评价症状性颅内支架内再狭窄(SISR)介入治疗的可行性及安全性。
回顾性分析了从2012年1月至2018年5月在解放军火箭军总医院接受介入治疗的21例SISR患者，观察围手术期并发症、造影复查及临床随访结果。
21例SISR患者均手术成功(成功率100%)，SISR位于椎动脉V4段7例，基底动脉7例，大脑中动脉M1段5例，颈内动脉2例，术前及术后狭窄率分别为(84±7)%和(30±14)%。单纯球囊扩张10例(48.6%)，支架植入11例(52.4%)。术后1例患者出现穿支事件，无明显后遗症。造影随访11例(52.4%)，发现再狭窄3例(27.3%)，其中再次介入治疗1例。临床随访期间，1例患者因病变血管区域急性脑梗死症状而接受静脉溶栓治疗，急诊造影未见支架内再狭窄及闭塞。
介入治疗SISR是可行的、安全的，但其长期疗效仍需进一步研究。
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颅内支架成形术(PTAS)作为颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)内科治疗失败时的一种有效的补救性治疗[1,2]，可以有效改善病变血管的远端灌注，减少相应的缺血性事件，但高围手术期并发症率[3]及远期支架内再狭窄(ISR)率[4]限制了其推广。严格的病例筛选及介入技术的进步已经可以使围手术期并发症率达到可接受范围(<6%)[5]，但术后ISR仍是临床中无法回避却也很棘手的问题。虽然文献建议对症状性颅内支架内再狭窄(SISR)行介入治疗[2,6]，但专门针对SISR介入治疗的报道极少。本研究回顾性分析了21例SISR介入治疗的结果，从而评估其介入治疗的可行性及安全性，为临床治疗与研究提供依据。
回顾性分析2012年1月至2018年5月在解放军火箭军总医院接受介入治疗的21例SISR患者，其中女5例，男16例，年龄39～79(58±10)岁，表现为短暂性脑缺血发作(TIA)6例，脑梗15例。纳入标准：因颅内动脉粥样硬化性狭窄接受PTAS治疗，目前支架内狭窄>70%且伴有靶血管区域TIA或者脑梗(接受抗血小板及他汀类药物治疗的同时)。排除标准：(1)全身情况差不能耐受手术；(2)其他原因所致TIA或脑梗；(3)尿及便常规隐血阳性。
所有患者均为择期手术，术前全脑血管数字减影造(DSA)评估SISR部位、狭窄程度及长度、SISR两端血管直径、SISR与分支血管关系、治疗路径及侧支循环代偿情况。术前给予双联抗血小板治疗(氯吡格雷口服75 mg/d，阿司匹林口服300 mg/d)至少5 d后行血栓弹力图检测，若阿司匹林抑制率(AA%)或氯吡格雷抑制率(ADP%)<50% ，可加用西洛他唑进行三联抗血小板治疗，所有患者接受动脉粥样硬化危险因素控制。
全身麻醉下将6 F Envoy(Cordis)置于颈内动脉C2段或椎动脉颈V3段后全身肝素化(静脉团注3 000 U ,之后每小时追加800 U)。(除1例Firebird支架植入外)将Synchro微导丝(Boston Scientific)及SL－10微导管(Boston Scientific)组合通过狭窄段并置于合适部位。撤下微导管，通过交换技术将Gateway (Stryker)球囊(直径约为SISR近端血管直径的80%)跨狭窄段放置，透视下缓慢扩张球囊，抽空球囊后造影看残余狭窄情况，如残余狭窄>50%，可再次行球囊扩张1次。术者根据经验判断是否植入支架，倾向选用Enterprise支架(Codman)，支架覆盖狭窄两端至少3～5 mm，术后残余狭窄<50%为满意。
术后行颅脑CT检查排除颅内出血，无出血情况下，抗凝3 d。术后血压控制在100～120/60～80 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)以防止高灌注损伤。当患者出现新发神经系统症状时，急诊行MRI或者CT检查，明确颅内情况。术后继续双抗(氯吡格雷口服75 mg/d，阿司匹林口服300 mg/d)或者三抗治疗(氯吡格雷口服75 mg/d，西洛他唑口服200 mg/d，阿司匹林口服300 mg/d)，出院后阿司匹林口服改为100 mg/d，三联血小板组术后4周停用西洛他唑，所有患者(除1例Firebird植入)术后3个月改为单抗治疗(氯吡格雷口服75 mg/d或阿司匹林口服100 mg/d)。
