探讨神经导航辅助经卵圆孔三叉神经半月节射频热凝术(RFT)治疗三叉神经源性头面痛的临床应用价值。
回顾性分析2014年6月至2016年12月期间，于福建医科大学附属第一医院接受三叉神经半月节RFT治疗的44例Ⅰ型三叉神经痛患者。根据术中辅助定位方式，将该44例病例分为透视组(32例)与导航组(12例)，两组病例的一般情况差异无统计学意义。比较两组病例操作时长、术中透视次数、穿刺成功率、术后BNI疼痛评分等指标的差异性。
导航组术中操作时间较透视组显著缩短(46 min±12 min比67 min±16 min，P＝0.00)，并且导航组术中透视次数也显著减少(6.3次±2.2次比1.3次±1.6次，P＝0.00)。总体上，导航辅助RFT操作的学习曲线并不陡峭。两组间术后即刻疼痛缓解率差异无统计学意义，但BNI Ⅰ级缓解率存在显著性差异(导航组75%比透视组65.63%，P＝0.026)。两组病例均未出现严重并发症。
神经导航技术可能有利于提高三叉神经半月节RFT的操作效率，减少术中透视暴露。该技术治疗顽固性头面痛的近、远期疗效是肯定的，但仍需要进一步的研究论证。
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三叉神经痛是常见的头面痛疾病，反复发作的电击样剧痛严重影响患者的生活质量。卡马西平、加巴喷丁等药物保守治疗在疾病早期对于疼痛控制会有一定疗效，随着药物疗效下降，增加药量伴随出现肝肾功能损害及头晕等药物不良反应，多数患者仍需要侵袭性治疗，常用的包括经皮射频热凝术(RFT)、球囊压迫术、立体定向garmma刀以及经乙状窦后入路微血管减压术(MVD)。RFT因其疗效确切，操作方便，手术风险低，是该类疾病的主要治疗方法[1]。但是RFT需借助影像学透视引导下反复穿刺来定位卵圆孔，增加了手术时间以及医患的射线暴露。神经导航技术是基于动态影像学与光学反馈的实时引导操作，在脑肿瘤、脑血管畸形及脊椎手术中均有广泛的应用[2]。本研究将神经导航技术与RFT技术结合起来，探讨其在提高手术效率及疗效，降低术中射线暴露方面的技术优势。
回顾性分析福建医科大学附属第一医院2016年6月至12月收治的连续12例Ⅰ型三叉神经痛患者，均接受神经导航引导下三叉神经半月节RFT治疗，定为导航组。将2014年6月至2016年5月收治的32例接受传统术中C臂透视引导下RFT治疗的病例作为对照组，定为透视组。共44例患者中男21例，女23例，年龄(65±12)岁。26例疼痛位于左侧，18例疼痛位于右侧。受累三叉神经分支第Ⅲ支17例，Ⅱ支14例，Ⅱ＋Ⅲ支9例，Ⅰ＋Ⅱ支2例，Ⅰ＋Ⅱ＋Ⅲ支2例，两组患者一般情况各指标差异无统计学意义(表1)。
Ⅰ型三叉神经痛两组病例一般情况
Ⅰ型三叉神经痛两组病例一般情况
| 项目 | 导航组(n＝12) | 透视组(n＝32) | |
|---|---|---|---|
| 性别(例) | |||
| 男 | 5 | 14 | |
| 女 | 7 | 18 | |
年龄(岁， ±s) | 65±14 | 65±12 | |
| 侧别(例) | |||
| 左 | 8 | 18 | |
| 右 | 4 | 14 | |
病程(年， ±s) | 6±3 | 6±3 | |
| BNI分级 | |||
| Ⅰ | 0 | 0 | |
| Ⅱ | 0 | 0 | |
| Ⅲa | 0 | 1 | |
| Ⅲb | 2 | 9 | |
| Ⅳ | 7 | 18 | |
| Ⅴ | 3 | 4 | |
所有患者面痛病史均超过半年，药物疗效下降或不良反应耐受不良的，要求接受外科治疗，并拒绝一期MVD手术治疗或者MVD治疗后复发。所有患者均接受MRI检查排除颅内占位病变继发三叉神经痛。
对于两组病例的操作时长，导航组定义为自面部扫描注册至RFT结束，非导航组定义为自透视定位至RFT结束。药物服用在术后第1天根据疼痛缓解程度而定，完全无痛则停药，仍有疼痛感则维持术前有效可耐受剂量。术后疼痛改善疗效以巴罗神经病学研究所(BNI)疼痛预后分级进行量化[3]。比较两组术后第1天及1、3、6和12个月随访节点状态的疼痛程度与神经功能状态。随访过程中，BNI疼痛预后分级等于或大于RFT治疗前BNI分级，则被认为复发病例。本研究符合福建医科大学附属第一医院医学伦理委员会所制定的伦理学标准并获得批准。
