膝骨关节炎(KOA)在人群中的总患病率约为3.8%，女性高于男性(4.8%比2.8%)，患病率与年龄增长正相关，50岁达高峰^[1]。50岁以上人群KOA的患病率为25%～80%^[2,3]。膝、髋关节骨关节炎在全球致残原因中居第11位，其所致失能引起的健康生命损失年和伤残调整寿命年逐年递增，其中绝大部分是罹患KOA所致。KOA给患者和家庭带来极大痛苦和沉重的医疗负担。有症状的KOA有必要行手术治疗。目前常用的手术方案可分为保膝手术[胫骨高位截骨术(HTO)、腓骨近端截骨术、胫腓骨近端截骨术联合可吸收垫片植入术、股骨远端截骨术(DFO)等]和膝关节置换手术[单髁膝关节置换术(UKA)和全膝关节置换术(TKA)]等。

对于年轻KOA患者，关节置换存在早期失败的风险，患者对功能恢复要求更高，远期翻修手术时难度更大，可能严重影响功能和预后，行保膝手术是其更佳选择^[4]。对于症状和畸形不严重的患者，保膝手术也是一个很好的选择。相较保膝手术，膝关节置换术对术者和手术室环境均要求较高，手术创伤较大、耗时较长、失血多，术后感染、假体周围骨折等风险较高；对于心肺功能不全的老年患者，行TKA极易导致心脑血管意外^[5]。国内多采用欧美厂商生产的标准化假体，不符合国人骨骼形态，也未考虑到性别差异^[6]；假体不匹配可导致松动风险增大，增加患者痛苦，翻修率亦较高。此外，由于缺乏指南规范手术适应证^[7]，膝关节置换术存在过度治疗，在欧美国家，20%～40%的膝关节置换手术属过度治疗^[8]。

就此我们提出"保膝治疗理念"和"阶梯式保膝手术方案"，即在不破坏膝关节软组织生理特性和生物功能的情况下，采用微创手段治疗KOA^{[9,10,11,12,13,14,15,16,17]}；根据患者自身情况，阶段式选择合适的保膝手术方案，延缓甚至避免膝关节置换；减轻疼痛，恢复力线，改善功能，提高患者生活质量。Coventry^[18]于1965年首先提出并实施HTO手术，开创了保膝手术的先河。在不断改良和发展下，保膝手术的效果得到广泛肯定。

经长期的影像学和临床研究，我们发现腓骨支撑导致疏松退变的胫骨平台内外侧不均匀沉降是继发膝关节力线内移、膝内翻畸形的决定性因素，提出了膝关节不均匀沉降理论^[19,20,21]。该理论指出：胫骨平台无坚强软组织包绕，内侧间室承受绝大部分体重，受力不均匀。青壮年时期胫骨平台结构均匀，载荷均衡；骨质疏松后，胫骨平台骨小梁变薄、数量减少，应力的传递与分散功能减弱，内外侧承载力失衡，骨质难以承受巨大压力，骨小梁发生微骨折，从而导致沉降现象的发生，以内侧为著；而胫骨外侧平台由于本身承载力较小且有不发生骨质疏松的腓骨支撑，沉降不明显。可见，骨质疏松导致的膝关节差异性沉降是KOA发生的始动因素。

PFO以"膝关节不均匀沉降"理论为基础，改变胫骨平台载荷分布，缓解疼痛并改善膝关节功能。术中首先确定腓骨头位置，于其下方6～10 cm处，做一长2～3 cm的直切口，位置偏向腓骨后方。经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙进入，截除约2 cm长腓骨段和骨膜^[22]。术中采用上述"张氏保膝切口"可避免腓神经、血管、肌肉损伤，极大减少并发症发生。陈伟等^[23]研究PFO作用机制时发现，术后腓骨失去连续性，周围软组织再平衡过程中，力量通过腓骨近端、上胫腓联合作用于胫骨近端，使胫腓骨外旋、外展。该过程会改变股骨髁与胫骨关节面接触的部位及胫骨内外侧平台不同部位承担的负荷，从而减轻膝关节屈伸及负重时的疼痛。Yang等^[9]对行PFO患者随访发现其下肢力线和膝关节间隙得到明显改善，膝关节功能评分明显提高，视觉疼痛评分明显降低。邢建瑞等^[11]随访患者发现，患者术后各项功能、疼痛评分明显好转，患膝内侧间隙明显增宽，胫股角明显得到改善。

