探讨拇指骨骺评分系统(TOCI)在预测女性青少年特发性脊柱侧凸(AIS)患者生长潜能中的应用价值，并比较与其他成熟度指标的相关性。
回顾性分析2006年10月至2013年8月于南京大学鼓楼院门诊行规范支具治疗的45例女性AIS患者。随访间隔为3～6个月直到停止支具治疗，每次随访时均拍摄站立位全脊柱正侧位片及左手掌正位片，测量主弯Cobb角、TOCI评分、指骨骨龄(DSA)评分及尺骨、桡骨、掌骨评分(RUS)，另外记录患者每次随访时的实足年龄、月经状态及身高等资料，据此计算患者每次随访时的身高生长速率(HV)。比较分析TOCI评分与各成熟度指标的相关性以评估其对IS患者生长潜能的预测价值。
45例患者初诊时平均年龄为(10.9±1.3)岁，平均月经初潮年龄为(12.6±1.3)岁，平均身高生长速率峰值(PHV)为(7.5±1.5)cm/年，PHV的平均年龄为(12.0±0.9)岁，71.8%的患者在TOCI 5达到PHV。Spearman相关性分析表明，本组患者TOCI评分与DSA和RUS评分呈显著相关(r＝0.96、0.97，均P<0.001)。χ2检验分析表明，TOCI5能准确预测PHV的发生(Cramer V系数＝0.531，P＝0.007)。
TOCI 5预示AIS患者具有较高的生长潜能和HV。TOCI评分是一种简便且对AIS患者生长潜能具有较高预测能力的骨龄评分系统。
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青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)的快速进展与患者的生长潜能密切相关，因此准确评估AIS患者生长潜能从而制定不同的治疗策略对于改善预后意义重大[1,2,3,4]。目前临床上使用的AIS患者骨龄评分主要为Tanner－Whitehouse Ⅲ评分系统[包括尺骨、桡骨、掌骨(radius，ulna，and small bones，RUS)评分和腕骨(carpal bones，CARP)评分][5]和指骨骨龄(digital skeletal age，DSA)评分[6]，二者虽已被证明与AIS患者生长潜能和身高纵向生长有较好的相关性，但应用时均需对照骨骺骨化评分图谱，操作繁琐，难以在临床中广泛推广使用。近年来，有研究发现青春期儿童拇指指节的骨骺形态变化与其余四指指节骨骺形态变化高度一致[7,8]。Hung等[9]在此基础上提出了拇指骨骺评分系统(thumb ossification composite index，TOCI)，并认为其极大地简化了Tanner－whitehouse Ⅲ评分系统，具有良好的临床应用价值。然而，有关TOCI评分系统在AIS患者生长潜能评估的应用目前国内少见报道。因此，本研究旨在探讨TOCI评分与其他成熟度指标的相关性，评估其在AIS患者生长潜能中的预测价值。
回顾性分析2006年10月至2013年8月于南京大学鼓楼医院门诊行支具治疗的未发育成熟女性AIS患者的临床资料。病例入选标准：(1)患者初诊时月经初潮未至，Y三角软骨未闭合；(2)接受Boston支具或Milwaukee支具治疗；(3)每次随访时均拍摄站立位全脊柱正侧位片和左手掌正位片；(4)随访间隔为3～6个月直至停支具，随访次数≥6次；(5)具有完整的实足年龄、月经初潮年龄、身高等人口统计学资料。排除标准：(1)既往脊柱手术史；(2)存在生长发育障碍及异常。符合上述标准且随访时间>2年的45例女性AIS患者纳入本研究，平均初诊年龄为(10.9±1.3)岁。本研究所有研究内容均获得患者监护人知情同意，且获得本单位伦理委员会批准(批准文号：2013－079－01)。
在站立位全脊柱正位片上测量主弯Cobb角，根据每次患者随访时的身高算身高生长速率(HV)＝[身高n－身高(n－1)]/[时间间隔n－(n－1)]，患者每次随访时HV值的最大值定义为HV峰值(PHV)[10]。由两位脊柱外科医师(脊柱外科主治医师和住院医师各1名)分别根据患者每次随访时拍摄的左手掌正位片计算DSA评分[11]和RUS评分[12]，同时应用Hung等[9]提出的TOCI评分系统计算TOCI评分，同一手片两位医师评分结果一致时方才采用，否则重新进行评分。记录每张左手掌正位片进行3种评分各自所花费的时间。TOCI评分系统定义见图1，图2。
采用SSPS 17.0软件进行统计分析，数据以
±s来表示，采用Spearman相关性分析比较TOCI评分与DSA和RUS评分的相关性，采用χ2检验分析比较TOCI评分与PHV的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。
