(1)周围型：腘静脉及小腿深静脉血栓形成。(2)中央型：髂股静脉血栓形成。(3)混合型：全下肢深静脉血栓形成。

(1)常见型DVT。(2)重症DVT，包括股青肿(下肢深静脉严重淤血)和股白肿(伴有下肢动脉持续痉挛)。

机械性血栓清除术(PMT)包括使用大腔导管抽吸和利用血栓清除装置清除血栓。

观察并记录双下肢和会阴部、腹股沟区、下腹部皮肤颜色、浅静脉显露情况和血流回流方向，测量皮肤温度及下肢周径；检查并记录Homans征及Neuhof征、下肢软组织张力、髋关节及膝关节主动和被动活动幅度。

血常规：尤其注意血小板计数；血浆D-二聚体测定：酶联免疫吸附法(ELISA)检测，血浆D-二聚体>500 μg/L对诊断急性DVT有重要参考价值；凝血功能测定：凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)。有条件时还可检测蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)。

彩色Doppler超声(彩超)检查诊断下肢DVT的敏感性和特异性均较高，可用于DVT的筛选和动态监测。在急性血栓形成的初期，彩超就可发现其血流改变呈"暴风雪征"。彩超检查时，正常静脉被探头压迫后管腔可消失，而含有血栓的静脉被压迫后管腔不消失且腔内回声增强。彩超对股、腘静脉血栓的检出率较高，对小腿深静脉血栓的检出率较低；受肠内气体和空腔脏器干扰，对髂静脉血栓彩超有时较难检出。

目前仍是诊断下肢DVT的"金标准"。垫高患肢，使用留置针(替代头皮针)经足背浅静脉或大隐静脉穿刺，通过提高对比剂注入速率，可提高髂静脉血栓检出率。使用改良的表式血压计袖带替代止血带^[35,36]阻断浅静脉，可提高股腘静脉及膝下静脉血栓的检出率，且可记录其压力值，为后续治疗提供依据。

根据注入对比剂路径的不同，下肢CTV可分为间接法、直接法和双向法。CTV在检出DVT的同时，可精确评估髂静脉受压的情况，直观地显示髂静脉和四周组织结构的关系。对顺行性静脉DSA示髂股静脉闭塞者，CTV还可提供髂股静脉管腔内的情况，有助于制定治疗方案。

高场强MR可作非增强MRV，可显示髂股静脉内血栓和髂静脉受压，作为筛查和诊断下肢中央型血栓和髂静脉受压，其应用前景广阔。增强法MR与非增强MR相结合，可用于评判下肢DVT的新鲜程度即栓龄。

以上第3～6项可就临床具体情况个体化选择使用。

IVUS对于髂静脉腔内病变的显示、血管内膜的观察、血管壁厚度的测量及腔外压迫均比彩超更具有优势，但目前仅在少数医疗机构装备，且检查价格较高，尚不能普及应用。

对于急性下肢DVT，一旦诊断明确，即可开始抗凝治疗，此已成为全国乃至全世界各相关专业医师的共识^[49]。抗凝治疗是下肢DVT介入治疗的基础。抗凝药物推荐使用低分子肝素和沙班类新型口服抗凝剂^[50,51,52]。在发生肝素诱导的血小板减少症(heparin induced thrombocytopenia, HIT)时^[53,54,55]，可用阿加曲班等替代。普通肝素和维生素K拮抗剂(华法林)目前仍在临床普遍应用。华法林对胎儿有害，孕妇禁用，推荐使用低分子肝素^[56]。肿瘤患者合并高凝状态者，亦推荐使用低分子肝素^[57,58]。

9．下腔静脉滤器置入术，详见《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识》^[59]。

溶栓剂常规使用尿激酶，其剂量个体差异较大，可参考患者全身状况、年龄、血栓负荷、凝血功能等，常用剂量(20～100)万U/d。推荐较小剂量(50万U/d)较长时间CDT治疗，保留导管通常不超过7 d^[62,63]。目前国内常用的溶栓导管主要有多侧孔溶栓导管、Unifuse溶栓导管和Fountain溶栓导管。根据插管入路不同^[64]，CDT可分为：

