评估应用术中台上体外改造覆膜支架行开窗腔内动脉修复术(FEVAR)治疗胸腹主动脉病变的早期效果。
回顾性分析天津医科大学总医院2012年4月至2017年9月按纳入和排除标准收集的19例应用FEVAR技术治疗胸腹主动脉病变的临床资料。分析术中台上体外开窗技术的应用及围手术期并发症情况，并观察早期治疗结果。
入组患者病变均累及胸腹主动脉，包括近肾腹主动脉瘤12例、胸腹主动脉夹层动脉瘤3例、胸腹主动脉瘤1例、副肾动脉位于腹主动脉瘤(AAA)瘤颈内2例及AAA行主动脉腔内修复术(EVAR)术后Ⅰ型内漏1例。定制COOK腹主支架1例，术中台上体外开窗18例。其中应用COOK短段覆膜支架(CUFF) 2例、COOK腹主支架9例、COOK胸主支架6例及GORE C3支架1例。支架改造中位时间110(90～140)min。手术平均时间为268.0(59.0～334.0)min。平均X线照射时间为66.0(15.0～175.0)min。共50个内脏分支通过开窗或开槽重建，其中有45个分支(90%)置入支架。28个内脏血管置入裸支架，17个内脏血管置入覆膜支架。技术成功率为100%。无内脏血管丢失。围手术期死亡率为5.3%(1/19)。少量Ⅰ型内漏2例，单纯Ⅱ型内漏1例，单纯Ⅲ型内漏1例，2例合并Ⅱ、Ⅲ型内漏，均密切随访观察。2例髂股动脉入路损伤，经髂股动脉内膜剥脱及支架植入术后恢复。2例术后肾功能不全加重，非手术治疗好转。住院平均时间为6.6(2.0～12.0)d。无30 d内再介入手术。平均随访时间为11.2 (2.0～41.0)个月。1例术后6个月死于肾癌晚期。1例术后2个月右副肾动脉支架闭塞，其余开窗分支血管通畅。
应用术中台上体外改造覆膜支架行FEVAR是一种安全、有效的治疗胸腹主动脉病变的方法。
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目前，国际上已将定制的开窗或分支支架应用于治疗累及内脏动脉的胸腹主动脉病变。此类病变包括继发于急性主动脉夹层之后的胸腹主动脉慢性夹层动脉瘤、胸腹主动脉瘤(TAAA)、近肾腹主动脉瘤(JAAA)、平肾腹主动脉累及肾上腹主动脉瘤。但高额的花费及约8周的预定时间限制了其广泛应用。国内除了COOK公司的近肾腹主动脉瘤的定制支架外，尚无其他可用的定制支架。而且，定制支架不适用于有临床症状或动脉瘤濒临破裂的患者。平行支架技术可以应用于无法接受开放手术的胸腹主动脉病变的高危患者，但Ⅰ型内漏、远期通畅率及二次腔内处理困难的问题是限制平行支架技术广泛使用的原因。近些年来，术中台上体外自行开窗技术治疗胸腹主动脉病变发展迅速，许多中心报道了满意的结果[1,2]。本研究旨在探讨此技术在解剖因素及临床因素不适于开放手术的胸腹主动脉病变患者中的应用。
回顾性分析2012年4月至2017年9月天津医科大学总医院血管外科19例胸腹主动脉病变患者，行开窗腔内动脉修复术(FEVAR)重建内脏分支。本组患者男18例，女1例，中位年龄65(43～81)岁。
患者均于术前行主动脉弓至双侧股浅动脉起始部CT血管成像(CTA)诊断为胸腹主动脉病变。纳入标准：因临床合并症、高龄等因素无法接受开放手术患者。排除标准：可以行开放或杂交手术的胸腹主动脉病变患者。19例胸腹主动脉病变患者中，JAAA 12例、慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤3例、TAAA(Ⅲ型)1例、副肾动脉(ARA)位于腹主动脉瘤(AAA)瘤颈内2例及AAA行腹主动脉瘤腔内修复术后Ⅰ型内漏1例(表1)。
19例患者病变情况及开窗情况
19例患者病变情况及开窗情况
