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成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南
中华医学杂志, 2018,98(24) : 1902-1914. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.24.003
引用本文: 中国医师协会睡眠医学专业委员会. 成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南 [J] . 中华医学杂志, 2018, 98(24) : 1902-1914. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.24.003.
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更正

《中华医学杂志》2018年第98卷第24期《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》一文，第1905页左侧表3成人OSA病情程度判断依据中的AHI划分应为：轻度AHI 5~<15次/h、中度AHI 15~<30次/h、重度AHI ≥30次/h。特此更正。更正的同时表示歉意！

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种以睡眠打鼾伴呼吸暂停和日间思睡为主要临床表现的睡眠呼吸疾病，患病率为2%～4%[1]。该病可引起间歇性低氧、高碳酸血症以及睡眠结构紊乱，并可导致高血压、冠心病、心律失常、脑血管病、认知功能障碍、2型糖尿病等多器官多系统损害[2,3]。研究表明，未经治疗的重度OSA患者病死率比普通人群高3.8倍[4]。国内20家医院的数据证实，我国OSA患者高血压患病率为49.3%，而顽固性高血压患者中OSA患者占83%，治疗OSA对这部分患者血压的下降效果肯定[5]。此外，OSA人群发生卒中的概率是对照组的4.33倍，病死率是对照组的1.98倍[6]。OSA对身体多个系统都会造成损害，是一种名副其实的全身性疾病[7]。因此，对于OSA对身体危害的广泛性和严重性，医师、患者及全社会都应予以重视。

近年来，相关学会发布了一系列有关OSA的诊疗指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题：(1)国际指南纳入的证据绝大多数来源于欧美人群，在指导我国临床实践时存在一定局限性；(2)睡眠监测和气道评估等技术的应用提高了对OSA及其合并症的认识，需进一步验证其是否适用于国人的临床实践；(3)目前不同学科诊治技术的涌现和国际新标准的出台，强调了OSA多病因诊疗的重要性，但国内尚缺乏基于多学科的OSA病因学评估及诊疗路径；(4)国内外尚缺乏针对OSA伴发其他睡眠障碍的诊疗指南。

为更好地指导我国医师的睡眠医学临床实践，中国医师协会睡眠医学专业委员会组织专家基于当前循证医学证据，结合国内临床实践，广泛征求涵盖呼吸内科、心血管内科、神经内科、精神科、耳鼻咽喉头颈外科、口腔科和减重代谢外科等专业组专家的意见并反复讨论，制订本指南。

第一部分　概　述
一、指南的编写方法

本指南成立了多个工作组，涵盖上述各学科。其中，多学科专家工作组具体分为：诊断及鉴别诊断组、内科合并症诊疗组、无创通气治疗组、口腔科治疗组、耳鼻咽喉科治疗组、减重代谢外科治疗组、合并其他睡眠障碍疾病治疗组。

依据2015年《世界卫生组织指南制订手册》[8]及2016年《中华医学杂志》发表的《制订/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序》[9]，本指南工作组对相关性较高的指南和共识进行评价，并使用GRADE方法进行证据质量评价和推荐意见分级(表1，表2)[10]，通过筛选最终纳入指南和共识22部[2,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31]，其中英文12部、中文10部。指南相关的一些重要领域可能并不能在既往文献中找到理想依据，则基于临床经验判断的专家共识。

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表1

GRADE推荐强度分级与定义[10]

表1

GRADE推荐强度分级与定义[10]

推荐强度说明本指南表达方法推荐强度表示方法
强推荐使用干预措施明显利大于弊推荐1
弱推荐使用干预措施可能利大于弊建议2
弱推荐反对使用干预措施可能弊大于利或利弊关系不明确不建议2
强推荐反对使用干预措施明显弊大于利不推荐1
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表2

GRADE证据质量分级与定义[10]

表2

GRADE证据质量分级与定义[10]

质量等级定义
高(A)非常确信真实效应值接近效应估计值
中(B)对效应估计值有中等程度信心：真实效应值有可能接近效应估计值，但仍存在两者大不相同的可能性
低(C)对效应估计值的确信程度有限：真实效应值可能与效应估计值大不相同
极低(D)对效应估计值几乎没有信心：真实效应值很可能与效应估计值大不相同

通过系统检索，本指南需最终纳入4个主要临床问题：(1)适合国人的OSA疾病诊断与鉴别诊断的方法及标准；(2)OSA病因学及合并症评估方法的选择；(3)OSA伴发其他睡眠障碍的处理问题；(4)OSA多学科联合诊疗的流程及路径。

二、病因及危险因素
1．年龄和性别：

成人OSA患病率随年龄增长而增加；男女患病率约2∶1，但女性绝经后患病率明显增加[32]。

2．肥胖：

肥胖是OSA的重要原因，且OSA又可加重肥胖[33]。

3．家族史：

OSA具有家族聚集性，有家族史者患病危险性增加2～4倍[34]。遗传倾向性可表现在颌面结构、肥胖、呼吸中枢敏感性等方面。

4．上气道解剖异常：

包括鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等[32]；Ⅱ度以上扁桃体肥大、腺样体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长或过粗、咽腔狭窄、咽周围组织肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大或巨舌、舌根后坠；颅颌面畸形，如狭颅症、小颌畸形；感染、创伤或手术等各种原因造成的颌骨缺损和瘢痕挛缩闭锁等[34]。