1．对周围型DVT，在充分抗凝的基础上，可经足背或踝部浅静脉置入留置针做顺行溶栓。

2．如股静脉下段及腘静脉内存在血栓，一般不宜选择经腘静脉穿刺做CDT，以避免股腘静脉因穿刺插管损伤而导致血栓加重。此时，宜选择如下途径穿刺插管：(1)经同侧胫前、胫后或腓静脉。(2)经健侧股静脉"翻山"至患侧。(3)经颈内静脉逆行插管至患肢股腘静脉。

3．在全下肢深静脉血栓形成进行动脉插管顺行静脉溶栓时，导管头位置根据血栓累及的平面和程度而定。在髂股静脉、腘静脉及膝下深静脉均有血栓时，导管头置于患侧髂总动脉即可。溶栓药物通过髂内动脉和股深动脉时，可作用于髂内静脉、股深静脉及其属支内的血栓，获得较好的疗效。

4．抗凝剂使用应在有效的凝血功能监测下进行。肝素类的抗凝剂用量宜考虑体重的影响因素。普通肝素通常需监测APTT，当APTT延长至正常值的1.5～2.5倍时，抗凝效果强而出血风险相对较小。使用华法林期间，应定期监测PT和INR，建议调整剂量维持INR在1.8～2.5之间。

5．溶栓剂剂量不宜过大，尿激酶不宜>120万U/d^{[20,62,63,80]}。在使用溶栓剂期间，宜每日监测凝血常规，当FIB<1.5 g/L时，应减少溶栓剂剂量；当FIB<1.0 g/L时，应及时停用溶栓剂。此时，如血栓负荷仍较重，可结合使用PMT或输注含有FIB的冷沉淀，当外周血FIB>1.5 g/L时，可恢复CDT治疗。

6．在尿激酶溶栓效果不佳，排除了抗凝不足、HIT时，可考虑使用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator, rt-PA)即阿替普酶(alteplase)替代，20 mg/24～36 h经导管给药，2～3 d停药^{[63,80,81,82]}。使用rt-PA期间，应严密监测血浆FIB水平。

7．CDT治疗下肢DVT仅为综合性介入治疗中的一种方法^[24,83]。对髂股静脉内的血栓负荷较大者，尽早结合采用PMT可提高疗效、缩短病程。由髂总静脉重度狭窄、闭塞导致的严重回流障碍及DVT者(Cockett综合征或May-Thurner综合征)，推荐尽早做髂静脉PTA和支架植入术^[31,32]。

1．髂股静脉DVT经CDT、PMT后，造影显示狭窄<30%者，不宜做PTA和支架植入。中-重度的短段狭窄(<2 cm)，PTA后管腔通畅，管壁光滑，无明显残留狭窄，造影时对比剂无明显滞留，可不做支架植入。髂静脉长段重度狭窄-闭塞做PTA后，通常需植入支架。

2．对有明显症状的PTS，尤其是下肢出现溃疡者，可选择性做股浅、股总、髂外及髂总静脉PTA。推荐先用较小直径(如4～5 mm)长球囊做预扩张，再用较大直径长球囊扩张股静脉(6～8 mm)和髂静脉(10～12 mm)。

3．支架植入通常位于髂总和髂外静脉内，跨关节支架须谨慎选用。股浅静脉瓣膜较多，不宜植入支架，以防止静脉功能不全的发生。

4．应尽量选择静脉专用支架。目前情况下，还可选择定位较准、透视下可视性较好的激光雕刻支架。闭环结构的网编支架可用于髂外至股总静脉跨关节处，如在髂总静脉使用网编支架应充分考虑其缩短率，在释放支架时一般需将其头端进入下腔静脉10 mm左右。雕刻支架的头端宜进入下腔静脉3～4 mm。

