评价中剂量地塞米松雄激素抑制试验(DAST)在女性高雄激素血症中的诊断价值。
回顾性分析北京协和医院内分泌科1984年1月至2017年12月85例高雄激素血症的女性患者行中剂量DAST的结果，包括55例先天性肾上腺皮质增生症(CAH)、10例分泌雄激素肿瘤和20例多囊卵巢综合征(PCOS)，评估诊断价值。
41例和19例CAH患者分别进行1日法和5日法中剂量DAST，睾酮平均抑制率为77.9%和91.3%(P<0.001)，17OHP平均抑制率为95.2%和97.0% (P＝0.220)。在进行1日法DAST的不同病因高雄激素血症女性患者中(CAH 41例，雄激素肿瘤10例，PCOS 20例)，诊断CAH的最佳睾酮抑制率为61.2%(灵敏度87.8%，特异度96.7%)；最佳17OHP抑制率为87.1%(灵敏度95.1%，特异度为93.3%)。
在CAH患者中，1日法和5日法中剂量DAST的17OHP抑制率无明显差异，两种方法均可用于CAH的诊断。1日法DAST可作为女性高雄激素血症患者中CAH和非CAH病因的鉴别检查。
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女性高雄激素血症是一组临床异质性较大的疾病，幼年起病表现为阴蒂增大，身高增长加速和骨骺过早愈合，成年期起病则表现为多毛、脱发、痤疮、月经稀发和不孕等[1]。而女性高雄激素血症的病因多样，最常见的为多囊卵巢综合征(PCOS)，约占病因的95%以上，其次还有先天性肾上腺皮质增生症(CAH)(占1%～2%)、皮质醇增多症、甲状腺疾病等，少见病因为可自主分泌雄激素的肾上腺或卵巢肿瘤。临床上常通过评估垂体-性腺轴相关激素、肾上腺类固醇激素、盆腔和肾上腺的影像学检查来进行病因鉴别。CAH虽然发病率不高，但因其临床表现和PCOS、分泌雄激素的肿瘤等有重叠，诊断常面临挑战。21羟化酶缺陷症(21OHD)是CAH最常见的病因(占95%以上)[2]，其次还有11β羟化酶缺陷症等[3]，因其雄激素前体物质如17α羟孕酮(17OHP)、脱氢表雄酮和雄烯二酮等来源于肾上腺，且受促肾上腺皮质激素(ACTH)调控，因此国内外临床实践多推荐进行快速ACTH1-24兴奋试验来进行鉴别诊断[4]，若在兴奋后17OHP≥303 nmol/L，则考虑诊断为经典型21OHD，兴奋后17OHP在30.3～303 nmol/L，则考虑诊断为非经典型21OHD[5,6]。但国内一直缺乏稳定的ACTH1-24药物来源，故无法在临床上常规进行该试验。
北京协和医院在20世纪80年代即建立了5日法中剂量地塞米松雄激素抑制试验(DAST)用于高雄激素血症的鉴别诊断[7]。因其操作较为复杂，之后又简化为1日法中剂量DAST。本研究对来我院就诊的CAH、分泌雄激素的肿瘤和PCOS的高雄激素血症女性患者进行了中剂量DAST，评价该检查在女性高雄激素血症病因方面的诊断价值。
回顾性分析北京协和医院1984年1月至2017年12月临床表现为高雄激素血症，无其他慢性肝肾疾病的85例女性患者资料，这些患者均在进行激素检测明确存在高雄激素血症后，进一步行中剂量DAST、盆腔超声或磁共振成像(MRI)和肾上腺CT等影像学检查来协助诊断。既往有报道提示进行DAST后，若血总睾酮抑制率>50%，可初步疑诊21OHD[8]，故经盆腔超声及肾上腺CT未发现肿瘤，且中剂量DAST后血总睾酮抑制率>50%的患者，进一步行基因检测来验证是否为CAH(本中心于2002年开始进行基因检测来诊断CAH，部分早期患者在随访过程中完成了基因诊断)。
纳入标准：(1)有明显的高雄激素血症临床表现的女性患者；(2)在门诊接受了完善的性腺和肾上腺激素的内分泌检查。排除标准：(1)1个月内使用过糖皮质激素治疗；(2)患有库欣综合征；(3)存在明显肝肾功能不全；(4)拒绝进行DAST和21OHD基因检查。
(1)5日法中剂量DAST：试验第1天于上午8：00空腹采血测定ACTH、睾酮、17OHP，采血后每6小时口服地塞米松0.75 mg，连续服用5 d，于服药后次日、第3天、第6天上午8：00空腹采血再次测定ACTH、睾酮、17OHP水平。(2)1日法中剂量DAST：试验第1天于上午8：00空腹采血测ACTH、睾酮、17OHP，采血后每6小时口服地塞米松0.75 mg，服药持续时间1 d(服药4次)，于服药后次日上午8：00空腹采血再次测定ACTH、睾酮、17OHP水平。