5．饮酒或镇静催眠药物：

二者均可使呼吸中枢对缺氧及高CO2敏感性下降，上气道扩张肌肉的张力下降，进而使上气道更易塌陷而发生呼吸暂停，还能抑制中枢唤醒机制，延长呼吸暂停时间[35]。

6．吸烟：

可通过引起上气道的慢性炎症等因素及睡眠期一过性戒断效应引发或加重OSA病情[36]。

7．其他相关疾病：

脑血管疾病、充血性心衰、甲状腺功能低下、肢端肥大症、声带麻痹、脑肿瘤、神经肌肉疾病、咽喉反流、胃食管反流、压迫大气道的上纵隔肿物等[16]。

三、临床表现
(一)典型症状

睡眠打鼾，伴有鼾声间歇及呼吸暂停、睡眠质量下降、日间困倦或思睡、夜尿增多等；可出现神经精神症状包括注意力不集中、记忆力下降、易怒、焦虑或抑郁等。

(二)多系统表现
1．心血管系统：

合并高血压及顽固性高血压，血压的昼夜节律异常，表现为非杓型甚至反杓型；冠心病，夜间心绞痛症状，难以缓解的严重的心肌缺血；心律失常，特别是缓慢性心律失常及快-慢交替性心律失常，如Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、严重的窦性心动过缓、窦性停搏、心房纤颤等；难治性心力衰竭，特别是同时出现陈-施呼吸。难以解释和治疗效果不佳的扩张性心肌病[11,37]。

2．内分泌系统：

可导致胰岛素抵抗、糖代谢异常，甚至引发糖尿病[38]；血脂代谢异常[39]；代谢综合征[40]。

3．呼吸系统：

严重患者可出现呼吸衰竭，在一些诱发因素作用下还可发生急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重。加重支气管哮喘(简称哮喘)或哮喘样症状，伴胃食管反流患者会表现为稳固性哮喘；OSA与慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)重叠综合征，病情更重，死亡率更高；还会引起难治性慢性咳嗽、肺动脉高压、肺栓塞、肺间质疾病[41]。

4．泌尿生殖系统：

发生遗尿和夜尿次数增多[42]；可出现性功能障碍[43]；妊娠期合并睡眠呼吸暂停会发生妊娠高血压、先兆子痫和子痫并危害胎儿的生长和出生后发育，需要引起临床关注，避免对母婴的双重危害[44]；多囊卵巢综合征患者可并发OSA[45]。

5．消化系统：

可并发胃食管反流[46]；低氧性肝功能损害及非酒精性脂肪性肝病等[47]。

6．神经与精神系统：

认知功能损害及情绪障碍[48]；可并发脑血管疾病[49]；并发或加重癫痫[25]。

7．血液系统：

继发性红细胞增多、血细胞比容上升、血液黏滞度增高、睡眠期血小板聚集性增加[50]。

8．眼部：

并发眼部疾病包括眼睑松弛综合征；非动脉炎性前部缺血性视神经病变；青光眼、视盘水肿等[51]。

9．耳鼻咽喉：

可引起听力下降[52]；鼻炎、咽炎与OSA可能互为因果[53]。

10．口腔颅颌面：

成人OSA较常见长面、下颌角增大、下颌后缩、舌骨后下位、舌体和软腭长且肥厚等[54]。

四、体格检查及评估

常规体格检查包括：身高、体质量和计算体质指数(BMI)，血压、心率；其他还需检查颌面形态、鼻腔、口腔、咽喉部及心肺检查等。

【推荐意见】(1)从鼻腔到下咽任何部位的相对狭窄都可能导致OSA的发生，需要对颌面、鼻腔、咽腔阻塞与狭窄程度进行评价【1B】；(2)对肥胖(BMI≥25 kg/m2)患者除颈围外，建议补充测量胸围、腹围、臀围、肘围【2C】。

五、辅助检查
(一)睡眠监测
1．多导睡眠监测(PSG)：

值守整夜PSG是确诊OSA及其严重程度分级的金标准，睡眠分期及睡眠相关事件的判读推荐采用AASM判读手册[55]。判读PSG结果时需充分考虑患者的个体差异，结合年龄、睡眠习惯及基础疾病等情况进行个体化诊断和分析。若患者病情较重和(或)未能进行整夜PSG，则可通过分夜监测的PSG结果诊断OSA。分夜监测诊断要求PSG睡眠时间≥2 h，且呼吸暂停低通气指数(AHI)≥40次/h；如果PSG睡眠时间<2 h，但呼吸事件次数达到2 h睡眠的要求(80次)，也可诊断OSA。

2．睡眠中心外睡眠监测(OCST)：

也称家庭睡眠监测，适用于以下情况：(1)因行动不便或出于安全考虑不适合进行PSG监测；(2)无实施PSG监测的条件，临床情况紧急；(3)高度怀疑OSA，无复杂共患疾病；(4)不采用PSG，不影响并存睡眠障碍的诊断。OCST通常不用于具有严重心肺疾病、神经肌肉疾病、使用阿片类药物或怀疑并存其他严重睡眠障碍者。

应用PSG及OCST进行OSA实验室诊断流程见图1[23]。

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图1
OSA的临床评估流程[21]
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注：OSA：阻塞性睡眠呼吸暂停；PSG：多导睡眠监测；OCST：睡眠中心外睡眠监测

图1
OSA的临床评估流程[21]

【推荐意见】(1)对于有典型表现的中重度OSA且无严重基础疾病或阿片类药物使用的患者，使用PSG或OCST均足以诊断【1B】；(2)若OCST阴性或与临床不符，推荐追加PSG【1A】；(3)对于合并严重心肺疾病、神经肌肉疾病、清醒时通气不足或睡眠低通气风险较高、慢性阿片类药物使用或严重失眠的患者，采用PSG而非OCST【1C】；(4)第1次PSG结果阴性且仍可疑OSA时追加第2次PSG【2D】。