本研究共纳入45例患者，其中单胸弯37例，胸腰弯8例。初诊时患者一般资料：身高(142±7)cm，Cobb角25.3°±6.9°，DSA评分(378±55)分，RUS评分(599±91)分，TOCI评分(3.8±1.2)分。所有患者随访总计438次。两位医师进行单次TOCI评分、DSA评分及RUS评分平均花费时间分别为(5.6±2.8)s、(56.8±20.1)s和(137.4±47.9)s。
不同TOCI评分患者的年龄、DSA及RUS评分见表1，TOCI评分与年龄、DSA评分及RUS评分呈类似的变化趋势。Spearman相关性分析进一步表明，本组患者TOCI评分与DSA及RUS评分呈显著相关(r＝0.95、0.96，均P<0.001)。
不同TOCI评分对应的年龄、DSA和RUS评分
不同TOCI评分对应的年龄、DSA和RUS评分
| TOCI | 年龄(岁) | DSA评分 | RUS评分 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 均数 | 中位数 | 区间 | 均数 | 中位数 | 区间 | 均数 | 中位数 | 区间 | |
| 2 | 9.7±0.7 | 9.8 | 8.5～11.0 | 300±32 | 302 | 253～356 | 468±38 | 468 | 412～561 |
| 3 | 10.5±0.6 | 10.7 | 9.4～11.3 | 352±29 | 356 | 293～394 | 556±35 | 552 | 487～595 |
| 4 | 11.0±0.9 | 11.0 | 9.5～13.4 | 397±29 | 402 | 320～438 | 637±35 | 636 | 549～707 |
| 5 | 11.6±0.9 | 11.7 | 9.7～13.7 | 441±26 | 441 | 388～522 | 714±47 | 713 | 620～813 |
| 6 | 12.3±0.9 | 12.3 | 10.4～14.0 | 510±38 | 513 | 422～581 | 831±58 | 829 | 692～961 |
| 7 | 13.2±0.7 | 13.4 | 11.3～14.1 | 570±28 | 573 | 523～609 | 946±37 | 946 | 875～1 000 |
| 8 | 13.9±1.2 | 14.0 | 11.2～16.8 | 607±8 | 609 | 552～609 | 998±8 | 1 000 | 943～1 000 |
注：TOCI：拇指骨骺评分系统；DSA：指骨骨龄评分；RUS：尺骨、桡骨、掌骨评分
本组AIS患者达到PHV时的平均年龄为(12.0±0.9)岁，平均PHV为(7.5±1.5)cm/年，其中5.1%、7.7%、71.8%和15.4%的患者分别于TOCI 3、4、5和6达到PHV。χ2检验分析进一步表明TOCI 5与PHV显著相关(Cramer V系数＝0.531，P＝0.007)。
45例患者平均月经初潮年龄为(12.6±1.3)岁。患者月经初潮分布横跨多个TOCI评分，其中2.3%、13.6%、36.4%、18.2%和6.8%的患者月经初潮分别发生于TOCI 3、4、6、7和8，22.7%的患者月经初潮发生于预示着生长发育高峰期的TOCI 5，61.4%的患者月经初潮发生于TOCI 6、7或8，15.9%的患者在TOCI 5之前发生月经初潮。
AIS的自然史表明，AIS患者的侧凸进展与其生长潜能密切相关[4]，准确评估AIS患者生长潜能对调整支具治疗方案和选择正确的治疗方案具有重要的意义。Tanner－Whitehouse Ⅲ评分已被证明是预测AIS患者侧凸进展的重要评价系统[5]，然而该评分系统极为复杂且难以掌握，临床应用困难。Sanders等[11]研究发现Tanner－Whitehouse Ⅲ评分系统中桡骨和尺骨评分系统对于AIS患者生长潜能的预测能力最低，故去除了桡骨和尺骨骨龄评分并提出DSA评分系统[6]，相比于Tanner－Whitehouse Ⅲ评分系统，DSA系统保留了较高的预测能力，同时具有操作相对简单的优点，但其应用过程仍较为繁琐，亦不适合临床的快速应用。Tanner等[8]和Pileski等[13]研究发现拇指内收肌籽骨形态变化可准确评估儿童是否进入生长发育高峰期。此外，Hung等[14]研究发现拇指指节的Tanner－Whitehouse Ⅲ评分和剩余四指指节的Tanner－Whitehouse Ⅲ评分具有很高的一致性(71.3%)，这表明拇指指节骨骺形态变化可高度代表手指指节骨骺形态变化作为评估AIS患者生长潜能的指标。基于上述研究，Hung等[9]在DSA评分的基础上提出了TOCI评分，并认为其与AIS患者生长潜能具有良好的相关性，同时易于记忆，方便临床应用。
