总结分析经静脉钆造影证实有内淋巴积水(EH)的梅尼埃病(MD)患者临床特征，并探讨其内耳造影特点。
2016年3月至2017年10月就诊于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳科门诊的174例MD患者，经静脉注射钆喷酸葡胺造影剂行内耳三维快速液体衰减反转恢复磁共振成像(3D－FLAIR MRI)，均存在EH且临床特征可疑MD。详细分析所有患者的临床特征，应用Nakashima分级标准对积水程度进行分级并评估其与临床表现的相关性。
174例患者中，男88例，女86例，就诊年龄7～83(51.0±15.0)岁；发病年龄7～83(44.6±16.6)岁；病程36.0(12.0，111.0)个月(2 d～70年)。MRI显示均存在EH，169例(97.1%)为中重度积水，139例(79.9%)为单耳EH，35例(20.1%)存在双耳EH。174例患者的临床症状表现不一，不完全符合已有的诊断标准。与单耳积水患者相比，双耳积水患者的首发症状耳的积水程度更严重。积水程度与听力下降程度相关(P<0.05)。
经静脉内耳钆造影可对EH程度及分布进行有效地评估；由钆造影MRI检查证实有EH的MD患者，临床特征并非完全符合已有的诊断标准；将EH列入MD的诊断标准可提高MD的诊断率；EH的积水程度及分布与听力下降程度相关。
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梅尼埃病(MD)被定义为无诱因的阵发性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感。1995年美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO－HNS)将MD分为可疑、高度可疑、确定和明确的MD。2014年，Barany学会提出了新的MD诊断标准，将其分为疑似MD：阵发性的前庭性眩晕或头晕，伴有波动性的耳部症状，持续20 min～24 h；确定的MD：基于临床标准，阵发性的眩晕发作，伴有低中频的神经性听力下降，波动性的耳部症状[下降、耳鸣和(或)耳闷]，持续20 min～12 h。由于MD的临床表现多不典型，而前庭性偏头痛、心因性眩晕、良性阵发性位置性眩晕等也可表现为类似MD的眩晕症状[1]，所以增加了其诊断难度，单根据临床表现经常造成MD误诊。到目前为止，内淋巴积水(EH)是MD公认的病理基础。应用经静脉内耳钆造影加磁共振成像(MRI)技术观察EH已被广泛应用[2]。但除MD外，内耳创伤性疾病、突发性耳聋、低频感音神经性聋、复发性外周性前庭病[3]、非典型MD、半规管发育异常[4]、半规管裂隙综合征、前庭导水管综合征[5]也可表现为EH。所以对于MD的诊断需要同时结合临床表现和造影特点。
本研究综合临床特征及经静脉注射钆喷酸葡胺造影剂行内耳三维快速液体衰减反转恢复MRI(3D－FLAIR MRI)，收集了造影证实有EH且临床特征至少符合可疑MD的患者174例，进一步分析由造影证实的MD的临床特征，并分析其钆造影特点，旨在为MD的诊断提供一定的临床及病理基础。
选择2016年3月至2017年10月就诊于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳科门诊，表现MD基本临床特征，且经静脉内耳钆造影3D－FlAIR MRI检查证实存在EH的患者174例，共348耳。其中男88例，女86例，就诊年龄7～83(51.0±15.0)岁，发病年龄7～83(44.6±16.6)岁，病程2 d～70年，36.0(12.0，111.0)个月。所有患者临床资料完整，经耳内镜检查外耳道及鼓膜完好，排除其他耳器质性病变，无造影剂钆喷酸葡胺过敏史，非妊娠妇女。所有患者临床表现均有眩晕及耳部症状[低中频听力下降，伴或不伴耳鸣和(或)耳闷]，且经内耳造影确定有EH，排除有典型的偏头痛性、突聋性、中枢性、良性阵发性位置性等眩晕患者。所有患者均自愿接受经静脉内耳钆造影、3D－FLAIR MRI检查，并签署知情同意书。本研究已通过复旦大学附属眼耳鼻喉科医院医学伦理委员会批准(批件号：2017047)。