3．多次睡眠潜伏期试验(MSLT)：

为评估日间思睡程度的客观指标，但不作为评估和诊断OSA的常规手段。已经得到最优治疗的患者若仍伴有严重日间思睡，可通过该检查辅助判断是否共患其他睡眠疾病。

(二)气道评估

对OSA患者进行气道评估有利于排除气道占位性病变，并已作为外科治疗的常规术前评估项目[2]。

【推荐意见】(1)鼻咽内窥镜检查及Müller试验有助于初步评价上气道解剖异常程度以及上气道易塌陷部位【1B】；(2)头颅定位测量分析有助于评价是否存在颅颌面骨骼结构的异常【1B】；(3)对于考虑OSA外科治疗以及可疑上气道占位患者，推荐治疗前完善上气道三维CT重建或上气道核磁共振检查【1A】；(4)食管压测量以及药物诱导睡眠纤维喉镜检查有助于精准判断患者睡眠期气道塌陷部位，建议用于上气道手术的术前评估，有利于提高手术有效率【2B】。

(三)其他相关评估

常用主观量表有：Epworth思睡评分(ESS)量表[16]、鼾声量表[16]、柏林问卷(BQ)[56]、STOP-Bang量表[57]。

【推荐意见】(1)不推荐在客观睡眠监测缺失的情况下应用主观量表单独诊断OSA【1B】；(2)可疑有日间通气不足或出现呼吸衰竭者可行血常规、血气分析及肺功能检查【2C】；(3)可疑甲状腺功能低下者或短期体质量迅速增加者可测定甲状腺激素水平【2C】；(4)可疑患有代谢综合征者可测空腹血糖、血脂、必要时行口服葡萄糖耐量试验【2C】；(5)可疑睡眠期心律失常或睡眠状态下心率波动幅度较大者可行动态心电图检查【2C】；(6)可疑血压的昼夜节律异常者可行动态血压监测【2C】。

六、诊断
1．诊断标准：

满足下述(A＋B)或C[58]。A：出现以下至少1项：(1)患者主诉困倦、非恢复性睡眠、乏力或失眠；(2)因憋气或喘息从睡眠中醒来；(3)同寝室或其他目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾、呼吸中断或二者皆有；(4)已确诊高血压、心境障碍、认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心房颤动或2型糖尿病。B：PSG或者OCST证实监测期间发生呼吸事件≥5次/h，包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒(RERAs)。C：PSG或者OCST证实监测期间发生呼吸事件≥15次/h，包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和RERAs。

以上呼吸事件的判读参照AASM手册[55]；OCST通常不监测脑电图，而睡眠事件主要根据脑电图判断。因此，与PSG相比，OCST会低估每小时呼吸事件的次数且无法判断RERAs和依据觉醒判读的低通气事件；呼吸事件指数所指的呼吸事件频率基于监测时间，而非基于总睡眠时间。

2．分型和分度：

依据AHI，参考夜间最低动脉血氧饱和度(SaO2)分为轻、中、重度(表3)[16]。

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表3

成人OSA病情程度判断依据[16]

表3

成人OSA病情程度判断依据[16]

指标程度指标程度
AHI(次/h)a 最低SaO2(%)b 
5～15轻度85～90轻度
5～15中度80～<85中度
>30重度<80重度

注：OSA：阻塞性睡眠呼吸暂停；AHI：呼吸暂停低通气指数；SaO2：动脉血氧饱和度；a：主要依据；b：辅助依据

【推荐意见】(1)推荐采用ESS辅助评估日间思睡程度【1C】。(2)病因及并发症的评估应包括：①是否存在相关疾病，如甲状腺功能减退、肢端肥大症、耳鼻喉科和口腔科疾病等【1B】；②有无并发症和合并症，如代谢综合征、糖尿病、高血压、肺动脉高压、肺心病、心律失常、脑血管意外、红细胞增多症等【1B】；③有无合并其他睡眠疾病【1C】。

七、鉴别诊断
1．单纯鼾症：

夜间有不同程度打鼾，但无日间症状，PSG提示AHI<5次/h；由于OCST不能准确判读伴觉醒的低通气或RERAs，不建议应用OCST鉴别单纯鼾症。

2．中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)：

患者PSG或OCST以中枢性事件为主，诊断标准为中枢性呼吸暂停低通气指数≥5次/h，其中中枢性呼吸事件占所有呼吸事件的50%以上。

3．肥胖低通气综合征：

肥胖(BMI>30 kg/m2)且清醒时动脉血CO2分压(PaCO2)>45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，可出现明显日间思睡，而打鼾可能不作为基本特征，此类患者多可合并OSA。

4．睡眠相关肺泡低通气：

患者PSG或OCST显示反复SaO2下降，但无明确气流阻塞，证实存在夜间高碳酸血症(PaCO2>55 mmHg持续10 min以上，或较清醒平卧位上升10 mmHg且>50 mmHg)可诊断。需要注意，如果睡眠期存在明确呼吸暂停或低通气，则应诊断OSA或在OSA基础上增加睡眠相关肺泡低通气的诊断。

5．发作性睡病：

主要临床表现为难以克制的日间思睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多在青少年起病，主要诊断依据为MSLT显示快速眼动(REM)睡眠期起始的异常睡眠和平均入睡潜伏期<8 min。鉴别时应注意询问发病年龄、主要症状及PSG监测结果，同时应注意该病与OSA合并的可能性，避免漏诊。

6．不宁腿综合征和周期性腿动：

不宁腿综合征患者有日间困倦、晚间难以控制的腿动，常伴异样不适感，安静或卧位时严重，活动时缓解，夜间入睡前加重。周期性腿动在入睡后出现，PSG监测具有典型特征，但应与睡眠呼吸事件相关的腿动鉴别。后者经持续气道正压通气(CPAP)治疗后常可消失。通过详细向患者及同室睡眠者询问患者睡眠病史，结合查体和PSG监测结果可鉴别。

7．惊恐发作：

夜间惊恐发作是睡眠中的喘气与窒息的症状，与OSA憋气症状类似。然而，夜间惊恐发作患者夜间PSG监测不显示OSA特征性的低通气或低SaO2模式。惊恐发作的频率较低，伴有强烈的自主觉醒，无过度困倦，OSA患者通常无惊恐发作病史。

