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近年来，我国人口年龄结构发生了巨大的变化，人口老龄化不断加速，老年人口占比急剧增长，因此需要对老年人的健康状况给予足够的重视。衰弱是一种重要的老年综合征，在65岁及以上的老年人中，衰弱的患病率约为7%，而在80岁及以上的老年人中，衰弱的患病率则高达25%～40%[1]。大量研究表明，衰弱会增加老年人跌倒、意外残疾、住院及死亡等不良结局的风险[2]。慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)作为老年人常见和高发的疾病之一，与衰弱有着紧密的联系。因而，本文在阐述衰弱的定义、评估方法及发病机制的基础上，就衰弱在CKD患者中的患病率及其对CKD患者预后的影响及相应的临床干预研究进行综述。
衰弱是一种与年龄相关的临床状态，涉及生理、心理、社会及环境等多种因素的相互作用，因多系统的生理储备功能下降致使机体抗应激的能力减退以及对不良结局的易感性增加[3]。衰弱是一个动态演变的过程，其临床表现不典型，缺乏患者相应的主诉，在临床诊疗中极易被忽视。
自"衰弱"一词出现后，许多学者都对此进行了定义并提出了相应的评估方法，然而国际上尚无公认的金标准，目前应用较为广泛的是衰弱表型和衰弱指数。衰弱表型是Fried等[4]依据美国心血管健康研究结果提出的，它包括非有意识的体重下降、疲劳感、低体能、步速减慢以及握力下降5项，当满足3项及以上即为衰弱，满足1～2项为衰弱前期，满足0项为非衰弱。而衰弱指数是以加拿大健康与衰老研究课题为基础提出的，它将衰弱视为健康缺失的累积，指的是个体在某一时点潜在的不健康测量指标占所有测量指标的比例，涵盖了症状、体征、疾病、异常的实验室检查结果、生活能力等多个方面[5]。
衰弱表型和衰弱指数均有其各自的局限性，其侧重点也各有不同。衰弱表型对衰弱、衰弱前期、非衰弱进行了具体的定义，能反映衰弱潜在的病理生理机制，但其侧重于躯体功能、活动能力的评价，未涉及社会心理因素及疾病对衰弱的影响，且评估耗时较长，需要专门的工具，在门诊及社区卫生服务机构难以开展。衰弱指数的评估内容相对比较灵活，涉及症状、体征、疾病、实验室检查结果等多个方面，然而部分指标是建立在明确的实验室检查结果、已诊断疾病的基础上，对于初次就诊的患者难以开展。因而，对患者进行衰弱的评估应根据实际情况选择合适的方法。
持续的炎症及氧化应激是衰弱及CKD重要的病理生理机制之一，衰弱患者和CKD患者体内的炎症介质[白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α、C反应蛋白(CRP)及纤维蛋白原等]水平明显高于正常人，尤其是IL-6及CRP，这种升高的炎症介质与CKD及衰弱患者的不良预后密切相关[6,7]。氧化应激会刺激炎症因子的产生，而炎症的改变又会通过增加活性氧的产生促进氧化应激，进而恶性循环，使机体的氧化应激及炎症状态达到更高的水平[8]。
CKD患者的食欲下降致使营养摄入减少，严格的饮食控制又进一步限制了患者的营养摄入，使其极易出现营养不良的情况。而营养不良、代谢分解异常、尿毒症毒素、炎症等因素又会导致蛋白质能量消耗，致使患者体重下降、脂肪含量减少、肌肉萎缩，进而使患者处于衰弱的状态[9]。
维生素D是人体骨与肌肉组织代谢中非常重要的物质，肾脏在维生素D合成的过程中起到至关重要的作用，25-羟维生素D分泌不足是CKD患者维生素D缺乏的主要原因。维生素D通过增加炎症反应、维生素受体介导的基因效应和非核受体介导的非基因效应导致肌肉功能下降，从而促进衰弱的发生与发展[10]。
有研究发现CKD患者或终末期肾脏病(end-stage renal disease, ESRD)患者发生衰弱的概率是正常人的3倍[15]，而透析患者衰弱的患病率又显著高于非透析患者。Chowdhury等[16]的一项系统综述表明，非透析患者衰弱的患病率为7%～42.6%，而透析患者衰弱的患病率为14%～73%。肾移植的患者衰弱的患病率为19.8%，在接受肾移植1个月后，衰弱的患病率高达33.3%[17]。