所有患者予以术后30 d、3个月、6个月、1年及2年的门诊或者电话随访，建议术后每6个月住院复查DSA，不愿接受DSA复查的患者可行CTA或者MRA检查，随访周期为2年，随访至2018年6月底。
统计学分析采用SPSS 22.0统计软件，计量资料以
±s表示，计数资料以百分比表示。
21例SISR患者中，单纯球囊扩张治疗10例(48.6%)，支架成形治疗11例(52.4%)；其中17(81%)例距离上次PTAS时间<12个月，4例(19%)距离上次治疗时间>12个月(分别为15、70、96及144个月)。手术成功率100%，术前及术后即刻残余狭窄率分别为(84±7)%、(30±14)%，术后最大残余狭窄率为50%(3例)。支架成形组中，Enterprise支架植入8例，Wingspan支架植入2例，Firebird(冠脉药物洗脱)支架植入1例。1例基底动脉SISR患者(植入Enterprise 4.5 mm×22 mm)术后出现右侧肢体麻木，MRI提示狭窄段脑桥穿支梗死，经内科治疗后无神经系统后遗症。21例患者基线情况见表1。
21例症状性颅内支架内再狭窄患者基线资料
21例症状性颅内支架内再狭窄患者基线资料
| 项目 | 数据 | |
|---|---|---|
| 同型半胱氨酸血症[例(%)] | 6(28.6) | |
| 高脂血症[例(%)] | 14(66.7) | |
| 高血压病[例(%)] | 17(81.0) | |
| 糖尿病[例(%)] | 7(33.3) | |
| 吸烟[例(%)] | 14(66.7) | |
| 饮酒[例(%)] | 10(47.6) | |
| 冠心病史[例(%)] | 2(9.5) | |
NIHISS评分( ±s) | 1.09±1.33 | |
| 症状[例(%)] | ||
| 短暂性脑缺血发作 | 15(71.4) | |
| 脑梗 | 6(28.6) | |
| 狭窄部位[例(%)] | ||
| 大脑中动脉M1段 | 5(23.8) | |
| 基底动脉 | 7(33.3) | |
| 椎动脉V4段 | 7(33.3) | |
| 颈内动脉颅内段 | 2(9.5) | |
上次术后即刻残余狭窄率[%， ±s] | 30±11 | |
| 上次支架类型[例(%)] | ||
| Apoll | 2(9.5) | |
| Enterprise | 15(71.4) | |
| Wingspan | 2(9.5) | |
| 不详 | 2(9.5) | |
| 距离上次治疗时间[例(%)] | ||
| ≤12个月 | 17(81.0) | |
| >12个月 | 4(19.0) | |
本次术前支架内狭窄率(%， ±s) | 84±7 | |
| 治疗方式[例(%)] | ||
| 单纯球囊扩张 | 10(48.6) | |
| 支架成形 | 11(52.4) | |
| 支架类型[例(%)] | ||
| Enterprise | 8(72.7) | |
| Wingspan | 2(18.2) | |
| Firebird | 1(9.1) | |
术后即刻残余狭窄率(%， ±s) | 30±14 | |
| 0～30[例(%)] | 14(66.7) | |
| 30～50[例(%)] | 7(33.3) | |
所有患者临床随访1～24(5±7)个月，其中11例接受DSA造影复查，距离上次治疗时间为6～17(10±4)个月(最后1次DSA复查)，复查时残余狭窄率为0～90(39±26)%，其中，3例造影复查提示支架内再狭窄(残余狭窄>50%)，且均发生在单纯球囊扩张组。1例患者(LC 6－7，PTAS术后11个月)，术后即刻残余狭窄48%，术后16个月造影复查提示残余狭窄60%，患者无缺血症状，继续予以强化内科治疗，随访期间(19个月)患者无新发神经功能症状。1例(LV4，PTAS术后5个月)，术后即刻残余狭窄率(40%)，术后6个月复查提示残余狭窄70%，患者无缺血症状，继续予以内科治疗，随访期间(24个月)患者无新发神经系统症状。1例患者(LC7，PTAS术后144个月)，术后即刻残余狭窄10%，术后7个月患者因再发TIA行造影复查，提示残余狭窄(90%)，再予以支架成形术(植入Enterprise 4.5 mm×22 mm)，术后即刻残余狭窄(40%)，临床随访19个月，患者无新发神经系统症状。在支架成形组中，1例基底动脉SISR患者术后8个月突发后循环急性脑梗症状，接受静脉溶栓后桥接造影未发现支架内再狭窄及闭塞，磁共振检查未见急性脑梗征象，考虑TIA。