透视组治疗操作采用电生理监测C形臂引导下Hartel前入路选择性三叉神经半月节RFT[4,5]。导航组操作流程如下：(1)术前影像扫描与导航路径规划：术前1 d行头颅三维螺旋CT平扫(德国西门子公司)，扫描参数：1 mm，无间距，骨窗位＋脑窗位。影像数据以Dicome格式读入神经导航工作站(iCranial v．3.0 stereotacxy，德国BrainLab公司)，骨窗位与脑窗位影像进行融合，在骨窗位像轴位、矢状位、冠状位对卵圆孔结构进行描记和平滑处理。在脑组织窗位进行三叉神经半月节描记，以三叉神经半月节为靶点，根据Hartel前入路原则，初步设定皮肤穿刺点，通过轴位断层平面，调整穿刺点及穿刺路径角度，在骨窗位确认穿刺路径经过翼腭窝进入卵圆孔内口且无骨性组织阻挡，测量并记录穿刺路径长度。(2)手术流程：患者取平卧位，导航系统ENT参考架(Kick系列，德国BrainLab公司)固定于前额部，头部略后仰并枕于硅胶头圈。导航屏幕界面及红外摄像头放置术者对侧，并获取ENT参考架反射球位置，以红外注册器扫描面部并通过骨性标记点验证注册准确性后，导航指示笔标记面部穿刺点。随后进入无菌操作阶段，穿刺电极采用Tew射频电极(Cosman公司，美国)[1]，将器械参考架固定于穿刺电极顶部，通过"象鼻"模具注册并校准，针尖变异度<0.3 mm，穿刺路径变异<0.3°接受为注册成功。面部穿刺点以1%利多卡因局部麻醉后，根据导航计划量取穿刺路径长度，设定引导界面穿刺针尖轴性延长界面(图1A～D)，根据轴位、冠状位、矢状位及3D成像界面，调整器械角度与计划穿刺路径吻合后进行穿刺。穿刺过程适度微调修正进针过程中角度偏移直至进入卵圆孔内口到达靶点(图1)。然后给予电生理刺激验证，拔出穿刺针内芯，先以直尖电极置入穿刺套管，以脉宽2 ms，频率50 Hz(感觉)、2 Hz(运动)的脉冲电流0～1 V进行刺激测试，如诱发出原有三叉神经疼痛区域的感觉异常或疼痛，则直接进行射频热凝治疗，否则更换弯尖内芯进行刺激位置调整，直至诱发的疼痛及面肌运动的区域与受累三叉神经分支的分布区域相吻合。以静脉持续泵注芬太尼(25～50 μg/5～10 min)或咪达唑仑(1～2 mg/5～10 min)进行镇静镇痛，镇静程度以能轻易呼唤清醒及准确应答为宜(Richmond躁动镇静评分－1分)。采用G4射频仪(Cosman公司，美国)进行温控射频65～80 ℃逐渐升温，4～6次循环(60～90 s)，并逐渐调整射频针尖深度，整个过程共约5～6 min，并每循环测试面部痛觉诱发及感觉改变情况，直至多次触碰"扳机点"未诱发疼痛发作为止。
结果以
±s表示，采用SPSS 22.0统计软件，计量单位采用
±s表示，不同组间计量数据以Kolmogorov－Smirnov检验进行正态分布评估，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布则采用非参数检验。应用重复测量方差分析比较两组间疗效稳定性的差异性。
总体上，透视组的操作时间为(67±16) min，导航组为(46±12) min，两者比较差异有统计学意义(P＝0.00)；术中的透视辅助次数方面，透视组(6.3±2.3)次，导航组(1.3±1.6)次，两组比较差异有统计学意义(P＝0.00)。在卵圆孔穿刺成功率方面，透视组出现4例穿刺困难，操作时间为86～108 min，其中1例穿刺失败，困难穿刺病例的透视次数为8～10次，失败病例次数达12次。导航组2例困难穿刺，无穿刺失败病例，2例困难穿刺病例中，1例针体发生轻度弯曲，针尖轻触面部，导航界面提示解剖位置不吻合，应用注册模具针尖重新注册后，调整穿刺路径，再次导航引导下穿刺卵圆孔成功，并经透视确认，该病例操作时间为77 min(图2中病例序号5)。另1例穿刺过程出现穿刺针参考架移位，重新固定与注册后，导航引导下穿刺成功，操作时间为52 min(图2中病例序号9)。总体上，导航引导RFT操作学习曲线比较平稳，随着操作例数的增加，操作时间呈逐步下降趋势，从第6例开始操作时间就趋于相对平稳(图2)。
疗效分析上，透视组即刻缓解率为96.88%(31/32)，其中即刻停药无痛(BNI－Ⅰ级)21例(65.63%)，停药偶发疼痛(BNI－Ⅱ级)7例(21.87%)，服药无痛(BNI－Ⅲa级)3例(9.38%)。导航组即刻缓解率为100%(12/12)，其中BNI－Ⅰ级9例(75%)，BNI－Ⅱ级2例(16.67%)，BNI－Ⅲa级1例(8.33%)。两组间对比即刻缓解率差异无统计学意义(P＝0.07)，但BNI－Ⅰ级缓解率差异有统计学意义(P＝0.026)。长期疗效分析，透视组复发2例(6.25%)，导航组复发1例(8.33%)，差异无统计学意义。两组在第12个月的BNI疼痛分级差异无统计学意义(P＝0.400)。在12个月的随访中，导航组的BNI曲线相对更平稳(图3)，但两者之间差异的方差分析无统计学意义(P＝0.353)。