经静脉注射20 ml造影剂钆喷酸葡胺，1.5 ml/s，4 h后行内耳3D－FLAIR MRI检查。由2位未知患者临床资料的有经验的放射科医师对患者影像结果进行评定，包括患者内耳前庭、耳蜗膜迷路是否存在积水等。根据Nakashima等[6]提出的标准，将前庭、耳蜗EH程度分为三级：无积水或轻度积水、中度积水、重度积水(表1)。
内淋巴积水程度的分级
内淋巴积水程度的分级
| 积水程度 | 前庭(面积比例)a | 耳蜗 |
|---|---|---|
| 无积水或轻度积水 | ≤ 1/3 | 无Reissner′s膜移位 |
| 中度积水 | >1/3～1/2 | Reissner′s膜移位，内淋巴间隙未超出前庭阶 |
| 重度积水 | >1/2 | Reissner′s膜移位，内淋巴间隙超出前庭阶 |
注：a面积比例即低信号区面积/(低信号区面积＋高信号区面积)
数据应用SPSS 17.0统计软件进行处理。符合正态分布的计量资料采用
±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组比较采用单因素方差分析；不符合正态分布以中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]表示，组间比较应用Mann－Whitney U检验；计数资料用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验。均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
174例患者的耳蜗、前庭、半规管的外淋巴间隙均呈明显的高信号、对比剂钆增强影；耳蜗、前庭、半规管的内淋巴间隙呈低信号、无对比剂的区域，被高信号的外淋巴间隙包绕，可由此区分内外淋巴边界(图1)。174例患者均存在不同程度的EH，其中5例(2.9%)轻度积水(双耳均为轻度)，40例(23.0%)中度积水，129例(74.1%)重度积水，中重度积水占97.1%。其中139例为单耳EH，35例存在双耳EH。139例单耳EH患者中，前庭无或轻度积水19例(13.7%)，中度积水38例(27.3%)，重度积水82例(59.0%)；耳蜗轻度积水24例(17.3%)，中度积水51例(36.7%)，重度积水64例(46.0%)。35例双耳EH患者中，首发症状耳前庭无或轻度积水2例(5.7%)，中度积水6例(17.1%)，重度积水27例(77.1%)；耳蜗轻度积水2例(5.7%)，中度积水16例(45.7%)，重度积水17例(48.6%)(表2)。双耳积水患者的首发症状耳的积水中重度比例高于单耳积水患者(前庭：94.2%比86.3%，耳蜗：94.3%比82.7%)，但差异均无统计学意义(均P>0.05)。
单耳积水与双耳积水梅尼埃病患者积水程度比较[例(%)]
单耳积水与双耳积水梅尼埃病患者积水程度比较[例(%)]
| 积水程度 | 前庭 | 耳蜗 | ||
|---|---|---|---|---|
| 单耳(n＝139) | 双耳(n＝35) | 单耳(n＝139) | 双耳(n＝35) | |
| 无或轻度 | 19(13.7) | 2(5.7) | 24(17.3) | 2(5.7) |
| 中度 | 38(27.3) | 6(17.1) | 51(36.7) | 16(45.7) |
| 重度 | 82(59.0) | 27(77.1) | 64(46.0) | 17(48.6) |
| χ2值 | 3.725 | 3.135 | ||
| P值 | 0.158 | 0.213 | ||
注：A：前庭、耳蜗无/轻度积水；B：前庭、耳蜗中度积水；C：前庭、耳蜗重度积水；D：同一患者双侧前庭、耳蜗均重度积水；箭头示低信号区域为前庭内淋巴间隙，三角示低信号区域为耳蜗内淋巴间隙
174例患者中，均由钆造影证实存在患耳EH，且均表现眩晕及耳部症状。其中男88例(50.6%)，女86例(49.4%)，就诊年龄7～83(51.0±15.0)岁，发病年龄7～83(44.6±16.6)岁，病程2 d～70年，36.0(12.0，111.0)个月。左耳有症状81例(46.6%)，右耳有症状68例(39.1%)，双耳均有症状25例(14.4%)。35例(20.1%)双耳EH患者中，25例双耳有明显的耳部症状，10例仅单耳有明显的耳部症状。