结果判断：通过测量服用地塞米松后的血ACTH水平是否在2.2 pmol/L以下，评估服用地塞米松后体内ACTH是否达到被完全抑制的水平，以验证ACTH依赖性的雄激素和17OHP被抑制的情况。计算中剂量DAST服药后的17OHP、睾酮的下降百分比作为17OHP和睾酮抑制率。
血ACTH试剂盒(Siemens，德国)，批内差异6.7%～9.5%，批间差异6.1%～10.0%；血睾酮试剂盒(Beckman Coulter，美国)批内差异1.67%～3.93%，批间差异4.22%～7.08%，这两者应用电化学发光法检测，检测仪器为德国拜耳公司ADVIA Centaur全自动化学发光免疫分析系统。血17OHP采用放射免疫分析法测定，试剂盒为美国MP Biomedicals公司生产，批内差异7.8%～12.3%，批间差异9.8%～12.8%。
采用SPSS 20.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以
±s表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的以中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验。使用受试者工作特征(ROC)曲线计算睾酮、17OHP抑制率的诊断效能、灵敏度及特异度。P<0.05为差异有统计学意义。
85例女性患者中，最终通过临床生化和基因诊断为CAH 55例，其中21OHD 54例(单纯男性化型36例，非经典型18例)，11βOHD 1例，年龄(17.4±8.7)岁(3～37岁)；诊断为非CAH共30例，年龄(28.6±11.8)岁(20个月～64岁)，其中PCOS 20例，分泌雄激素的肾上腺肿瘤5例，分泌雄激素的卵巢肿瘤5例。
在CAH患者中，19例进行了5日法DAST，其中有5例同时采集了服药1 d和5 d的血样，14例仅采集了服药5 d后的血样；36例患者进行了1日法DAST，并采集了服药1 d后的血样。而在非CAH组患者中，30例患者均进行1日法中剂量DAST，仅有1例分泌雄激素的肾上腺肿瘤患者同时采集了服药5 d后的血样，该患者服用地塞米松后血清睾酮和17OHP较基线进一步升高，故抑制率为负数。首先将CAH组患者服药前的睾酮、17OHP以及经过1日法或5日法中剂量DAST后的睾酮、17OHP绘制散点图(图1)，无论是血清睾酮还是17OHP，在经过1日法DAST或5日法DAST后，均有明显下降。分别再将这些患者经过1日法DAST与5日法DAST后的睾酮抑制率、17OHP抑制率的平均值进行比较，结果提示CAH患者接受1日法和5日法DAST服药后17OHP抑制率差异无统计学意义(P＝0.220)，而睾酮抑制率差异有统计学意义，5日法中剂量DAST的睾酮抑制率高于1日法(P<0.001)(表1)。如用17OHP抑制率来作为判断标准，1日法和5日法DAST具有同等的诊断价值。
CAH患者1日法和5日法中剂量DAST结果的比较
CAH患者1日法和5日法中剂量DAST结果的比较
| 指标 | 1日法中剂量DAST(n＝41) | 5日法中剂量DAST(n＝19) |
|---|---|---|
| 服药前总睾酮(nmol/L) | 7.9(5.2，13.9) | 16.5±9.9 |
| 服药后总睾酮(nmol/L) | 1.5(0.9，2.4) | 0.9(0.6，1.5) |
| 睾酮抑制率(%) | 77.9±14.8 | 91.3±6.5a |
| 服药前17OHP(nmol/L) | 168.2(92.1，203.6) | 189.4(142.1，606.0) |
| 服药后17OHP(nmol/L) | 4.5±3.3 | 3.9±1.8 |
| 17OHP抑制率(%) | 95.2±6.5 | 97.0±4.0b |
注：符合正态分布的计量资料采用
±s表示，不符合正态分布采用M(Q1，Q3)表示；CAH：先天性肾上腺皮质增生症；DAST：地塞米松雄激素抑制试验；17OHP：17α羟孕酮；与1日法比较，aP<0.001；bP＝0.220
