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冠状动脉旁路移植术(CABG)已成为冠心病的常规治疗方法，其并发症发生率低，安全性好，但CABG术后静脉桥狭窄的问题越来越受到重视。近20年来，随着冠状动脉造影随访的深入，动脉桥的中远期通畅率被证实明显优于大隐静脉(SVG) 桥，SVG桥第1年10%～20%发生闭塞，且闭塞率以每年5%的速度递增[1,2,3,4,5]。在SYNTAX研究中，同经皮冠状动脉介入术(PCI) 进行比较的患者中，几乎所有行CABG的患者都接受了至少1支动脉桥，且有35.3%的患者接受多支动脉桥，美国多支动脉桥使用率偏低，仅为17%[6]。在过去的几十年间，美国多数外科医师仅使用从左胸廓内动脉(LITA)搭至左前降支动脉(LAD)的单支动脉桥，其余靶血管仍是SVG桥，在北美胸外科医师协会(STS)成人心脏外科数据库(ACSD )资料中，平均多支动脉桥使用率约为7%[7]。
为了能更安全有效地多用动脉桥，降低CABG桥血管闭塞率，改善CABG的远期疗效，推动动脉桥在CABG中的应用，STS在欧洲心脏病协会(ESC)/欧洲心胸外科协会(EACTS)与美国心脏病协会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)指南的基础上[8,9]，首次制定了CABG动脉桥临床应用指南[10](以下简称指南)，该指南就如何选择动脉桥及其临床效果作出了客观、公正的评价。
LITA在全动脉桥中具有重要地位，与SVG相比，接受LITA的患者有更高的生存率和桥血管通畅率(20年通畅率85%)，更低的心脏事件发生率[10]。LITA作为CABG的"金标准"血管桥，也被称为第一支动脉桥或首选动脉桥。适应证明确且无禁忌证时，指南建议LITA常规应用于LAD(推荐级别Ⅰ，证据水平B)。相比于带蒂ITA，骨骼化ITA更有利于保护胸骨血运，如同时使用增强胸骨稳定性的措施，可明显降低胸骨伤口感染的风险[10]。
尽管有研究指出双侧ITA(BITA)与单侧ITA(SITA)效果无明显差异，但多数大样本、非随机研究以及荟萃分析报道BITA的安全性和有效性更好[11]。指南认为，与SITA比较，BITA有利于提高生存率，且再次干预率更低。BITA的主要局限性在于有胸骨不愈合的风险，且胸骨并发症与CABG术后费用、并发症发生率以及死亡率增高明显相关，已知危险因素包括：非择期手术、高龄、术前住院时间超过3 d、女性、糖尿病、肥胖(体质指数>40 kg/m2)、重度吸烟、应用主动脉内球囊反搏、手术时间过长、再次探查止血、应用免疫抑制剂及纵隔放疗后损伤[10]。
骨骼化或仅留肌筋膜的带蒂获取法有利于保护胸骨血运，降低伤口感染风险，但大多数外科医师仍担心BITA的胸骨伤口感染的潜在风险更高，尤其在合并糖尿病时。
因此指南建议[10]：使用BITA应充分考虑不增加胸骨并发症风险(推荐级别Ⅱa，证据水平B)。降低BITA胸骨并发症风险的措施包括：ITA骨骼化(推荐级别Ⅱa，证据水平B)、戒烟(推荐级别Ⅰa，证据水平C)、控制血糖(推荐级别Ⅱa，证据水平B)，可采用增强胸骨稳定的措施(推荐级别Ⅱb，证据水平C)来降低胸骨感染风险[10]。
既往对RA桥的应用效果争议较大，但近10年来，大量文献报道了RA桥的良好远期通畅率及临床效果，STS指南对RA桥给予了非常积极的评价。
主要优点包括：(1)较长，近端吻合于升主动脉，远端可与任何靶血管进行吻合，易于构建序贯桥、单支桥、Y型或T型桥，可利用单/双侧RA结合ITA进行全动脉化；(2)管径较ITA粗，可以获得满意的桥血流；(3)位置表浅、易于采集、取材方便，方法也易于掌握；(4)良好的中远期通畅率与临床应用效果，可作为第二或第三支动脉桥；(5)与BITA不同，RA与LITA的组合不破坏胸骨血供，不增加胸骨不愈合的风险[10,12,13,14,15,16]。
指南建议[10]：作为LITA/LAD的次选动脉桥(或LITA不够用时)，RA桥用于重度狭窄的靶血管是合理的(推荐级别Ⅱa，证据水平B)，使用RA时在围手术期需要应用药物减少血管痉挛的发生(推荐级别Ⅱa，证据水平C) 。最近的大样本临床研究证实了RA桥优良的远期效果，RA桥的地位也不断上升，被诸多研究推荐为第二血管桥[17,18]。