于风天等^[12]对比了PFO和HTO治疗KOA疗效，对患者随访6.6个月发现，两组术后各项评分无明显差异，PFO组手术时间、出血量、住院时间、住院费用及切口长度均明显低于HTO组。徐明等^[13]对比PFO和UKA的疗效发现，两组手术前后评分及术后膝关节活动度等均无明显差异，同时PFO具有损伤小、费用低、手术操作简单等明显优势。杨秋军等^[14]对比PFO和TKA效果发现，术前两组评分无统计学差异，术后6个月PFO组患者各项评分均显著改善，且优于TKA组。杨朝君等^[15]在腓骨近端截骨术与TKA治疗的内翻型KOA患者中发现，PFO组总出血量、输血量、手术和住院时间、总花费较少，术后两组各评分显著改善，组间无明显差异。腓骨高位截骨治疗内侧间室型KOA，可获得良好的疗效，具有手术微创、恢复速度快、花费少等优势。在短期随访中，其疗效不亚于其他传统术式。

腓骨高位截骨术临床效果显著，但对于内翻程度过大者，单纯PFO仅能缓解疼痛，无法纠正下肢畸形、恢复下肢力线，且长期疗效还有待验证。在PFO的同时，配合HTO并植入"张氏保膝可吸收垫"可有效缓解疼痛，并矫正膝关节内翻^[16,17]。手术时，选择"张氏保膝切口"，于胫骨平台远端1.5～2.0 cm，胫骨前内侧面的中后1/3处，向下做长4～5 cm切口；于鹅足和髌韧带之间逐层分离至胫骨骨面。在胫骨干骺端移行处，指向腓骨头方向，打入克氏针至胫骨外侧骨皮质，在多孔导向器的辅助下，在胫骨内侧形成横向的一排孔，使用骨锤和骨凿将孔眼连接成一道骨缝；之后植入可吸收垫片。垫片植入前，需将试模按照从薄到厚依次打入骨缝；最后根据术前膝关节测量的内翻情况选择相应厚度的垫片。植入时需保护胫骨外侧骨皮质，避免胫骨完全离断。

对于KOA的治疗，要以保膝手术为主，在不破坏膝关节软组织生理特性和生物功能的情况下，采用微创手段治疗KOA。根据患者KOA严重程度，按照其Kellgren－Lawrence分级进行分级诊疗：(1)对于K－L 1级的患者应以保守治疗为主，口服非甾体抗炎药物或曲马多等止痛药，同时对患者开展健康教育并嘱其进行适当的功能锻炼，最新美国骨科医师协会(AAOS)指南^[24]认为皮质类固醇和玻璃酸钠等药物并不能明显改善KOA症状，不推荐常规关节内注射；(2)对于症状明显的K－L 1级和大部分2级患者，采用单纯腓骨高位截骨术，可快速缓解症状，术后即可早期下地活动；(3)对于K－L 3级和4级的患者，推荐采用HTO术植入"张氏保膝可吸收垫"结合同侧腓骨高位截骨术，内翻角度过大时，可加以钢板固定，在缓解疼痛的同时，纠正下肢力线，力求从根本上缓解KOA造成的疼痛和功能障碍。

HTO是一种传统且有效的保膝手术，在保留患者膝关节的同时，纠正下肢力线，改善胫骨平台载荷分布，在保证患膝正常活动范围的前提下，减轻疼痛，恢复功能。1965年HTO术由Coventry^[18]首创，后几经改良，现常用的手术可分为外侧闭口楔形截骨术(CWHTO)和内侧开放楔形截骨术(OWHTO)两类。