本研究对比分析45例AIS患者的TOCI评分与多个生长潜能评估指标之间的相关性，结果表明AIS女孩TOCI评分变化趋势与年龄、DSA及RUS评分变化趋势高度类似，且TOCI评分与DSA及RUS评分均显著相关，这表明TOCI评分对AIS患者生长潜能具有较高的预测能力。另外，本研究发现，以TOCI评分、DSA及RUS评分为标准对单张左手掌正位片进行评分所需时间分别为(5.6±2.8)s、(56.8±20.1)s和(137.4±47.9)s，这表明与DSA及RUS评分相比，TOCI评分应用更为简便快捷，极大地提高了临床效率，值得在临床工作中广泛推广。
除DSA和RUS等骨骼评分系统评估指标外，临床上还常使用一些人体测量学评估指标如PHV、实足年龄、月经初潮年龄等用于评估AIS患者生长潜能和侧凸进展风险[15]。其中PHV测量简便可靠，可直观地反映AIS患者的生长潜能，对支具治疗方案的调整具有较大的指导意义，并已广泛应用于临床。Sanders[16]报道了24例AIS患者的PHV为8～9 cm/年且持续3～4年，说明PHV前后的3～4年内AIS患者具有较高的侧凸进展风险。此外，Sanders等[10]研究发现AIS患者PHV与侧凸进展风险具有较好的相关性，相比于实足年龄、Risser征和月经初潮年龄等指标，其对AIS患者的生长潜能和侧凸进展具有更高的预测价值。本研究45例患者达到PHV的平均年龄为(12.0±0.9)岁，平均PHV为(7.5±1.5)cm/年，与既往研究结果类似，其中71.8%的AIS患者于TOCI 5达到PHV。为进一步分析TOCI评分与PHV之间的相关性，结果表明TOCI 5预测PHV具有较高的准确性(Cramer V系数＝0.531，P＝0.007)，充分说明处于TOCI 5的AIS患者具有较高的生长潜能和身高纵向生长速率。Shi等[17]报道了36例AIS女性患者发现DSA评分在400～500分预示着较高的生长潜能和侧凸进展风险。本组45例患者中TOCI 5对应的DSA评分中位数为441分，平均数为(441±26)分，进一步表明处于TOCI 5的AIS患者具有较高的身高生长速率和侧凸进展风险。
此外，月经初潮年龄因易于观察、获取方便，是AIS女孩非常重要的侧凸进展风险的评估指标。Mao等[18]报道了2 196例女性AIS患者的月经初潮年龄为(12.83±1.22)岁，月经初潮平均比PHV晚7个月。本组患者月经初潮年龄为(12.6±1.3)岁，达到PHV的平均年龄为(12.0±0.9)岁，月经初潮平均比PHV晚约6个月，与既往研究结果类似。Hung等[9]研究发现AIS患者月经初潮时间跨度较大，没有单一的TOCI评分可完全包含月经初潮年龄，超过60%的患者月经初潮发生于TOCI 5和6，说明TOCI 5和6与AIS患者生长高峰期处于同一时期。本组研究发现22.7%的患者月经初潮发生于预示着生长发育高峰期的TOCI 5，61.4%的患者月经初潮发生于TOCI 5之后，15.9%的患者在TOCI 5之前发生月经初潮。这与Little等[19]报道的AIS患者生长模式类似，进一步说明TOCI评分对于AIS患者的生长潜能具有较高的预测能力。
本研究不足之处一方面在于仅入选了45例AIS患者且纳入的均为AIS女孩而未纳入男性患者，因此这需要在后期的研究中进一步完善。另一方面，AIS生长潜能评估指标众多，包括实足年龄、月经初潮、身高生长速率、脊柱生长速率、Y三角软骨、第二性征、Risser征等，这难以统一在一篇研究中。因此，本文只选取了文献中公认的AIS生长潜能相对精确的评估系统，即DSA和RUS评分系统，有关TOCI评分系统与包括Risser征在内的其他指标之间的相关性将在后续的研究中予以深入探讨分析。尽管如此，本研究首次系统验证TOCI评分系统在AIS患者生长潜能评估中的应用价值，结果表明TOCI评分对于AIS患者的生长潜能具有较高的预测能力，其中TOCI 5预示AIS患者具有较高的身高生长速率。
总之，TOCI评分与DSA和RUS评分具有良好相关性，是一种良好的评估AIS患者生长潜能的骨龄评分系统。其使用简便、易于掌握且具有较高的预测能力，值得在临床工作中广泛推广使用。