174例患者中，眩晕发作与体位无明显关系，平躺、站立、坐位、行走时均可发病，48例(27.6%)患者自觉有时发病与劳累、情绪不好、天气改变有关；126例(72.4%)自觉无明显诱因。160例(92.0%)发作时曾发生恶心呕吐，14例(8.0%)发作时未曾发生呕吐；44例(25.3%)发作时伴有怕光、怕冷、怕声，40例(23.0%)伴腹泻、头胀、面部手脚麻木、说话困难、音响感或肩酸等症状，且均不伴有典型的偏头痛症状。
174例患者均有低中频听力下降，其中18例患者自述眩晕发作时听力较间歇期无明显改变。170例(97.7%)患者有耳鸣和(或)耳闷症状，4例(2.3%)患者自觉无明显的耳鸣、耳闷症状。其中152例(87.4%)患者眩晕发作前后有耳鸣和(或)耳闷症状加重；18例(10.3%)患者自觉眩晕发作时耳鸣和(或)耳闷症状较间歇期无明显改变。
患者眩晕持续时间不定，18例患者可持续几分钟至数小时，其中8例每次发作均<20 min；4例患者眩晕持续几秒至数小时；149例患者眩晕持续20 min～12 h；3例患者眩晕可持续12 h以上。
患者开始发作时多表现为几年发作一次，后逐渐加重，可表现为几天至几年发作一次不等。发作最为频繁时，17例患者几天发作一次，30例患者几周发作一次，39例患者几月发作一次，13例患者几年发作一次，75例患者发作频率不确定。
17例(9.8%)患者亲属有头晕病史，其中一例父亲诊断为偏头痛性眩晕。157例患者无家族史，无明显的遗传倾向。
35例存在双耳EH的患者中，10例对侧耳无明显耳部症状，25例对侧耳有耳部症状。分别对139例单侧内耳积水患者，10例双侧内耳积水但对侧耳无明显耳部症状患者，25例双侧内耳积水且对侧耳有耳部症状患者的年龄、发病年龄、病程进行统计分析，结果显示双耳积水的患者发病年龄[(48.3±13.1)岁比(43.9±17.0)岁，P＝0.226]和病程[48(24，138)年比36(12，96)年，P＝0.115]高于单耳积水，但差异无统计学意义；双耳积水患者中，双耳发病病程[96(24，156)岁比42(27，66)，P＝0.308]高于单耳发病，但差异无统计学意义(P＝0.308，表3)。
梅尼埃病患者内耳积水分布与年龄、病程的关系
梅尼埃病患者内耳积水分布与年龄、病程的关系
| 特征 | 单耳积水(n＝139) | 双耳积水(n＝35) | t值/Z值a | P值a | t值/Z值b | P值b | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 总体 | 单耳(n＝10) | 双耳(n＝25) | ||||||
年龄(岁， ±s) | 50.6±15.2 | 52.6±14.2 | 50.8±11.5 | 53.4±15.3 | －0.731 | 0.466 | －0.477 | 0.637 |
发病年龄(岁， ±s) | 43.9±17.0 | 48.3±13.1 | 45.4±11.1 | 49.3±29.6 | －1.218 | 0.226 | －0.678 | 0.504 |
| 病程[月，M(Q1，Q3)] | 36(12，96) | 48(24，138) | 42(27，66) | 96(24，156) | －1.575 | 0.115 | －1.019 | 0.308 |
注：a单耳积水患者与双耳积水患者比较；b双耳积水患者中，单耳发病患者与双耳发病患者比较
不同EH程度的梅尼埃病患者前庭、耳蜗的听阈差异均有统计学意义(均P<0.001)，前庭、耳蜗的EH程度与听力下降程度(最严重听力下降程度)均有相关性(表4)。
不同积水程度的梅尼埃病患者前庭、耳蜗的听阈(dB，
±s)
不同积水程度的梅尼埃病患者前庭、耳蜗的听阈(dB，±s)
| 部位 | 无或轻度积水 | 中度积水 | 重度积水 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 前庭 | 43.9±15.2 | 50.0±17.4 | 61.3±15.1 | <0.001 |