8．药物或其他物质所致的失眠或思睡：

物质使用和物质戒断(包括药物)可产生失眠或思睡。详细的病史通常足以确认相关的物质/药物，随诊可显示物质/药物停用后睡眠紊乱的改善。使用药物的患者，如果有与OSA一致的症状和体征，应给予诊断。

第二部分多学科治疗细则
一、一般治疗

对OSA患者均应进行多方面的指导。根据患者病情特点，提倡实施多学科个体化联合治疗(图2)。

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图2
OSA多学科联合治疗路径图
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注：OSA：阻塞性睡眠呼吸暂停；NPPV：无创气道正压通气；PSG：多导睡眠监测；OCST：睡眠中心外睡眠监测；AHI：呼吸暂停低通气指数；不同外科手术治疗OSA的机制、优先选择人群和手术创伤详见前文

图2
OSA多学科联合治疗路径图

【推荐意见】(1)推荐对所有超重患者(BMI≥23 kg/m2)应鼓励其减重；肥胖患者根据不同病情，减重方法可分为非手术治疗和手术治疗【1B】；(2)推荐OSA患者戒烟【1B】、戒酒、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSA的药物【2D】；(3)建议体位治疗，包括侧卧位睡眠、适当抬高床头【2C】；(4)建议避免日间过度劳累，避免睡眠剥夺【2B】。

二、无创气道正压通气(NPPV)治疗

NPPV作为一线治疗手段，有助于消除睡眠期低氧，纠正睡眠结构紊乱，提高睡眠质量和生活质量，降低相关并发症发生率和病死率。建议在专业医务人员的指导下实施，依照患者具体情况选择适合的NPPV工作模式。建议首次佩戴前进行压力滴定，确定能够消除所有睡眠时相及不同体位发生的呼吸事件、鼾声以及恢复正常睡眠等的最低治疗压力[17,18]。

应根据规范检查和诊断标准明确诊断后，进行压力滴定和NPPV工作模式选择。压力滴定完成后，根据医师处方配置无创呼吸机。处方内容应包括：呼吸机种类、NPPV压力水平、是否需要备用频率、备用频率具体数值及适合的连接面罩建议等，是否需要氧疗及流量等。做好治疗后随访、管理及提高依从性等工作[18]。

1．适应证：

(1)中、重度OSA(AHI≥15次/h)；(2)轻度OSA(5次/h≤AHI<15次/h)但症状明显(如日间思睡、认知障碍及抑郁等)，合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等；(3)OSA患者围手术期治疗；(4)经过手术或其他治疗后仍存在的OSA；(5)OSA与慢阻肺重叠综合征。

2．相对禁忌证：

(1)胸部X线片或CT发现肺大泡；(2)气胸或纵隔气肿；(3)血压明显降低(<90/60 mmHg)；(4)急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者；(5)脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气；(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制者；(7)青光眼等。

【推荐意见】(1)NPPV工作模式的选择：①CPAP为一线治疗手段，包括合并心功能不全者【1A】；②自动持续气道正压通气(APAP)适用于CPAP不耐受者、饮酒后OSA、体位及睡眠时相相关OSA、体质量增减显著的患者等【1B】；③双水平气道正压通气(BiPAP)适用于CPAP治疗压力超过15 cmH2O(1 cmH2O ＝ 0.098 kPa)、不能耐受CPAP者以及合并CSA或肺泡低通气疾病，如慢阻肺、神经肌肉疾病及肥胖低通气综合征【1B】。(2)压力滴定：①PSG下整夜人工压力滴定为金标准，可选用CPAP或BiPAP进行【1A】；②APAP和人工CPAP滴定对于无合并症的中重度OSA中的应用价值相同【1A】。

【推荐意见说明】分夜压力滴定实施的前提条件[17,18]：(1)PSG监测至少2 h，且AHI≥40次/h，此时即可行PSG下的CPAP滴定；(2)滴定时间>3 h；(3)滴定期间PSG证实CPAP滴定消除或几乎消除睡眠中的呼吸事件，包括仰卧位及REM睡眠期的呼吸事件。若PSG符合标准(1)，但不能满足以上第(2)、(3)标准，应再次行整夜压力滴定。对于存在明显睡眠呼吸障碍临床表现急需采取治疗者，以及前半夜监测显示呼吸暂停事件持续时间延长，引发严重低氧，可能发生意外者，分夜方案为有效的应急措施之一；不推荐直接采用分夜压力滴定结果指导中重度患者的治疗。

APAP压力滴定，滴定当晚对患者进行治疗相关知识教育并选择合适的鼻面罩连接APAP后让患者入睡，第2天根据自动分析报告确定治疗压力[17,18]。实验室外或居家APAP也可用于压力滴定和治疗[59]。APAP不推荐用于OSA伴血流动力学不稳定、CSA或夜间低通气等疾病的治疗[25]，对该类患者应进行PSG下整夜人工压力滴定。另外，若滴定压力已达到15 cmH2O仍不能消除阻塞性呼吸事件，应考虑更换为BiPAP模式，但为获取BiPAP理想压力值，需另一夜压力滴定。

三、氧疗

大多数OSA患者在接受CPAP治疗时无需辅助氧疗。

【推荐意见】(1)CPAP治疗消除所有呼吸事件后，若SaO2仍有较大波动，尤其是在REM睡眠期SaO2≤88%，可辅以氧疗【2B】；(2)对于合并慢阻肺、心力衰竭或神经肌肉疾患的OSA患者，首先需给予有效的治疗模式如BiPAP，解除患者上气道塌陷，消除阻塞性与中枢性呼吸事件及肺泡低通气，可在此基础上适当辅以氧疗【2B】。