5．植入支架的直径宜等于或略大于邻近正常血管管径。支架的长度应足以覆盖狭窄段。长段病变应尽可能使用单条长支架，尽量避免使用多条支架重叠植入。

6．采用充分的预扩张等方法使支架入口(股静脉侧)和支架出口(下腔静脉侧)有足够的血流，造影时无对比剂滞留。若预测支架植入后血流量不充足(如股总静脉直径<8 mm)，支架长度不足以覆盖整个狭窄段或闭塞段血管，则不宜选择植入支架。

在抗凝溶栓治疗过程中，要密切观察患者皮下、黏膜及内脏出血征象。皮下瘀斑、牙龈出血较为常见，偶尔发生咳血和呕血。当患者出现神经系统症状如头痛、喷射性呕吐时，应首先考虑脑出血可能，须立即停用抗凝、溶栓药物，推荐行急诊头颅CT检查以明确诊断，如有出血，应及时请相关专科会诊，必要时转脑外科治疗。PMT所致的创伤性溶血常为一过性，常表现为尿色变红，实验室检查为血红蛋白尿，并非真性血尿，一般不需特殊处理，通常2 d后自行缓解。

导管、导丝、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁损伤。在介入操作过程中，患者诉相关部位疼痛和(或)造影发现组织间隙有对比剂滞留或扩散，可确定为血管壁损伤或破裂。在导管导丝探寻通过重度狭窄或闭塞的静脉时，宜尽可能使用头端较为柔软的超滑导丝导引。在普通导管通过长段闭塞血管后，宜交换溶栓导管造影，确认导管是否位于真腔，以保证安全。使用大腔导管抽吸、AngioJet或Straub Aspirex做血栓清除时，亦应随时询问患者有何不适，且应严密监测心率、血压，并随时做对症处理^[89,90,91]。对静脉闭塞严重者，尤其是髂股静脉的PTS，推荐选用较小直径球囊做预扩张。发现血管壁损伤伴有活动性出血时，腹股沟及以下部位可采取体表局部按压止血，髂静脉可采取暂时性球囊封堵，必要时可考虑植入覆膜支架。

CDT及PMT有时难以完全清除静脉腔内血栓。继续CDT数日、增加尿激酶剂量或将尿激酶更换为rt-PA，常可减少残留血栓。在CDT的过程中，如发现血栓负荷异常增大，即越溶栓血栓越多，应考虑HIT的可能，应及时检测患者的血小板并回顾性分析近期血小板的变化，必要时做血小板功能检查和HIT IgG抗体检测。明确HIT诊断后，应即停用一切形式的肝素(包括低分子肝素)，改用阿加曲班等抗凝，再坚持数日的CDT常可获得较好的结果。血栓复发多与患者的基础病变造成血液高凝状态、抗凝治疗不规范、血栓治疗不彻底等因素有关，其处理原则、方法和步骤同急性期DVT^[80,92]。

在药物溶栓、PMT或PTA过程中，患者如出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血、血氧饱和度下降、休克等症状，应考虑PE。在介入治疗前，对下腔静脉、髂静脉内存在新鲜血栓或漂浮性血栓者，置入下腔静脉滤器阻挡脱落的血栓是预防PE的有效方法^[14,59]。对未置入滤器者，宜采用单纯性抗凝治疗而不做溶栓、PMT和PTA。一旦发生有症状的PE，可视具体情况选择综合性介入治疗。

在行PTA和支架植入术后，患者下肢肿胀疼痛不减轻或症状复发、加重，血浆D-二聚体再次升高，应考虑为相关血管管腔内急性血栓形成。其诊断和处理同急性下肢DVT。术中及术后充分抗凝、PTA和支架植入术后继续保留导管做1～2 d溶栓治疗，可降低急性血栓形成的发生。推荐PTA和支架植入术后长期抗凝或延长抗凝，并可桥接抗血小板治疗，以降低再狭窄的发生率和程度。