将CAH、分泌雄激素肿瘤和PCOS患者接受1日法DAST后总睾酮和17OHP抑制率的水平进行比较(表2)，在1日法中剂量DAST中，无论以总睾酮还是17OHP作为评价指标，CAH患者的抑制率明显高于分泌雄激素肿瘤和PCOS患者。分别以总睾酮抑制率和17OHP抑制率为判断指标，对进行1日法中剂量DAST的CAH患者分别与分泌雄激素肿瘤、PCOS患者进行组间比较，结果提示无论以总睾酮抑制率还是17OHP抑制率为判断指标，抑制率在组间差异均有统计学意义。而分泌雄激素肿瘤和PCOS患者接受1日法DAST，以总睾酮抑制率和17OHP抑制率为判断指标，差异均无统计学意义(P＝0.053、0.598)。
1日法中剂量DAST在不同病因高雄激素血症中的结果比较
1日法中剂量DAST在不同病因高雄激素血症中的结果比较
| 指标 | CAH组(n＝41) | 分泌雄激素肿瘤组(n＝10) | PCOS组(n＝20) |
|---|---|---|---|
| 服药前总睾酮 (nmol/L) | 7.9(5.2，13.9) | 9.1±5.5 | 3.2±1.1 |
| 服药后总睾酮 (nmol/L) | 1.5(0.9，2.4) | 9.3±6.8 | 2.6±1.4 |
| 睾酮抑制率 (%) | 77.9±14.8 | 9.7(－13.7，22.7)a | 25.0±29.3a |
| 服药前17OHP (nmol/L) | 168.2(92.1，203.6) | 3.3(1.8，45.1) | 4.2±1.8 |
| 服药后17OHP (nmol/L) | 4.5±3.3 | 1.5(0.6，54.8) | 2.7±2.4 |
| 17OHP抑制率 (%) | 95.2±6.5 | 31.6±45.4a | 44.9(26.2，63.3)a |
注：符合正态分布的计量资料采用
±s表示，不符合正态分布采用M(Q1，Q3)表示；DAST：地塞米松雄激素抑制试验；CAH：先天性肾上腺皮质增生症；PCOS：多囊卵巢综合征；17OHP：17α羟孕酮；与CAH组比较，aP<0.01
与分泌雄激素肿瘤和PCOS患者相比，CAH患者1日法DAST的17OHP和总睾酮的抑制率差异均有统计学意义。分别计算ROC曲线(图2)下面积、最佳约登指数、达到最佳约登指数时的抑制率、此抑制率下1日法中剂量DAST诊断CAH的灵敏度和特异度，结果见表3。
注：A.血睾酮抑制率；B.17OHP抑制率
1日法中剂量DAST血总睾酮和17OHP抑制率的最佳灵敏度和特异度比较
1日法中剂量DAST血总睾酮和17OHP抑制率的最佳灵敏度和特异度比较
| 指标 | ROC曲线下面积 | 最佳约登指数 | 最佳抑制率(%) | 灵敏度(%) | 特异度(%) |
|---|---|---|---|---|---|
| 睾酮抑制率 | 0.976 | 0.845 | 61.2 | 87.8 | 96.7 |
| 17OHP抑制率 | 0.986 | 0.884 | 87.1 | 95.1 | 93.3 |
| P值a | － | － | － | 0.128 | 0.330 |
注：DAST：地塞米松雄激素抑制试验；17OHP：17α羟孕酮；ROC：受试者工作特征；aχ2检验比较结果；－：无数据
女性高雄激素血症的病因具有多样性和异质性，尤其是CAH、PCOS和分泌雄激素肿瘤之间单凭临床表现和激素检查往往难以鉴别[9]，还需要功能试验，甚至基因诊断来协助确诊[10]。故国内外的共识或指南都强调确诊PCOS之前需要排除其他引起女性高雄激素血症的病因，尤其是21OHD[11]。2010年美国内分泌学会发布了21OHD的临床实践诊治指南，推荐优先通过功能试验以进行病因的鉴别，基因检测只用于功能学试验无法鉴别的疑难病例[4]，首选的功能学试验为ACTH1-24兴奋试验。但目前国内缺乏ACTH1-24药物来源，使得该检查难以开展。而DAST同样为作用于下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能试验[12]，可作为鉴别雄激素来源的功能试验之一。但进行该项检查的研究非常有限，且用药剂量、时间、判断标准等并不统一，其诊断价值需要进一步评估。