并发症方面，透视组中1例困难穿刺患者出现面部血肿，考虑是多次穿刺损伤导致的，导航组未出现面部血肿病例。术后第1天，透视组中出现受累分支以外面部区域感觉麻木有9例(28.13%)，角膜反射减退2例(6.25%)，咬肌无力4例(12.5%)，在导航组中分别为4例(33.33%)、1例(8.33%)、3例(25%)。两组病例第12个月随访节点时，透视组与导航组的感觉麻木发生率分别为15.63%和25%，角膜反射减退及咬肌无力均得到改善。整个随访过程无颅内出血、脑脊液漏、颅内感染、角膜溃疡及吞咽误吸的病例。
三叉神经痛是常见的颅神经性疼痛，虽然开放手术MVD治疗被认为是疗效最稳定的治疗方式[6,7,8]，但是经卵圆孔三叉神经半月节射频热凝同样疗效确切，并且操作简便、无需开颅[9,10]，另一方面，MVD和RFT复发病例均可行RFT，且仍能取得可接受的疗效[7,11]，因此，对于惧怕开颅手术的患者，RFT可以作为升阶梯侵袭性治疗的一个治疗选择。即使RFT技术治疗三叉神经痛已有半个多世纪的历史，其至今仍是三叉神经痛的主要治疗选择之一，应根据具体病例个体化选择治疗方式[9,10,12,13]。
本研究目的是为了检验神经导航辅助三叉神经半月节射频热凝治疗顽固性头面痛的疗效及实用性。技术的特点主要是借助术前的颅脑薄层CT重建颅底与卵圆孔，并在脑组织窗位中标记三叉神经半月节为靶点，根据卵圆孔的形态进行穿刺路径的个体化设计。神经导航通过对操作区域与穿刺器械的注册，可以提供器械尖端与目标靶点的动态位置关系，为穿刺操作提供动态实时的参考。
在操作的便捷性和效率方面，神经导航引导的RFT相较传统术中透视引导，操作时长显著缩短。透视组的困难穿刺病例，多是因卵圆孔开口较小，透视显影不佳，反复的透视调整和穿刺次数的增加，导致操作时间延长。而导航组的困难穿刺病例，则主要是因为穿刺路径规划欠佳而骨性结构阻挡造成针体歪斜导致，这些因素可以通过提高操作熟练度和经验积累来加以改善。与透视组比较导航组中没有出现穿刺失败的病例。因此表明，神经导航辅助能够提高卵圆孔和三叉神经半月节的穿刺成功率，特别是在卵圆孔开口小的病例，其优势可更明显。
从疗效的分析结果来看，导航组与透视组对比，即刻疼痛缓解率方面差异无统计学意义，但是导航组BNI－Ⅰ级缓解率更高，可能是因为导航组的定位是以三叉神经半月节所在位置为靶点，因此相同的射频方案产生的毁损效应更显著。在12个月的随访中，两组的BNI疼痛预后分级均有所上升，而导航组的疗效曲线相对平缓些(图3)，但两组差异无统计学意义，因此需要有更多的病例与更久的随访数据来进一步分析论证。
本研究中导航辅助RFT的操作学习曲线较平缓(图2)，因操作者为高年资神经外科医生，其对于神经导航的原理理解及其长期的使用经历，使其较容易掌握该项技术。而对于非神经外科专业的操作医生，其学习曲线可能会相对陡峭，特别是穿刺过程中，需要改变穿刺习惯，目视导航界面，根据导航反馈的针尖三维位置，实时微调并修正穿刺路径的偏移。因此，操作习惯的转变对于操作者有一个适应的过程，这是熟练应用该项技术的一个瓶颈。本研究的操作中，穿刺针选用管径略粗、硬度较大的Tew电极，能够有效减小穿刺过程针体弯曲带来的导航偏移，此为导航引导下准确穿刺的一个技术要点。
RFT的并发症包括穿刺引起的皮下血肿、疼痛区域以外的面部感觉麻木、角膜反射减退并发角膜溃疡、咬肌无力并发颞颌关节功能紊乱、吞咽障碍并误吸等。从并发症发生率来看，导航组面部感觉障碍的发生率相对透视组高，可能是与导航引导的RFT是以神经半月节为靶点，而毁损更彻底有关。但是严重的并发症，如角膜溃疡或吞咽误吸等的发生率，在导航组并没有增加。两组中并发角膜反射减退与咬肌无力的病例，在随访后期均得到缓解。因此，神经导航引导三叉神经半月节RFT治疗顽固性头面痛的安全性是可以接受的。
综上所述，神经导航技术通过最佳穿刺路径的设计，有助于提高三叉神经半月节RFT的操作效率与卵圆孔穿刺的成功率。应用该项技术治疗三叉神经源性头面痛，其近、远期疗效是肯定的，但仍需进一步的研究来论证。