【推荐意见说明】OSA患者夜间氧疗需在NPPV支持下进行，氧疗期间需警惕肺泡低通气的发生[18]。

四、口腔矫治器治疗

口腔矫治器对上气道的扩张不只局限于某一区段，而是对阻塞好发处从腭咽到舌咽都有明显扩张，特别是下颌前移类型的矫治器适宜多位点阻塞的OSA患者。可单独使用亦可配合其他多种治疗手段使用，具有疗效稳定、可逆舒适、携带方便等优点[60]。

口腔矫治器治疗OSA的主要机制是产生形态学改变，所以下颌定位成为矫治技术的核心[61]。下颌定位受到患者颅面类型、上气道阻塞点位置、下颌前伸度等许多因素影响，目前系经验性操作。

【推荐意见】(1)口腔矫治器可作为单纯鼾症和轻、中度患者的一线治疗方法【1A】，可与手术或NPPV联合应用治疗重度OSA【1A】；(2)口腔矫治器治疗时，需根据患者具体情况选择或定制【2C】；(3)建议口腔矫治器治疗前后均进行PSG监测【2C】；(4)建议头颅定位侧位片和曲面断层片为常规影像学检查【2B】；(5)口腔矫治器为长期医疗过程，推荐制定长期复诊方案【1B】。

【推荐意见说明】与CPAP相比，口腔矫治器的疗效在轻度患者差异无统计学意义；重度患者口腔矫治器的疗效不如CPAP [29]。口腔矫治器种类很多，个性化制作一般优于半预成产品，可调式优于固定式。下颌前伸类口腔矫治器一般需要至少10颗固位基牙，严重牙周病患者、严重牙列缺失患者不适宜；由于矫治器产生下颌移位，重度颞下颌关节紊乱患者、安氏Ⅲ类患者不适宜；长期戴用可能导致轻微咬合改变，切牙对刃关系的患者不适宜[60]。舌保持器类口腔矫治器则可应用于少牙或无牙患者[29,62]。

五、外科治疗
(一)鼻腔手术

若存在因鼻腔解剖结构异常和鼻腔炎性疾病引起的通气障碍，可依据病变部位行不同鼻腔手术治疗，包括：鼻中隔偏曲矫正、鼻息肉切除、鼻腔扩容术等。

【推荐意见】(1)单独鼻腔手术并不能有效降低AHI，故不推荐作为OSA的一线治疗【1B】；(2)鼻腔手术有助于降低鼻腔阻力从而提高CPAP治疗依从性，但需注意保证鼻腔支架的稳定性，推荐术后再次行压力滴定调整相关参数后继续CPAP治疗【1C】。

(二)扁桃体及腺样体切除术

对于扁桃体Ⅱ度及以上肥大的成人OSA患者，单纯扁桃体切除术可显著改善患者的客观及主观指标，短期(1～6个月)手术有效率可达85%，短期手术治愈率可达57%[63]。

【推荐意见】(1)推荐术前AHI<30次/h的扁桃体肥大患者行单纯扁桃体切除术【1B】；(2)建议对患者进行鼻咽喉镜检查，发现腺样体明显肥大时，建议同期行腺样体切除手术【2C】。

【推荐意见说明】肥胖、3型及4型舌位可能会降低单纯扁桃体切除治疗成人OSA的手术成功率。

(三)悬雍垂腭咽成形术(UPPP)

UPPP是目前应用最广泛的治疗成人OSA的术式，适合于阻塞平面在口咽部，黏膜组织肥厚致咽腔狭小，悬雍垂肥大或过长，软腭过低过长，扁桃体肥大或腭部狭窄为主者[2]。长期手术有效率(>6个月)为40%～50%[30]。不推荐瘢痕体质、未成年患者行该手术治疗，对于语音要求高的患者，如演员、歌唱家等应谨慎行该手术。

目前对于UPPP疗效的预测方法很多，其中Friedman分型系统对UPPP手术疗效的预测最为经典[64]。该系统主要基于扁桃体大小、舌位及BMI，分级不同的患者手术疗效存在明显差异。根据Friedman分型系统，OSA患者扁桃体及舌位的分级标准沿用至今。

扁桃体分度：0度：扁桃体在扁桃体窝内；1度：超出扁桃体窝，占据口咽宽度<25%；2度：占据口咽宽度的25%～<50%；3度：占据口咽宽度的50%～<75%；4度：占据口咽宽度≥75%。

舌位分度：在患者尽量张口、不伸舌的情况下判定：1度：可清楚观察到完整的悬雍垂及扁桃体；2度：可看到悬雍垂，但观察不到扁桃体；3度：可看到软腭，但观察不到悬雍垂；4度：仅可看到硬腭。

近年来随着对OSA患者气道形态的认识加深，我国学者以扁桃体分度、SaO2<90%时间占总睡眠时间的比例以及舌骨下缘距下颌骨下缘的垂直距离3项指标建立了基于国人数据的"TCM手术疗效评分预测系统"(表4)[65]，应用该评分预测系统所得TCM总分，以14、17、22为临界分层，其手术有效率分别为100%、76.3%、48.1%和10.0%。TCM手术疗效评分预测系统很好地继承了Friedman分型系统中扁桃体的分度方法，并且可获得更准确细化的预测效果。

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表4

TCM手术疗效评分预测系统[65]

表4

TCM手术疗效评分预测系统[65]

预测因子系数对应分值(分)
1234
扁桃体分度2.74321
CT90(%)2.2<1010～2020～40≥40
MH(mm)1.6<1010～1515～20≥20

注：TCM：以扁桃体分度、动脉血氧饱和度<90%时间占总睡眠时间的比例(CT90)、舌骨下缘距下颌骨下缘的垂直距离(MH)3项指标建立的基于国人数据的手术疗效评分预测系统；TCM总分＝扁桃体分度得分×2.7 ＋ CT90得分×2.2 ＋ MH得分×1.6