运用RA前需要细致地评估。指南指出[10]，RA桥取材前需要做Allen试验。由于Allen试验敏感性与特异性不佳，指南建议运用多普勒超声、手指末梢血氧饱和度或指端压力测定作为Allen试验的补充方法，可使前臂或手掌缺血的发生概率大大降低。Allen试验与多普勒超声、手指末梢血氧饱和度相结合的术前检查方法，将大大拓宽RA的应用。事实上，RA本身也可能有质量问题，尤其是老年糖尿病患者，运用多普勒超声可以明确RA有无狭窄，粥样硬化斑块的范围与程度。国内Chen等[12]将RA的多普勒超声用于术前评价RA桥的质量及其与尺动脉间的侧支循环，取得满意的手术安全性与远期治疗效果[13,14,15,16]。
国外报道，多达1/3的患者在术后早期取材侧前臂有轻度疼痛、麻木、乏力及其他神经症状，但通常短暂且具有自限性[10]。Chen等[12,13]观察到熟练地获取RA可避免或减少并发症的发生。
良好的中远期通畅率与临床应用效果主要归因于更合适的病例及靶血管选择，竞争血流可能是CABG中选择应用RA桥的核心理念[10,12,13,14,15,16]。竞争血流是靶血管本身存在的血流，对RA桥血流起到竞争作用，竞争血流越小，RA桥远期效果越好。左冠状动脉靶血管狭窄程度>75%是使竞争血流影响最小化的最低标准[10]。为减少术后RA桥的闭塞，靶血管狭窄程度需更高。尤其在右冠系统，右冠主干的直径粗，为减少竞争血流对RA桥的影响，在吻合于右冠主干时，需要选择狭窄程度≥90%的患者[10,12,13,14,15,16,19]。
RA平滑肌厚，较其他动脉桥更易痉挛，这是其主要局限性。带蒂游离、使用不接触(no－touch)技术，可以减少痉挛的发生。另外，常需要在术中及术后使用药物来预防RA痉挛，单用钙离子拮抗剂或与硝酸甘油联用是最常用的抗RA痉挛的药物使用方案。围手术期后，钙离子拮抗剂是主要的抗RA痉挛药物，需要持续口服数周或数月，但不建议长期服用。
近来经RA路径进行冠状动脉造影日益增多，由于担心导管损伤RA及对RA桥通畅的潜在影响，指南建议经RA造影术后应延迟3个月取RA用于CABG[10]。根据本课题组尚未发表的数据，只要术前多普勒超声排除RA血栓、夹层及狭窄，造影术后等待2周也是安全可行的[19]。
关于RA与RITA的地位，STS指南目前尚无定论[10]，认为二者相当。尚缺乏随机对照临床试验比较RITA与RA对CABG术后患者生存的影响。大多数研究提示，在重要心血管事件方面，二者无明显差异[10,20]。RITA的主要不足是长度不够，很难达到右冠远端(包括左室后支等)，常需要游离后使用，近端吻合在其他动脉桥。
基于比较RA桥与SVG桥的临床试验也认为重度冠状动脉狭窄的患者术后RA桥的中期造影结果优于SVG桥。来自几个大样本的单中心研究，也报道了RA桥的通畅率优于SVG[21]。值得注意的是，最近新英格兰医学杂志发表了世界首个多中心随机对照研究，该研究发现，同SVG桥相比，RA桥围手术期更安全，心血管事件发生率更低，5年中期通畅率更高[21]。
RGEA作为桥血管材料1974年就开始应用于临床，其远期通畅率与RA、SVG等相似。对于升主动脉严重钙化的患者，采用原位RGEA搭桥可以避免升主动脉上打孔，但是目前RGEA的临床应用明显少于RA和SVG。分析原因如下：(1)RGEA取材需开腹，原位移植时还需要穿过膈肌，手术创伤大。(2)RGEA长度有限，而且不能像SVG和RA一样双侧取材，临床主要用于吻合右冠状动脉分支，单独应用RGEA难以达到完全再血管化。
RGEA的使用与RA类似。RGEA也易痉挛，仅用于严重狭窄冠状动脉的血管，多为右冠状动脉。据报道，RGEA的1年桥血管通畅率约90%～95%，而5年和10年通畅率则分别降低至80%～85%与62%[10]；RGEA桥通畅率劣于ITA，而与RA或SVG桥血管无明显差别。从临床应用看来，RGEA、RA及SVG桥的无事件生存没有明显差别。获取RGEA时的腹部切口及其显露(加之获取ITA/BITA所需的胸骨正中切口)可能增加胸骨创口不愈合的风险。考虑到以上原因，同时还有桥长度限制、桥管径变异大以及远端管径细小等技术问题，北美及欧洲极少将RGEA用作桥血管[10]，但日本学者依然长期坚持使用RGEA，并取得较好的疗效[22]。国内尚未见长期使用RGEA的报道。
