千变万化的患者和临床实践，在实际工作中，从业人员需要结合自己已有的相关知识，仔细观察患者的变化，多多讨论，集思广益。另外，共识是原则性的指导意见，其中都是高度凝练的字句，对一些争论较多的问题，不能详细阐述。对此，笔者作一些补充和解读。

1. ECMO循环辅助的临床适应证仍在不断扩展，但主要适用于合并氧合问题的严重心源性休克患者^[3]。随着心室辅助装置逐步进入我国临床，今后可能有一部分严重心衰患者可以选择心室辅助装置治疗。从长远看，体外辅助心肺复苏(ECPR)病例数可能越来越多。近期研究显示，ECPR的院外心跳骤停患者84%合并严重冠状动脉狭窄，其中绝大多数为急性血栓形成^[4]，意味着利用ECMO可能挽救众多因冠心病导致心跳骤停患者的生命，给他们机会接受再血管化。反过来说，如果患者没有恢复的可能或没有下一步治疗的考虑，为了ECMO辅助而进行的辅助就缺乏意义了。另外，共识不包含预防性应用的内容，主要是目前研究尚不能证明经皮冠状动脉介入治疗预防性应用ECMO能使高危患者受益，希望今后有针对性的前瞻性研究证据。

2.循环衰竭患者ECMO辅助期间的目标血压并不一定要求"好看"。这是因为，休克是脏器血供或氧供的绝对不足，动脉血压的主要作用是将心输出量分配到人体各个器官^[5]，血压不能替代脏器供血或供氧的实际情况。若一味追求某个较高水平的血压，忽视心室－动脉偶联，可能造成心肌氧耗不减反增，妨害心脏恢复。血压和ECMO的流量一样，以既能保证氧供，又不明显增加左心室后负荷为标准。测定ECMO环路混合静脉血氧饱和度和血乳酸浓度一定程度上反映脏器灌注状况，可协助医师判断是否需要调整血压值。此外，左心后负荷增加如何引起心室－动脉偶联异常并不清楚，是临床实践中观察和处理的重点。我们希望ECMO引流对前负荷的减少和ECMO逆向回输血流对后负荷的增加产生心肌氧耗减少的净效应，从而可以让衰竭的心脏"休息"，而严密监测和随时调整也是为了这个目的。

3.患者自身心脏功能基本恢复的前提之一是不需要大量的正性肌力药物维持。评估是否可能撤离ECMO辅助的过程中，有个别患者需要一定剂量的正性肌力药物，但这绝不是为了撤ECMO而加"重药"。试想，让患者以大量正性肌力药物替代ECMO，岂不是回到了安装ECMO之前的状态？对于撤机试验，目前的研究结果也很有限，有些人认为可重复的系统撤机流程比每一步调整到某个具体数值更可靠^[6]，有单位在超声评估的基础上进行微循环监测。方法越多，越说明每一种方法都不是很科学或很可靠。

我国幅员辽阔，符合ECMO绝对适应证的患者基数巨大(虽然缺乏准确数字)。ECMO这一重武器，正逢施展时机。也正是由于ECMO治疗损伤大、花费高，收益与风险并存，需要体外生命支持专委会不断引导，让ECMO技术在我国健康发展。体外生命支持从业人员需要不断进取、精诚合作，不只与其他医疗专业的同行合作，也要与患者及家属进行充分的沟通。希望本共识能够促进急危重症救治水平的进一步提高，推动我国体外生命支持事业的发展。