本组病例手术成功率为100%，30 d并发症率为4.8%(1/21)。随访期间，1例因TIA发作发现再狭窄行支架成形术，随访19个月无临床新发症状；1例因突发脑梗而接受静脉溶栓治疗，造影未见支架内再狭窄及闭塞。本组数据初步提示了介入治疗SISR的可行性及安全性，这是目前报道例数最多的研究。
即使在标准内科治疗下，重度颅内动脉粥样硬化性狭窄(70%～99%)仍可导致近20%的年卒中率[7]。虽然目前很多中心PTAS的30 d并发症率已经接近甚至低于SAMMPRISE实验内科治疗组(5.8%)，但术后ISR发生率高[2,4,8]，ISR、特别是SISR增加再发脑梗的风险[4,6]，这些限制了患者从PTAS治疗获益。文献对于ISR及SISR发生率的报道不一，ISR为14.4%～33.0%，SISR为3.8%～11.1%[1,2,4]。ISR形成的关键原因可能是支架附近血管壁重塑[9]及内皮增生[10]，其危险因素为：糖尿病、支架直径、病变长短、抗血小板药物及他汀药物服用、球囊扩张速度等[2,4,11,12,13]，ISR好发于PTAS术后1年左右时间[14]，本组病例17例(81%)SISR发生于PTAS术后12个月内，这与文献报道的相符合。
目前，对于颅内支架内再狭窄的治疗仍处于试探性阶段，所取得的经验较少，且尚无一致共识。虽然有文献报道了西洛他唑能减少颈动脉支架后ISR[15]，但在颅内支架方面未见报道，目前多数专家认为无症状ISR可予以双抗联合降脂治疗，同时赢得侧支循环建立的时间，认为SISR可行介入治疗，但专门介绍SISR介入治疗的文献极少。Shin等[2]报道2例SISR治疗，其中1例在植入冠脉支架后SISR部位出血，予以球囊阻塞及重叠释放一枚Enterprise支架后止血，但患者遗留严重神经系统症状。Levy等[8]报道15例ISR(6例SISR)的治疗，术中出现4例支架内夹层，术后1例颅内出血(考虑再灌注损伤，无明显后遗症)，作者同时指出这类手术的两大技术难点：(1)寻找真腔；(2)术中支架内夹层的处理，对此我们表示赞同。本研究所得经验体会是：(1)术中确保导丝及导管在真腔内，避免导丝穿支架网眼，导致球囊卡嵌在网眼内出现灾难性后果，可以通过以下技术去避免：①导丝在血管转折处容易穿网眼，了解上次支架类型(开环支架易出现穿支架网眼情况); ②最大放大倍数及多角度投射下操作，知晓支架近端标记及支架整体形态，可通过导丝头端成攀或多角度快速旋转导丝通过狭窄段，同时注意导丝头端形态，避免粗暴操作。(2)对于严重狭窄或者次全闭塞，可先以小球囊(Gateway 1.5 mm×15 mm)(利用其锥形头端)通过狭窄段，或者分段扩张后创建通路。(3)缓慢扩张Gateway球囊(约6 atm/2 min, 1 atm＝101.325 kPa)，减少夹层及血管撕裂发生(本组术中出现2例支架内夹层，均予以支架植入)。
有作者认为早期ISR仍有狭窄管腔修复可能[14]，因此我们倾向单纯球囊扩张治疗PTAS术后1年内的SISR。而对于1年以上的SISR治疗，我们倾向支架成形术，本组有4例1年以上的患者，其中1例未予以支架成形术，术后7个月患者因支架内狭窄加重导致TIA反复发作，再予以支架成形术后临床随访19个月患者无新发神经系统症状。支架成形术组中比例为8/11的患者支架为Enterprise支架，相比Wingspan支架，我们更喜欢用Enterprise支架，原因：(1)Enterprise较Winspan支架通过性更好可以减少手术风险(特别是在路径困难情况下)；(2)在释放<70%的程度下可回收；(3)Enterprise闭环结构避免支架结构突入分支血管开口；(4)适宜的径向支撑力减少内膜增生，有数据表明Enterprise支架术后ISR的发生率低于Winspan支架术后[16]。虽然药物洗脱支架可能是SISR治疗的一个方向，本组有1例冠脉药物洗脱(Firebird)支架植入(LV4，路径好)，但其通过性差(太硬)不适合路径差及远端狭窄病变[12]，且球囊扩张速度及程度难以精确把握。因此，我们认为一款(自膨，闭环，径向支持力合适，顺应性好，药物洗脱)支架可能更适合SISR(或ICAS)的治疗。
综上所述，本研究结果表明介入治疗SISR是安全可行的，为PTAS术后SISR的治疗提供一定的临床依据。但由于本研究样本量少且随访时间相对较短，因此，尚需前瞻性、大样本、多中心、随机对照研究来得出更为可靠的结果。