指南建议[10]：可用于其他桥血管不足或是作为全动脉桥需要更多动脉桥时的患者(推荐等级Ⅱb，证据水平B)。
随着高龄高危等复杂心脏疾病患者的增加及患者对治疗效果要求的提高，针对某一个特定的患者，不同的治疗方案会产生不同的近远期效果。冠状动脉血运重建术，包括PCI、CABG和心内外科杂交手术，都可改善复杂冠心病患者的症状和生活质量。因此，STS指南提出心脏团队综合决策，应当以患者个体为中心，由至少包括心内科介入医师和心脏外科医师在内的心脏团队共同决策来制定个体化的全动脉桥手术方案，建议[10]基于以下方面考虑来制定以患者为中心的复合全动脉桥方案(推荐等级Ⅰ，证据水平C)，主要包括：(1)评估患者的冠状动脉解剖以及病变严重程度；(2)伴随疾病；(3)提高远期效果要考虑戒烟、锻炼计划、饮食结构的调整以及血糖、血脂管理等因素；(4)评估单个患者首要治疗目标；(5)患者的期望目标与对手术侵袭性的个人考虑；(6)医疗费用。
该建议是可行的，动脉桥尤其是全动脉桥的应用需要个体化，并结合每个术者及团队的综合力量来决定，特别是中国老年人口越来越多，此综合决策也符合目前我国精准医学的发展趋势[23]。
我国自1974年阜外医院郭加强教授完成第一例CABG术以来，目前CABG已成为一项技术成熟、开展广泛、低并发症与低死亡率的冠心病治疗方法。根据中国心血管病报告，2016年全国共开展CABG术4万例，且每年以10%的速度增加[24]。绝大多数中心依然采取LITA＋静脉桥。临床上CABG术后再狭窄需要再次手术的患者日益增多，大部分原因系静脉桥狭窄。目前认为全动脉化是提高CABG中远期通畅率，改善CABG生存与预后的重要治疗方法[1,12,13,14,15,16,25]，但国内应用全动脉桥的中心少，比例低于美国的平均水平。我国目前尚缺乏CABG术后造影随访的大数据。
经左前外侧胸部微创小切口直视下获取BITA，将LITA和RITA分别原位吻合至冠状动脉靶血管，或者RITA与LITA"Y"形吻合后分别与靶血管吻合。这种使用BITA完成的微创"全动脉化"CABG，具有桥血管远期通畅率高、血管口径/血流匹配好的优点，同时微创切口避免了劈开胸骨，从而避免了糖尿病患者获取BITA后胸骨愈合不良的可能，患者恢复快，输血少，监护室停留时间短。在RITA长度足够的情况下，与LITA"Y"形吻合后可以为中间支、回旋支进行再血管化，一般情况下RITA的长度不能达到后降支或者右冠主干位置，需要另外获取一根动脉血管进行全动脉化血运重建。
中国人群究竟应该采用何种手术方案进行全动脉化治疗三支或多支病变？是双RA还是BITA为主的方案？欧美人ITA与冠状动脉均粗于中国人群，BITA可以很好地构建序贯桥与Y型桥来进行全动脉化，而且桥流量好、围手术期安全、远期效果良好[1,25]；而中国人的BITA与靶血管均细小，尤其是糖尿病患者，如果利用BITA处理三支病变，在取血管、远近端吻合方面，势必会有很高的技术要求。中国人群RA长度18～20 cm，平均管径2.5 mm，可以与任何靶血管吻合，序贯桥、单支桥、Y型或T型桥，利用多普勒超声可评估RA的管径、RA桥有无狭窄或粥样硬化，可利用单侧或双侧RA结合ITA进行全动脉化，质量较SVG好，创口愈合快，尤其是糖尿病、老年患者，取材安全性好、并发症少，优于SVG[12,13,14,15,16]。全动脉桥的手术方案，究竟是双RA还是BITA为主更适合中国人群，有待像目前北美与欧洲那样开展多中心大规模的随机临床试验得出最后的结论。
在欧美国家，多中心研究均证实[26,27]，药物涂层支架的近期安全性与中远期效果均不如全动脉CABG。而对于中国人群，药物涂层支架的远期效果与全动脉CABG孰优孰劣也需要进一步研究。
心脏全动脉CABG运用没有捷径可寻，不同于静脉桥，动脉桥使用存在更长的学习曲线，术前需要细致地评估，术中耐心精确地吻合，必须从熟练获取动脉血管开始[12,13,14,15,16]，更要精于术后监护室的处理。
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