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肝脏环形强化病变是指在CT/MR增强扫描后，病变周围出现环状增强影，可厚可薄，可光滑可毛糙。这类疾病一般分为非肿瘤性和肿瘤性两大类，非肿瘤性病变如肝脓肿、肝结核等。肿瘤性病变如良性的肝血管瘤、肝炎性假瘤，或恶性的肝细胞癌、肝内胆管细胞癌、转移瘤。这两类疾病治疗方案及预后差异较大，因此需做出正确的诊断及合理的鉴别诊断。本文就肝脏环形强化病变的影像研究进展以及诊断价值进行综述。
肝脏环形强化非肿瘤性病变多见于肝脓肿、肝结核。肝脓肿早期的致病微生物毒力低、肝脓肿尚未形成，其影像学表现不典型，临床中难以与肿瘤性病变进行鉴别，误诊率较高。而肝结核较少见，临床表现常不具特征性，加之肝结核多有肝外结核而掩盖其临床症状，除有右上腹疼痛、肝大等症状外，常易造成对肝结核的忽略和误诊误治。下面以肝脓肿和肝结核为例分别介绍其影像学表现。
是一种常见的肝脏炎性疾病，在中老年患者中多见[1]。典型肝脓肿由于其脓肿壁的存在，CT及MR增强扫描常可见脓壁环形强化，表现为环壁光滑、完整，呈圆形、椭圆形样改变[2]。1999年邹利光等[3]对肝脓肿CT增强扫描图像进行分析，总结出肝脓肿CT扫描主要表现为延时扫描的"双靶征"及部分病灶延时扫描呈等密度使病变范围缩小，增强CT对典型肝脓肿的诊断具有较好的诊断价值。而近年来随着抗生素的广泛使用及病理变化的个体差异，肝脓肿的影像学表现多种多样，使得诊断具有一定的困难。Oikonomou等[4]对非典型肝脓肿患者影像学进行分析，由于其临床表现和CT征象不典型容易发生误诊，因此需强调动态观察，密切结合临床及辅助检查综合分析，必要时行诊断性治疗、活检等可以有效预防或减少误诊。特殊类型肝脓肿增强后可表现为花瓣征和簇形征，花瓣征表现为脓肿边缘及分隔强化，类似花瓣样改变；簇形征为病灶内部的多个小环状强化，相互靠近堆积成簇或类似蜂窝。Jang等[5]总结肝血吸虫感染所致肝脓肿的CT影像资料，发现患者肝实质病灶均呈多发性"簇状"分布，无典型的"环靶征"，当合并有分支状、条片状类似于肝内胆管扩张的低密度坏死灶，则具有较强的诊断特征性，结合实验室检查对诊断也极有帮助。由于脓腔内含有炎性细胞、组织碎片、细菌导致液体黏稠，这些成分限制水分子的扩张，故在磁共振扩散加权成像(DWI)呈高信号，表观扩散系数(ADC)值低于肝内其他良性疾病[6]。
主要是由于结核杆菌通过循环系统、淋巴系统及胆管直接侵犯肝脏引起。诸多文献[7,8,9,10,11]报道粟粒型肝结核、结节型肝结核、结核瘤、结核性肝脓肿会出现环形强化影。Karaosmanoglu等[7]观察发现粟粒型肝结核直径一般在0.5～2.0 mm，CT平扫可见肝内多发或弥漫粟粒样低密度结节，增强扫描强化不明显或只在门脉期结节边缘出现环形强化，通常粟粒型肝结核多为全身结核的一部分，临床诊断并不困难。张帆等[8]回顾性分析3例结节型肝结核病例影像学特征，表现为在肝内呈低密度病灶，边界模糊，内部密度不均匀，部分病灶内可见"粉末状"特征性钙化，CT增强扫描动脉期出现不均匀强化，门脉期及延迟期见典型的环形强化影。结核瘤直径一般为1～3 cm[9]，结核瘤平扫呈低密度影，增强扫描动静脉期瘤体有轻度强化，病灶边缘以门脉期延迟期环形强化为主[10,11]。