| 耳蜗 | 41.5±17.3 | 50.9±17.0 | 63.2±13.1 | <0.001 |
EH是MD的病理基础之一，应用钆造影MRI已证实MD患者内耳存在EH[7]。但除了MD，低频感音神经性聋、复发性外周性前庭病、非典型MD、半规管发育异常、半规管裂隙综合征、前庭导水管综合征等[3,4]内耳造影也可表现为EH。此外，MD临床表现多样，易与偏头痛等其他眩晕性疾病混淆[1]，所以本研究选择临床症状至少满足可疑MD且经内耳造影证实存在EH的174例患者，分析其临床特征及钆造影特点。
研究结果显示MD无明显性别差异，对于女性比例显著高于男性的研究，有可能存在偏头痛患者的误诊。发病年龄7～83(44.6±16.6)岁，说明20岁以下的眩晕患者不能轻易诊断为MD。174例患者中，疾病发作与体位变化无关，多无诱因，部分患者可在睡梦中发作，27.6%的患者自觉有时发病与劳累、情绪不好、天气改变有关。92.0%的患者伴有恶心呕吐，25.3%的患者发作时可伴有怕光、怕冷、怕声，23.0%的患者伴腹泻、头胀、面部手脚麻木、说话困难、走路不稳、音响感或肩酸等症状。前庭性偏头痛易与MD混淆[8]，约30%的前庭性偏头痛患者发作时无头痛症状，且眩晕可持续几秒至几天[9]。有研究认为MD和前庭性偏头痛可同时存在，且前庭性偏头痛可能是加剧MD发展的因素。但在前庭性偏头痛患者中，一般不存在EH[10]，且偏头痛患者无相关耳部症状。所以，内耳造影及相关耳部症状可对两者进行区分，但是部分患者无法排除两者伴发。
眩晕相关的波动性低中频听力下降、耳鸣、耳闷是MD的特征性表现。听力检查显示，174例患者均有低中频听力下降，其中18例患者自述眩晕发作时听力较间歇期无明显改变。2.3%的患者自述未曾有明显的耳鸣、耳闷症状，10.3%的患者自觉眩晕发作时耳鸣和(或)耳闷症状较间歇期无明显改变，87.4%的患者眩晕发作前后有耳鸣和(或)耳闷症状加重。由此可见耳部症状是诊断MD的重要因素，但耳鸣、耳闷表现呈多样性，所以不能完全依赖于患者自述的耳部症状。此外，耳部症状与眩晕的具体关系还需进一步研究。174例患者中，85.6%的患者眩晕持续时间在20 min～12 h，10.3%的患者可持续几分钟至数小时，4.6%每次发作持续20 min以内；2.3%的患者眩晕可持续几秒至数小时；1.7%的患者眩晕可持续12 h以上。对于持续时间为几分钟至数小时、几秒至数小时的患者不能完全排除伴发不典型前庭性偏头痛，但对于每次发作均为几分钟或12 h以上且伴有耳部症状的患者，我们质疑MD的眩晕发作时间并不局限于20 min～12 h。对于MD的发作频率，多表现为开始几年发作一次，可存在较长的间歇期，后逐渐加重，多表现为几月一次、几周一次，其发作频率也可为临床诊断提供一定的指导作用。此外，本研究显示MD无明显的遗传倾向。但Requena等[11]对1 375例确诊的MD进行遗传性分析得出，MD有很明显的家族聚集性，且散发患者的遗传性与家族性MD无明显差别，对此还需进行大样本的研究。
造影结果显示MD患者多表现为前庭(87.9%)、耳蜗(85.1%)中重度积水，与单耳积水患者相比，双耳积水患者的首发症状耳的积水程度更严重；35例双耳EH患者中，单耳发病占28.6%，病程为42(27，66)个月；双耳发病占71.4%，病程为96 (24，156)个月，说明从单耳发病到双耳发病可能与病程有关。House等[12]对232例MD患者进行回顾性分析，结果显示从单侧发病到双侧发病的间隔平均时间为7年，我们需要进一步随访对此进行探究。此外，MD对侧耳积水可无明显症状，已有研究发现MD患者部分无症状耳存在积水，可能与病程有关[13]。积水程度与听力下降程度呈正相关，前庭、耳蜗积水程度越严重，听力下降越严重[14]。
总的来说，经静脉内耳钆造影可对EH程度及分布进行有效地评估，经钆造影证实的MD患者，临床表现并非完全符合MD诊断标准，一方面可解释为部分患者伴发前庭性偏头痛等疾病；另一方面也让我们质疑MD的临床诊断标准的局限性。所以基于临床表现的MD诊断标准需要进一步探究，将EH列入MD的诊断标准可提高MD的诊断率。此外，EH程度及分布与MD的临床表现有一定相关性。