| 病变 | 例数 | 瘤体最大直径(cm) | 瘤颈长度(mm) | 开窗情况 |
|---|---|---|---|---|
| 胸腹主动脉瘤(Ⅲ型) | 1 | 5.5 | － | CA、SMA、RRA、LRA 4个小窗 |
| 近肾腹主动脉瘤 | 12 | 4.5±2.7 | 4.7±3.8 | SMA开槽，LRA、RRA小窗(4例)；SMA开槽，RRA小窗(1例)；SMA开窗，RRA、LRA小窗(5例); LRA小窗(2例) |
| 慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤 | 3 | 5.4±0.4 | － | CA、SMA、RRA、LRA 4个小窗(2例)；CA、SMA、LRA 3个小窗(1例) |
| 副肾动脉位于瘤颈内 | 2 | 4.5±0.5 | 15.5±0.5 | ARA小窗(2例) |
| AAA腔内修复术后Ⅰ型内漏 | 1 | 6.0 | － | LRA、RRA双小窗；SMA及CA大窗 |
注：CA：腹腔干；SMA：肠系膜上动脉；RRA：右肾动脉；LRA：左肾动脉；ARA：副肾动脉；AAA：腹主动脉瘤
术中台上体外开窗患者根据术前CTA重胸腹主动脉，应用3 Mensio Vascular™软件测量内脏分支间距离、位置、直径、最佳投射角度及胸腹主动脉直径。根据术前CT测量结果，拟定移植物的开窗方案。
术中台上将胸主覆膜支架完全体外释放。撤出1根前端附着导丝，从覆膜支架背面捆绑导丝，将支架直径缩窄约1/3。将支架前端倒刺全部剪除。依术前拟定开窗的位置及相应的直径，用眼科电刀烧灼开窗及开槽。将圈套器或导丝前端成圈连续缝合于开窗或开槽周围。将改造后的覆膜支架回收入原输送系统内。
术中台上将覆膜支架完全释放。部分回撤前端裸支架约束导丝，避免撤入输送器。将锥形头前推，释放出前端裸支架。其余步骤同COOK胸主覆膜支架体外开窗的方法。用部分撤出的约束导丝从覆膜支架背面行束径缝合，将支架直径缩窄约1/3。回收覆膜支架入原输送鞘。
基本类同COOK ZENITH胸主覆膜支架体外开窗的方法。不同之处在于束径导丝改为1根，0.014英寸。
GORE C3支架体外开窗的方法参见文献[3]。
全麻下穿刺双侧股总动脉，预置Proglide双缝线。切开暴露左腋动脉，置入12 F、45 cm长COOK抗折鞘于降主动脉。全身肝素化(75 U/kg)后，术前造影确认诊断及明确内脏分支位置。慢性夹层动脉瘤的病例需确认导丝在真腔。自左腋动脉至股总动脉建立通路。将胸主开窗支架及预置导丝沿超硬导丝和造影导管送入降主动脉，预置导丝由左腋动脉鞘内引出。沿预置导丝通路，将导鞘推入覆膜支架内建立工作通路。逐步释放支架，分步露出腹腔干(CA)、肠系膜上动脉(SMA)及双肾动脉小窗，自工作通路将导丝导管配合分步选入CA、SMA及双肾动脉，分别保留Supercore导丝。将开窗覆膜支架全部释放，拔除安全锁，同时打开束径装置及后释放，完全释放支架，退出输送装置，远端接GORE腹主动脉分叉型覆膜支架，双侧分别延伸至髂动脉。部分需要于近端再接胸主覆膜支架与第一次手术的支架相重叠。再将长鞘分步选入CA、SMA和双肾动脉，置入分支覆膜或裸支架，腹主动脉内探出约5 mm。最后复查主动脉造影，确认各内脏分支通畅、内漏情况及双侧髂动脉血流良好。
双侧股总动脉入路，将开窗支架沿Lunderquist导丝送入，根据Marker定位后，退鞘释放覆膜支架直至露出短腿。对侧股总动脉入路，导丝选入短腿，置入20 F导鞘。再分别选入双侧肾动脉，分别置入7 F长鞘。撤回束径装置，打开后释放，将覆膜支架完全释放。双肾动脉分别置入覆膜支架或裸支架，腹主动脉内探出约5 mm。造影观察SMA及双肾动脉通畅程度及是否有内漏。必要时SMA再置入裸支架。最后双侧延续髂支，完成手术。