Karaosmanoglu等[7]证实结核性肝脓肿，平扫呈囊性低密度改变，CT增强扫描动脉期线样环形强化，门脉期及延迟期环壁持续强化，部分囊腔内显示多层状或蜂窝状房隔强化。文献报道[12,13,14]肝结核病灶由结核性肉芽肿、干酪样坏死、纤维化、钙化组成，各成分在不同的病理时期所占比亦不相同，肝结核早、中期以肉芽肿为主伴或不伴有液化、干酪样坏死，在T1WI上表现为低信号，T2WI为高信号；在晚期以纤维化为主要成分，在T1WI上为低信号，T2WI为低等信号，病灶增强后边缘环形强化。Yu等[15]认为部分肝结核具有一定的特征性改变：病灶中心表现为T2WI低信号，在中心低信号的周边环绕高信号，动脉期多无强化表现，门脉期和延迟期可见到边缘强化和分隔强化，病灶边界清楚，如显示病灶有钙化，可进一步提示肝结核的诊断。
肝脏肿瘤性病变可有良、恶性之分，良性疾病如肝血管瘤、肝炎性假瘤等，恶性疾病如肝细胞癌、肝胆管细胞癌、肝转移瘤等，上述疾病可在增强扫描后出现环形强化影，因此需要对这类疾病加以鉴别。
是临床上常见的肝脏良性肿瘤，多发生于女性，临床上可无症状，血管瘤较大时可出现压迫症状，肿瘤破裂时引起出血，严重者可危及生命[16]。CT动态增强扫描，可以捕捉到肝血管瘤各个时相不同表现，从而可显示病变强化的连续性和完整性，其敏感度76%～90%、特异度80%以上[17]。CT增强扫描动脉期病灶边缘结节样环形强化，强化范围向心性扩大，部分至完全填充，随后逐步减退，呈典型的"快进慢出"征象[18]。也有学者指出[19,20,21]肝血管瘤存在特异性的"亮点征"，即对比剂填充肝血窦而出现的病灶内增强的小点状结节影。Sandrasegaran等[22]报道肝血管瘤在MR扫描时，T1WI表现为圆形或类圆形均匀的低信号，T2WI表现为均匀的高信号，可见到"灯泡征"，动脉期周围结节状、C字型环状强化影。此外，DWI对肝血管瘤具有一定的鉴别诊断价值，腹部常用的b值为800 s/mm2。DWI图像肝血管瘤呈稍高信号，肝癌和转移瘤呈高信号，综合运用DWI图像和ADC值的测定可以进一步提高血管瘤、特别是不典型血管瘤诊断的准确率[22]。
临床上少见的一种肝脏炎性结节性病变，主要由炎症细胞尤其是浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞组成，伴有纤维化和凝固性坏死[23]。肝炎性假瘤病灶影像学变化多样，CT平扫表现为肝实质内低密度影，病灶边缘有时可见到小样突起[24]。何卓凯和许乙凯[25]认为病灶强化以门脉期及延迟期强化为主，大部分病例有不同程度强化表现，以病灶周边部分环形强化(晕征)、病灶中心结节状或纤维条索状强化(分隔征)以及门静脉穿行病灶(挂果征)具有一定得特征性。Yan等[26]经观察发现MR平扫表现为T1WI等或略低信号，在T2WI多为稍高信号。MR增强早期和CT表现一致，大多数病灶无强化。晚期病灶内或病灶边缘的纤维组织表现为环形或边缘结节状强化。肝炎性假瘤临床特点和影像学表现缺乏特异性，需要与其他肝脏占位性病变相鉴别，特别是肝细胞肝癌和肝转移瘤。肝细胞癌主要是由肝动脉供血，动脉期扫描明显强化，结合病史及甲胎蛋白(AFP)检查均有帮助。肝转移瘤多由门静脉供血，且多发，CT和MR增强检查可出现典型表现"牛眼征"。