【推荐意见】(1)推荐用于治疗非严重肥胖的中度或轻度OSA患者以及扁桃体Ⅱ度及以上肥大的重度OSA患者【1B】；(2)推荐同时进行双侧扁桃体切除术【1B】；(3)建议术前系统评估患者上气道形态，可采用Friedman分型系统以及TCM手术疗效评分预测系统预估手术疗效【2B】；(4)推荐制定长期复诊方案，术后跟踪随访PSG【1C】。

(四)软腭植入术

软腭植入术可能对轻中度OSA患者有效[30]。

【推荐意见】可用于治疗BMI<32 kg/m2且没有任何其他解剖部位狭窄及OSA手术治疗史的轻中度患者【2C】。

【推荐意见说明】该项治疗目前在国内尚未广泛开展，远期疗效有待进一步观察。

(五)舌根及舌骨手术

舌根手术主要包括舌根射频消融术及舌根部分切除术。相关研究结果提示，对存在舌根平面狭窄阻塞的患者，舌根射频消融术疗效往往不如舌根悬吊术有效，但这二者差异并不显著。舌根部分切除术的手术疗效较舌根射频消融术可能更高。单纯舌部分切除术的手术成功率约60.0%，手术治愈率约22.6%[30]。

舌骨悬吊或舌悬吊术较少单独应用于OSA治疗。舌骨悬吊术作为舌根平面阻塞OSA患者的外科治疗手段之一，可作为多层面手术的一部分用于治疗轻度至中度OSA。

【推荐意见】(1)舌根及舌骨手术推荐用于治疗轻度至中度存在舌根平面狭窄的OSA患者【1B】。(2)舌根及舌骨手术与其他外科手术联合进行，即多层面手术，可提高手术疗效【2B】。

(六)舌下神经刺激治疗

舌下神经刺激治疗是通过固定于舌下神经远端的电极，在吸气开始前放电刺激颏舌肌使舌体前伸以扩大舌后气道的治疗方式。

【推荐意见】推荐用于治疗中度至重度OSA患者，或CPAP无效及不耐受患者【1B】。

【推荐意见说明】该项治疗目前在国内尚未开展；国外相关研究结果提示该项治疗对患者主、客观指标均有较好改善，但远期疗效有待进一步观察。

(七)牵引成骨术

牵引成骨术通过将骨切开后应用牵引装置缓慢牵拉使截骨间隙中形成新骨从而达到延长骨骼的目的，临床广泛应用于颅颌面骨畸形的整复。其通过骨延长或扩张，不但能恢复或显著改善颅颌面形态，也可显著扩大上气道以治疗颅颌骨畸形继发的OSA[66,67]。

【推荐意见】推荐用于颅颌骨畸形且需要大幅度成骨的成年严重OSA患者【1A】。

【推荐意见说明】颅颌骨畸形继发的OSA，包括Crouzon综合征、Apert综合征、Pfeiffer综合征等，Pierre Robin序列征、第一、二鳃弓综合征、Treacher Collins综合征、颞颌关节强直小下颌畸形等[67]。

(八)单颌手术

上颌骨的大小和位置决定鼻腔、鼻咽腔和腭咽腔的空间，下颌骨的形态则是口腔、腭咽腔、舌咽腔和喉咽腔形态的关键因素。上或下颌骨的发育不良或后缩会导致上气道的狭窄或阻塞。通过颌骨截骨前移，牵拉附着于颌骨的软组织，扩大气道容积和改变咽壁顺应性。适用于单颌畸形继发OSA，如小下颌或上颌。单颌手术一般包括上颌Lefort Ⅰ截骨前移和(或)中线劈开扩弓及下颌失状劈开(SSRO)前移术[68,69]。

【推荐意见】(1)对于小颌畸形、上或下颌后缩所继发的OSA患者行单颌手术治疗【1A】；(2)推荐单颌手术与正畸联合治疗【1A】。

(九)双颌前移术

双颌前移术颌骨畸形、肥胖伴严重OSA患者的主要方法，也为各种OSA手术失败的后续治疗手段。足够幅度的颌骨前移(>10 mm)能使整个上呼吸道得到显著的拓展，使严重颌骨畸形伴OSA患者颌面形态恢复正常，甚至可达到OSA治愈的效果。对肥胖伴严重OSA患者或其他手术失败患者也有显著疗效，手术成功率>90%[70,71,72,73]。

【推荐意见】(1)推荐双颌前移术作为严重颌骨畸形OSA、各种OSA手术失败和肥胖重度OSA患者治疗措施【1A】；(2)建议AHI>70次/h或BMI 32～40 kg/m2患者可行双颌同期前牵引术治疗【2C】。

【推荐意见说明】对于微凸面型的东方人群，大幅度颌骨前移会造成颌面部继发畸形，目前已发展改良术式[70]。对严重肥胖(BMI>40 kg/m2)的重度OSA患者进行双颌前移治疗效果有限，可考虑行减重治疗[74]。

(十)减重代谢手术(BMS)

BMS在减重的同时，能有效改善患者上气道塌陷，减轻和消除呼吸暂停事件[75]。腹腔镜微创手术在术后早期的病死率及并发症发生率方面明显低于开腹手术，故BMS强烈推荐行腹腔镜手术。

适应证：(1)年龄为16～65岁；(2)当BMI≥27.5 kg/m2且AHI≥30次/h，需考虑BMS；男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm时，可酌情提高手术推荐等级；(3)肥胖患者中，OSA与肥胖低通气综合征共患率在20%以上，术前需经有效无创正压通气纠正后，即血气分析中pH值在正常范围、PaCO2<45 mmHg、HCO3－浓度<27 mmol/L方可考虑手术[14]。