术后1周、3个月及每年行CTA检查，评价主体覆膜支架及内脏分支支架的通畅情况、是否存在内漏及动脉瘤腔变化情况。
19例均顺利完成手术，器械释放成功率为100%。无内脏血管丢失。支架改造中位时间110(90～140)min。手术平均时间为268.0(59.0～334.0)min。平均X线照射时间为66.0(15.0～175.0)min。住院平均时间为6.6(2.0～12.0)d。
定制COOK腹主支架1例。术中台上体外开窗18例，其中应用COOK CUFF支架2例、COOK腹主分叉型支架9例、COOK胸主支架6例及GORE C3支架1例。共50个内脏分支通过开窗或开槽重建，其中有45个分支(90%)置入支架。CA开窗4例、置入支架5个，其中Smart(Cordis)支架2个，Omnilink(Abbott)支架1个，Viabahn(Gore)支架1个，Fluency(Bard)支架1个。SMA开槽5例，置入2个支架，均为Smart支架；开窗9例，置入7个支架，其中Smart支架5个，Viabahn支架2个。LRA开窗16例，置入16个支架，其中Scuba(Invatec)支架2个，Blue(Cordis)支架7个，Jostent(Abbott)支架1个，Viabahn支架6个。RRA开窗14例，置入14个支架，其中Scuba支架1个，Blue支架6个；Jostent支架1个，Viabahn支架6个。ARA开窗2例，置入2个支架，其中Blue支架1个，Viabahn支架1个。
围手术期死亡率为5.3%(1/19)。此例患者术后2 d死亡，死于心源性因素。无脊髓缺血、下肢缺血表现。少量Ⅰ型内漏2例，单纯Ⅱ型内漏1例，单纯Ⅲ型内漏1例，合并Ⅱ、Ⅲ型内漏2例。2例患者术后1周内出现一过性肾功能损害，经内科治疗后好转。2例出现髂股动脉入路损伤，经切开内膜剥脱及支架植入后改善。无30 d内再介入手术。
平均随访11.2(2.0～41.0)个月。无脊髓缺血、内脏缺血、下肢缺血及支架相关并发症。无二次介入或开放手术。1例患者术后6个月死亡，死亡原因为肾癌晚期。1例患者术后2个月右副肾动脉支架闭塞，其余开窗分支血管通畅。慢性夹层动脉瘤假腔血栓化。1例TAAA患者6个月复查Ⅲ型内漏消失，其余患者Ⅱ、Ⅲ型内漏无明显变化。1例患者术后3个月Ⅰ型内漏消失，另1例无变化。
累及内脏血管的胸腹主动脉病变一直是血管外科所面临的巨大挑战。传统的开放手术具有较高的手术并发症及围手术期死亡率[4,5]，并且不能适用于高龄或内科合并症严重的患者，对于急症患者也不适用。随后，杂交手术在一定程度上降低了手术风险，拓展了胸腹主动脉病变的适用范围。但由于需要开放手术顺行或逆行搭桥，仍然存在一定的手术相关并发症。一项关于507例患者的荟萃分析表明[6]，杂交手术的围手术期死亡率及截瘫的发生率分别为12.8%及7.5%。对于慢性夹层动脉瘤的患者，近远端缺乏健康的主动脉，因此无法完成血管转流。近些年来随着血管腔内技术的不断发展，全腔内修复胸腹主动脉病变，重建内脏分支血管已经在国外的研究报道中得到了满意的早期及中期结果，但国内尚无大宗病例报道。目前国外通常应用定制开窗或分支支架来治疗胸腹主动脉病变，国内缺乏多公司多样式的定制产品，因此限制了此类病例的腔内治疗。对于急症患者或伴有濒临破裂临床症状的患者及需要多开窗、开槽的患者，则无法应用定制开窗支架。