也称原发性肝癌，其发病率为全球第5位，占癌症相关死亡的第3位[27]。由于肝细胞癌边缘有包膜存在，由纤维组织及炎性组织浸润构成，增强扫描呈完整或不完整的环形强化影，在动脉期强化不明显，门脉期及延迟期强化明显[28]。肿瘤边缘包膜在T1WI、T2WI呈厚0.5～3.0 mm的薄状低信号环，脂肪抑制序列表现为更清楚的稍高信号，增强后静脉期及延迟期见肿瘤边缘的环状强化，出现延迟强化的原因可能与包膜内新生纤维结缔组织增多而新生血管较少[29]。由于小肝癌一般不形成包膜，且病灶边缘血管比中心血管丰富，因此小肝癌多表现为动脉期出现环形强化影，而病变内部强化不显著。小肝癌环形强化影不连续、厚壁不一，可见小结节，涂备武和周康荣[30]认为小肝癌边缘部的坏死灶可能是引起边缘部强化环不连续及出现壁结节的原因。此外，肝脏由门静脉和肝动脉双重血供，肝细胞癌主要由肝动脉供血，所以肿瘤实质出现了"快进快出"的典型影像学征象[31]。
是指发生于肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，常发生在肝左叶，患者早期可有黄疸的症状，只有到晚期才会出现肝大和肝区疼痛，缺乏典型的临床体征[32]。肝内胆管细胞癌由于肿瘤边缘与周围肝组织界限不清，并存在丰富的纤维结缔组织和新生的肿瘤血管，因此增强后，动脉期肿瘤周围出现厚环、薄环或花边状轻中度环状强化并持续到延迟期，表现为向心性强化，此种征象MR比CT显示的更为清晰[33]。Kim等[34]研究认为，边缘环形强化和向心性延迟强化在直径>3 cm的肝内胆管细胞癌可区别于肝细胞癌，是其较为特征性表现。与肝血管瘤比较，肝内胆管细胞癌向心性强化程度没有血管瘤高，且出现时间较晚。另外，肝内胆管细胞癌CT平扫时见肝内低密度病灶，可伴有钙化，肝内胆管因肿瘤占位发生堵塞而继发扩张，肿瘤附近的肝叶可见萎缩，肿块内及肿瘤周围可伴有胆管扩张，呈"软藤状"或"串珠状"改变。病灶因为供血动脉没有完全成熟，缺乏血供，导致其内变性、坏死，表现为肿块中央更低密度区，若这部分多发，可表现为分隔强化，即所谓的网状强化。
肝脏是恶性肿瘤发生转移的常见部位之一，尤其是消化道肿瘤发生肝转移的概率很大。肝转移瘤周边由肿瘤本身、肿瘤周围肝窦受压和周围血管增生构成，因此在CT和MR表现为动脉期病灶边缘不规则环状强化，环壁厚薄不均，有时可见局部中断及壁结节，延迟期强化程度逐渐减低[35]。转移瘤周围的新生血管较肝细胞癌丰富，因此环状强化出现比肝细胞癌早，持续时间长。肝转移瘤内部易钙化、出血、囊变、坏死等改变，因此在T1WI和T2WI上信号多变、不均。肝转移瘤可表现为特征性改变"牛眼征"，T1WI病灶边缘略高信号，病灶内见低信号。Terayama等[36]通过研究证实肝转移瘤早期边缘强化主要见于来源于乏血供转移瘤，边缘增强出现的时间和厚度与周围肝实质的硬化性反应和炎症反应无明显相关性，而是与瘤周存在肝动脉－门静脉异常吻合有关。Danet等[37]认为"周围冲洗征"在富血供转移瘤中特别常见，尤其是在神经内分泌瘤和类癌中，而乏血供转移瘤周围常可见门脉期出现短暂的环形或楔形强化影。
综上所述，肝脏多种疾病增强扫描后可出现环状强化，良性病变多表现环壁光滑连续、壁厚薄较均匀，恶性病变多呈不规则、不完整，薄厚不均的环形影，部分可有壁结节。但是有相当部分的环状强化没有特征性改变，表现为异病同影的影像学改变，还应结合其他影像学表现和临床病史进行综合诊断。