禁忌证：(1)BMI<25 kg/m2者目前不推荐手术；(2)高碳酸血症(PaCO2≥45 mmHg)者；(3)严重影响气道的头面部骨性畸形或异常；(4)妊娠期；(5)滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病；(6)智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者；(7)对手术预期不符合实际者；(8)不愿承担手术潜在并发症风险者；(9)不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者；(10)全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者[14]。

【推荐意见】(1)由于肥胖患者通常合并OSA和肥胖低通气综合征，可明显增加术后并发症发生率和病死率，故推荐腹腔镜胃袖状切除术(LSG)或腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(LRYGB)【1B】。(2)推荐制定长期复诊方案，术后跟踪随访PSG以评估手术疗效【1C】。

【推荐意见说明】 LSG是一种以限制胃容积为主的手术类型，保持原胃肠道解剖关系，可改变部分胃肠激素水平。LRYGB是BMS经典的术式，限制胃容积的同时减少肠道吸收，亦可改变胃肠激素的水平。以上两种术式均可实现良好的减重和代谢指标改善效果。BMS标准术式除LSG和LRYGB之外，还包括腹腔镜可调节胃绑带术(LAGB)和胆胰分流合并十二指肠转位术(BPD-DS)。LAGB虽不损伤胃肠道的完整性且完全可逆，但由于缺乏中长期疗效的循证医学证据，故不再推荐应用。BPD-DS虽在减重疗效和代谢指标控制方面优于其他术式，但由于术后营养相关并发症发生率及病死率均高于其他术式，需谨慎采用[76]。

(十一)气管切开术

气管切开术是首先被用于治疗OSA的术式，手术成功率几乎是100%，目前仍被用作某些重度患者的最后治疗手段[32]。

【推荐意见】气管切开术可单独作为重度OSA的治疗方式，但由于可导致生活质量下降，推荐在无其他治疗选择或临床紧急情况下考虑此操作【1A】。

第三部分　OSA合并其他睡眠障碍疾病的治疗
一、OSA合并失眠

临床上以OSA症状为主诉就诊的患者中39%～68%同时患有失眠[77,78]，以失眠就诊的患者中约1/2经PSG监测后确诊为OSA[79]。失眠可能通过减弱咽肌张力加重OSA[80]，而OSA也可能因反复睡眠片段化、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进等复杂机制导致失眠[81]，仅极少患者得到诊断。

OSA合并失眠患者的临床表现多以失眠为主[82]。与单纯OSA患者相比，OSA合并失眠患者较年轻，且女性较多，睡眠感降低(而单纯OSA患者正常)，睡眠紊乱和睡眠相关性日间功能损害更重，生活质量更差，共患精神疾病、心血管疾病和肺部疾病更常见[81,83]。OSA合并失眠患者使用精神或催眠药比单纯失眠者多[80]。失眠亚型主要是睡眠维持困难型或混合型，纯入睡困难型比例小。

OSA合并失眠的治疗需兼顾OSA和失眠两个方面。治疗成功是否取决于失眠和OSA间关系的性质。若失眠继发于OSA，则经CPAP治疗可减轻。若失眠独立存在，则CPAP治疗改善睡眠效果差，而针对失眠的治疗可能有效，包括认知行为治疗(CBT-Ⅰ)及药物治疗[81]。

【推荐意见】(1)对于OSA继发失眠患者推荐使用CPAP治疗【1B】；(2)建议失眠的治疗在CPAP之前进行【2C】；(3)失眠治疗首选CBT-Ⅰ，其疗效可能不受OSA的影响【1B】；(4)推荐使用非苯二氮类药物(non-BZDs)中的唑吡坦和右佐匹克隆，常规剂量使用可改善睡眠质量而不恶化OSA患者的AHI和最低SaO2【1A】；(5)药物治疗失眠可改善CPAP滴定期间的睡眠质量(延长睡眠时间、增加睡眠效率)、改善CPAP的依从性【1B】。

【推荐意见说明】不推荐药物用于OSA本身的治疗。有失眠(入睡难、维持睡眠难和早醒)和对睡眠质量不满意的患者接受CPAP治疗的依从性欠佳，但1/4患者耐受性好且失眠改善[84]。OSA合并失眠患者的OSA越严重，醒来越频繁，使用CPAP后失眠越可能改善或缓解[82]。

药物治疗失眠可能会恶化OSA症状，要避免使用苯二氮类(BZDs)和巴比妥类药物[85]。右佐匹克隆可减少AHI，不改变最低SaO2，尤其在上呼吸道解剖受损较轻者[86]。唑比坦也可能不恶化呼吸紊乱[87]。曲唑酮也能够降低AHI、减少非快速眼动(NREM) 1期睡眠[88]。小剂量米氮平可改善即刻睡眠、降低AHI，但长期使用增加体质量效应明显，故不推荐使用。

在CPAP滴定前使用右佐匹克隆可改善睡眠质量，减少重复滴定次数。在进行CPAP的开始2周使用右佐匹克隆可改善半年后的依从性、降低脱落率[89]。

二、OSA合并发作性睡病

几乎半数OSA患者有日间思睡的表现。大量日间思睡患者PSG监测后仅证明存在OSA。因此，许多发作性睡病合并OSA的患者可能仅诊断为OSA，而忽视了发作性睡病[90]。有资料显示发作性睡病合并OSA的比例很高，成人发作性睡病患者5年内共病OSA的比例达51.4%，是一般疾病人群的18.7倍[91]。而大多数OSA伴发作性睡病者的日间思睡症状经CPAP治疗无效[90]，因此认识OSA合并发作性睡病具有重要临床意义。

【推荐意见】(1)对于年龄轻、严重思睡(如ESS评分>15分)但OSA较轻(AHI<30次/h)的患者应怀疑合并发作性睡病[1C]；(2)对可疑合并发作性睡病的患者，推荐行MSLT以明确诊断【1A】；(3)莫达非尼(阿莫达非尼)可用于经CPAP有效治疗后OSA残余思睡的患者【1C】。