本中心的术中台上体外开窗应用的覆膜支架包括COOK ZENITH胸主支架、COOK CUFF、COOK分叉型腹主动脉支架及GOREC3支架。其特点如下：(1)对于需要多开窗的病变，笔者认为选择COOK胸主动脉支架较为合适，其特点是一方面利用支架前端后释放装置中的一根导丝在覆膜支架背侧做约束缝合，达到支架半释放的作用，可以释放过程中来调节覆膜支架的位置来完成内脏分支开窗的准确对位。另一方面，由于支架近端打开约2/3，可以从左肱动脉入路将长导鞘置入支架内建立工作通路，简化手术操作步骤。对于开口向下的肾动脉，如果左肱动脉入路无法选入，则可以在半释放状态下完全打开支架后，改为股动脉逆行入路来选入肾动脉。双入路可以增加了手术的器械释放成功率。此支架的不足之处在于改造时间长，回收支架相对困难。(2)对于JAAA或肾动脉(副肾动脉)单开窗患者，可以应用定制COOK开窗支架或自行改造COOK分叉型腹主动脉支架来治疗。应用支架自带的前端裸支架约束导丝来进行支架半释放装置的改造，也可应用1根0.014英寸或0.018英寸导丝作为半释放导丝，从左肱动脉引出。此类支架在释放过程中需要从股动脉逆行通路通过支架短腿完成肾动脉(副肾动脉)的选择。对于SMA开大窗的病例，我们也尝试从肱动脉顺行入路来选择肾动脉，但由于金属骨架支架的干扰，导管及导鞘进入肾动脉会很困难。并且在覆膜支架半释放状态下，必须完成至少一侧的肾动脉支架植入，这样会增加腹主动脉覆膜支架完全打开后所导致分支支架扭曲的风险。因此，逆行通路进行内脏动脉地选择更为合理，但其不足之处在于腹主覆膜支架需要大部分打开释放出短腿，即使是在半释放状态下，旋转支架也变得相对困难。(3)COOK CUFF支架的操作类似于COOK胸主支架，而GORE C3支架的改造及手术过程类似于COOK分叉型腹主动脉支架。
术中台上体外开窗具有一些不足之处：(1)移植物的改造缺乏规范性，每个中心或每位医师的支架改造的操作均不相同。这样会给手术结果的分析增加许多混杂因素，在一定程度上干扰了统计结果。(2)术中台上支架改造时间需要2～3 h，即使是在手术室层流的环境下，也会增加移植物感染的风险。(3)由于被改造的覆膜支架存在结构完整性的问题，远期效果无法评估。基于以上局限性，体外自行开窗技术更适用于由于解剖因素及临床因素无法接受开放手术的患者。
对于无法接受开放手术的胸腹主动脉瘤患者更适用于腔内手术。开窗技术及分支技术都可以作为备选方案。虽然目前没有确切的数据资料，但对于较大的动脉瘤还是更适用于应用分支支架来修复。尤其是覆膜支架与瘤壁的距离>10 mm时，分支支架更合适。分支支架可以降低内脏靶血管超选失败的概率，还可以较少由于动脉瘤血栓化后的缩小导致桥支架闭塞及与主支架分离的可能[7]。本组1例胸腹主动脉瘤患者腹腔干水平动脉瘤直径约32 mm，PMSG支架直径为26 mm，因此我们选择了开窗技术。台上自行开窗对于支架的改造过程较分支改造更为简单易行，改造时间会减少。虽然早期有一些腹腔干开窗有少量Ⅲ型内漏，但在3个月的随访已消失。
本组病例围手术期死亡率为5.3%(1/19)，此例患者为肾上腹主动脉瘤，由于解剖因素需要内脏分支四开窗来治疗。由于高龄，主动脉钙化严重，双肾动脉开口严重狭窄，手术麻醉时间较长，术后第2天死于心源性因素。Oderich[8]报道了一项30例术中台上开窗治疗胸腹主动脉病变患者的研究，结果显示术后死亡率为3.3%。关于定制支架治疗胸腹主动脉病变结果的报道显示30 d死亡率为2%～17%[9,10]。从目前文献报道来看，术中台上体外开窗与定制支架开窗的手术近中期结果并无差异。
我中心应用术中台上体外开窗技术治疗无法行开放手术的胸腹主动脉患者，得到较好的近期结果。对于有症状的或濒临破裂，有无法接受开放手术的高危患者，术中台上开窗技术是治疗胸腹主动脉病变的理想选择。但由于体外开窗技术的局限性，需要长期的随访及多中心大宗病例的结果来证实此技术的安全性。