衰弱不仅与CKD或ESRD联系密切，还会对其预后造成显著的不良影响。Bao等[18]的一项多中心前瞻性研究结果显示，衰弱患者会比非衰弱患者提前接受透析治疗，且衰弱与死亡及住院等不良结局独立相关。在校正了年龄、性别、体质指数、糖尿病等因素后，非透析的衰弱患者接受透析和死亡的风险是非衰弱患者的2.5倍，接受血液透析的衰弱患者出现跌倒、骨折、死亡等不良结局的风险是非衰弱患者的23.58倍[19,20]。衰弱的程度与CKD患者的预后也密切相关，Alfaadhel等[21]对390例透析患者使用临床衰弱量表进行评估后发现，衰弱得分每增加1分，死亡的风险就增加22%。衰弱对肾移植患者的预后也有一定影响，即使校正了移植相关的各种混杂因素后，衰弱患者的早期住院率仍然是非衰弱患者的1.61倍[22]，死亡率则是非衰弱患者的2.17倍[23]。
大量研究证实衰弱是CKD患者各种不良预后的独立危险因素，因而应对衰弱早期识别、早期干预。有效的干预手段可以在一定程度上延缓衰弱的进展甚至逆转衰弱患者的衰弱状态。针对衰弱的临床干预主要有以下几个方面：
个体的营养状况与衰弱之间联系密切，增加能量及蛋白质摄入，适量补充鱼油及维生素B、C、D、E及硒等微量元素，保持地中海饮食，可改善患者的躯体功能，预防衰弱的发生、延缓衰弱的进展[24]。然而也有研究指出，虽然补充蛋白质、微量元素等可在一定程度上改善衰弱患者的步速、握力、体能水平及体重下降的情况，但是与运动训练或运动结合营养干预衰弱相比效果甚微[25]。
虽然衰弱与炎症之间联系密切，但就目前的研究而言，抗炎药物的应用似乎并不能有效预防或延缓衰弱的发生。补充睾酮、孕激素或生长激素等激素疗法或许可以增加衰弱患者的体重及肌肉力量，但对躯体功能的改善并不显著，且长期服用激素还会导致一系列的不良反应，因而不得不慎重考虑[26]。有研究证实，补充钙及维生素D可提高肌肉力量、改善肌肉功能、降低跌倒的风险[10]。
运动被认为是目前所有针对衰弱的干预方法中最有效的方法，可增加衰弱患者的骨密度及肌肉力量，进而改善躯体功能，同时还对抑郁的改善有一定帮助[27]。衰弱患者通过运动训练获得持久的疗效和临床效益需长期坚持，推荐每次运动时间为30～45 min，循序渐进，运动形式包括有氧训练、抗阻力训练及柔韧与平衡训练[28]。Aguirre等[29]指出，有氧运动可提高10%～15%的峰值耗氧量，而抗阻力训练是增加肌肉力量及质量最好的方法，因而将两者结合起来能更有效地改善衰弱。Sheshadri等[30]也指出，运动不仅可以改善躯体功能、延缓衰弱，甚至能够提高CKD患者的生存率，因而建议肾科医师不要忽视对CKD患者的运动指导，尤其是接受透析的患者。
Dedeyne等[31]认为与单一的干预措施相比，结合2种或2种以上的干预措施(至少4个月)更能改善衰弱患者的衰弱状态，且运动在其中发挥了必不可少的作用。Chan等[32]的一项随机对照试验发现，给予衰弱的老年患者以营养咨询和每周两次的运动训练，短期内(3个月)衰弱得到了显著改善，长期的随访(12个月)发现，接受营养和运动干预的衰弱患者，其骨密度及血清维生素D的水平明显高于对照组。另一项随机对照试验将衰弱的老年患者随机分为营养补充组、认知训练组、运动训练组及综合治疗组，另设常规治疗组作为对照，12个月后对各组再次进行衰弱评估，结果显示各组的衰弱得分较前均有下降，而干预组的下降程度明显高于对照组[33]。其中，综合治疗组衰弱得分下降程度最为显著(营养补充组、认知训练组、运动训练组及综合治疗组衰弱得分的下降程度分别是对照组的2.98、2.89、4.05及5.0倍)[33]。
综上所述，衰弱作为一种老年综合征，在CKD及ESRD患者中普遍存在，并且对其预后有着严重不良的影响。对老年CKD/ESRD患者进行衰弱评估不仅有助于了解患者的整体状况，还有助于制定个性化的诊疗方案。因此，临床医师需对此足够重视，在常规诊疗的基础上予以营养建议及运动指导，酌情补充钙及维生素D，改善患者预后，提高患者的生活质量。