Luites等^[25]对接受CWHTO或OWHTO治疗的患者随访2年发现，两种术式均能获得早期稳定性，显著改善膝关节功能、减轻关节疼痛，在恢复膝关节功能和完全负重时间上无显著差异，但CWHTO存在术中矫正不足的情况。Gaasbeek等^[26]对比CWHTO和OWHTO发现，两组术后评分显著提高，但OWHTO组存在显著的内侧副韧带松弛和髌骨下移，CWHTO组存在手术时间显著增长、术后并发症更多等现象。Duivenvoorden等^[27]对CWHTO或OWHTO手术治疗者随访6年发现，两组术后膝－踝角(HKA)、疼痛程度和膝关节功能均无显著差异，CWHTO组并发症显著少于OWHTO组，而CWHTO组再行TKA的比例显著高于OWHTO组(22%比8%)。Brouwer等^[28]发现CWHTO和OWHTO治疗组患者疼痛、膝关节评分和行走能力均明显提高，组间无差异，而CWHTO组矫正角度更为准确。Schallberger等^[29]对54例患者进行16.5年的随访，术后5、10、15年生存率达98%、92%、71%，两组患者术后生存率、功能评分等均无差异。Agarwala等^[30]对30例接受CWHTO和32例接受OWHTO治疗的患者随访3年发现，OWHTO组在术后6个月时美国特种外科医院膝关节评分优良率显著高于CWHTO组，而CWHTO组完全负重时间较长，且存在腓神经瘫痪等并发症。

可见，无论哪种术式，HTO均可为患者提供早期稳定性，显著改善膝关节功能、减轻关节疼痛，AAOS最新指南指出HTO术后患者预后和并发症发生率与UKA术后无明显差异^[31]；且术后生存率高，绝大多数可在十几年后仍有不错效果，避免关节置换。但CWHTO存在很多固有问题：在手术中需采用胫骨外侧或后外侧入路，破坏近端腓骨或分离上胫腓关节，腓神经损伤等并发症时有发生；术中去除骨质导致骨量丢失，同时较难准确控制矫正角度。相比而言，OWHTO早期稳定性和功能疼痛评分均优于前者，可获得更好的临床效果。近年来，内固定物材料和设计发展迅猛，选择合适的内固定物，可有效改善术后生存率。目前HTO长期生存率可达80%以上，保膝手术未来可期。

DFO多用于矫正外侧间室型KOA所导致的膝外翻症状，但该术式常造成骨不连和内固定失败^[32]。Thein等^[33]随访6例患者(7膝)6.5年发现，优良率达85.7%；但值得注意的是，研究中1 652例KOA患者仅7例符合DFO适应证；Ekeland等^[34]对24例患者随访7.9年，术后功能、疼痛评分均有明显改善，其中6例(25%)手术失败，转行TKA的时间为6.4年，5年和10年生存率为88%、74%；Cameron等^[35]对19例患者随访5年，术后疼痛功能有所提高，但10例(52.6%)进行了二次手术，5例(26.3%)在截骨3年后行TKA，5年生存率仅为74%；Elattar等^[36]发现DFO术后患者外翻畸形改善明显，无患者在随访期间转行TKA。可见，DFO适应证严格，术后生存率较低，长期随访效果欠佳，在临床中应谨慎选择。

一旦罹患KOA将严重影响生活质量，给患者和家庭带来极大的身心痛苦。现有关节置换术不是所有KOA患者的"金标准"，在临床中存在过度治疗情况，再加上患者对于恢复膝关节自然功能的渴望，"保膝"理念和相应的"阶梯式保膝手术方案"应运而生。应在实际操作中，根据患者个人情况，选用个体化的、阶梯式的保膝手术方案是保膝手术成功的关键。希望"保膝"理念的推广，能造福更多的KOA患者，"膝"望如初。