【推荐意见说明】莫达非尼(阿莫达非尼)对OSA和发作性睡病各自导致的日间思睡均有效，≥12个月的治疗疗效可持续、耐受性好[92]。

三、OSA合并不宁腿综合征(RLS)

认识OSA合并RLS患者具有重要的临床意义。RLS患者表现为睡眠起始和(或)维持困难，多发于傍晚或夜间，与周期性腿动关联度高[93]。RLS常见于OSA患者。约8.3%的OSA患者合并有临床意义的RLS(普通人群2.5%)[94]。大部分RLS患者症状可在2年内自然消失，约40%的患者症状持续2年以上，且症状越频繁病程可能越持续[95]。OSA合并RLS患者的RLS症状在CPAP治疗3个月后可减轻[96]，但对日间思睡减轻不显著，可能是由于RLS所引起的残留性疲劳还存在[97]。即使治疗了OSA，RLS仍能影响睡眠质量[93]。

【推荐意见】(1)推荐对RLS患者系统评估是否合并OSA【1B】；(2)推荐CPAP治疗，因为可在改善OSA症状的同时改善RLS【1B】；(3)推荐对症状持续或频繁且损害生活质量和睡眠效率的OSA合并RLS患者行药物治疗【1B】。

【推荐意见说明】OSA合并RLS患者的RLS是否需要治疗取决于症状的频度和损害的程度。间歇性症状时，生活方式改变和简单措施(如适当锻炼、戒咖啡、腿按摩、冷或热浴)可能有效。对症状较重患者应行药物治疗[93]。多巴胺受体激动剂是RLS的一线治疗，可缓解90%患者的症状；氯硝西泮对RLS有一定疗效，但因会恶化OSA需慎用[93,98]。

四、OSA合并REM期行为障碍(RBD)

RBD是一种异态睡眠，特征是REM期间肌肉失弛缓，导致过度运动和梦境扮演[99]。约2/3以上诊断为特发性RBD的患者在晚年演变为痴呆和(或)帕金森病[100]。RBD患者有34%～61%合并OSA[100]。另一方面，许多严重的OSA患者在呼吸事件终止时可出现RBD样症状[101]。鉴于REM期间持续高肌电活动的典型特征，RBD可能是OSA的保护因素[102]。RBD合并OSA患者的呼吸暂停相关参数可较单纯OSA患者轻[103,104]。

【推荐意见】(1)有RBD症状者必须进行PSG监测以明确是否合并OSA【1C】；(2)除了标准RBD治疗，CPAP治疗可一定程度上改善RBD症状【1C】；(3)RBD的药物治疗可选择氯硝西泮，但因可降低呼吸肌张力而加重OSA，因此需慎用【1C】。

【推荐意见说明】临床上须正确区分OSA患者合并RBD和OSA相关RBD样症状，后者可因CPAP治疗而消失[101]。RBD患者接受CPAP治疗OSA后RBD症状有改善者可达45.6%[99]。

委员会成员

指南制定成员(按单位名称汉语拼音排序)

组长：清华大学附属北京清华长庚医院清华大学临床医学院(叶京英)

顾问：北京大学循证医学中心(詹思延)；北京协和医院(肖毅)；天津市呼吸病研究所(陈宝元)；中国医学科学院北京协和医学院(王辰)

专家组：安徽医科大学附属巢湖医院(陈贵海)；北京安贞医院(魏永祥)；北京大学第三医院(张立强)；北京大学第一医院(肖水芳)；北京大学精神卫生中心北京大学中国药物依赖研究所(陆林)；北京大学口腔医院(高雪梅)；第二军医大学附属长征医院(赵忠新)；第四军医大学口腔医院(于擘)；第四军医大学唐都医院(宿长军)；甘肃省人民医院(谢宇平)；广东省精神卫生中心(贾福军)；广西壮族自治区人民医院(刘建红)；广州医科大学附属第一医院(罗远明、张孝文)；河北医科大学第三医院(王菡侨)；河北医科大学第一医院(顾平)；华中科技大学同济医学院附属协和医院(陈雄)；吉林大学第一医院(王赞)；暨南大学附属第一医院(潘集阳、王存川)；解放军空军总医院(高和)；南方医科大学南方医院(张斌)；南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院(张希龙、梁辉)；山东大学齐鲁医院(李延忠)；上海交通大学医学院附属第九人民医院(卢晓峰、王兵)；上海交通大学医学院附属瑞金医院(李庆云)；上海市中医医院(徐建)；沈阳军区总医院(李树华)；首都医科大学附属北京朝阳医院(郭兮恒)；首都医科大学附属北京友谊医院(张忠涛)；首都医科大学宣武医院(詹淑琴)；四川大学华西医院(唐向东)；苏州大学附属第二医院(陈锐)；同济大学附属东方医院(朱江帆)；武汉大学口腔医学院(贺红)；中国医科大学附属第四医院(刘金钢、王勇)；中南大学湘雅三医院(朱晒红)

主要撰稿人：安徽医科大学附属巢湖医院(陈贵海)；北京大学第三医院(张立强)；北京大学口腔医院(高雪梅)；第二军医大学附属长征医院(赵忠新)；广西壮族自治区人民医院(刘建红)；南方医科大学南方医院(张斌)；清华大学附属北京清华长庚医院清华大学临床医学院(叶京英)；上海交通大学医学院附属第九人民医院(卢晓峰、王兵)；上海交通大学医学院附属瑞金医院(李庆云)

秘书组：安徽医科大学附属巢湖医院(张萍)；广西壮族自治区人民医院(覃丽霞)；南方医科大学南方医院(许艳)；清华大学附属北京清华长庚医院清华大学临床医学院(尹国平)；首都医科大学附属北京同仁医院(周颖倩)

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