本研究首先比较了在CAH患者中1日法和5日法DAST的诊断价值是否相同，结果显示两种方法的17OHP抑制率相似，分别为95.2%和97.0%；1日法DAST睾酮抑制率为77.9%，而5日法DAST的睾酮抑制率更高，达到91.3%。提示如采用17OHP抑制率来作为判断指标，1日法可以替代5日法DAST，具有相同的诊断价值，从而缩短检查时间。Rosenfield等[13]对健康女性对照(n＝14)和存在高雄激素血症的PCOS患者(n＝54)进行了短时DAST(地塞米松0.25 mg/m2，服药前及服药4 h后测定睾酮)与长时DAST(地塞米松0.5 mg/6 h×4～7 d，前后测定睾酮)的比较，发现短时和长时DAST后睾酮抑制率相差不大，相关性好(r＝0.672，P<0.000 1)，其中健康女性的睾酮抑制率为40%～46%，而PCOS患者为11%～28%。这与本研究得到CAH患者1日法和5日法的睾酮抑制率存在明显差异不同，考虑与两者研究对象不同有关。Kaltsas等[14]应用小剂量地塞米松抑制试验(2 mg/d×2 d)来评估女性高雄激素血症的来源是肿瘤还是非肿瘤性，如果以睾酮抑制率40%作为切点，区分分泌雄激素肿瘤(n＝17)和PCOS(n＝211)的灵敏度可达100%，而特异度为88%。但上述研究的局限之处在于都没有纳入CAH患者，且评判指标限于睾酮，未同时测定17OHP，因此结果并不适用于CAH的诊断。
本研究进一步发现，在不同病因的高雄激素血症患者之间，CAH患者接受1日法DAST后，无论是血睾酮还是17OHP都有明显下降，抑制率分别为77.9%和95.2%，而非CAH的患者血睾酮和17OHP下降幅度有限，尤其是分泌雄激素肿瘤患者，睾酮和17OHP抑制率仅为9.7%和31.6%，不同病因之间存在明显差异。故1日法DAST后的睾酮和17OHP抑制率可以作为诊断指标来区分CAH与非CAH患者。
本研究进一步计算了1日法中剂量DAST诊断CAH的诊断效能，血睾酮抑制率和17OHP抑制率的ROC曲线下面积分别为0.976和0.986，提示两者的诊断效能都较高，血睾酮和17OHP最佳抑制率分别为61.2%和87.1%，将两种诊断指标的灵敏度和特异度进行比较，P>0.05，提示1日法DAST血睾酮和17OHP抑制率在诊断CAH的灵敏度与特异度没有明显差别。Rachoń[8]对诊断肾上腺来源的高雄激素血症，提出进行小剂量DAST(2 mg/d×2 d)后睾酮抑制率超过50%，支持体内雄激素为CAH来源的观点，但缺乏进一步在CAH患者的实际研究来支持。Rosenfield等[15]提出进行长时DAST (地塞米松2 mg/d×4 d)后，17OHP下降至<1.515 nmol/L(0.5 ng/ml)以下，诊断CAH的灵敏度85%，特异度96%，但缺点为耗时较长。Dennedy等[16]提出采用测定清晨17OHP联合ACTH1-24兴奋试验后17OHP浓度变化的方法，诊断CAH的灵敏度为100%，特异度为88.6%，但因国内无ACTH的供应而不可行。本研究通过简易的1日法中剂量DAST，观察到睾酮抑制率和17OHP抑制率均可作为区分CAH与非CAH的诊断指标，且灵敏度和特异度都较好。此外，本研究收集的病例跨度从1984至2017年，期间17OHP一直采用放射免疫法分析，ACTH和睾酮都曾经改变过检测方法，但因为采取的判断指标为抑制率而不是服药后激素的绝对值，从一定程度上消除了检测方法的改变对数值影响的偏倚。实践工作中很多医学中心不能测定17OHP，但睾酮测定较为普遍，因此1日法DAST不仅简化了试验操作步骤，还证明了睾酮抑制率也能很好地用于诊断，具有一定的临床应用前景。
综上所述，1日法中剂量DAST作为CAH的功能学诊断试验，应用睾酮和17OHP抑制率来作为判断标准，灵敏度和特异度都能超过90%，是简便易行的功能试验。此外，本研究纳入的CAH患者包括经典型和非经典型，而临床实践中较难区分的是非经典型21OHD和PCOS患者，这些患者通常雄激素升高幅度有限，将来也需要进行更深入的研究来观察DAST中的其他肾上腺类固醇激素变化在女性高雄激素血症患者中的诊断价值，来更好地协助临床诊断和治疗。
