陈兰; 陈春林; 刘萍; 冯婕; 乔文俊; 唐连; 陈硕臻; 陈金洋; 曹小娟

doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.45.009

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• 临床研究 •

绝经因素对阴道分娩女性膀胱尿道及阴道精细解剖的影响

中华医学杂志, 2018,98(45) : 3676-3680. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.45.009

摘要

目的

探讨绝经因素对已育女性膀胱尿道及阴道精细解剖结构的影响。

方法

对2013年1月至2016年10月于南方医科大学南方医院就诊的妇科患者，选择满足重建要求的MRI数据、有阴道分娩史、无剖宫产史、初胎分娩年龄≤30岁，排除有盆底功能障碍相关症状的患者。共纳入238例患者。利用Mimics和UG软件对所有MRI数据进行建模与测量，已绝经组与未绝经组的比较采用独立样本t检验。

结果

(1)共构建238例盆底器官三维模型。(2)与膀胱尿道相关指标：膀胱尿道后角、β角、尿道耻骨角、α角、尿道横纹肌厚度、耻骨后间隙以及膀胱颈距离耻骨联合下缘中点连线长度(BN－PB连线长度)，已绝经组比未绝经组要大；尿道倾斜角，已绝经组则要比未绝经组小，但差异均无统计学意义。(3)与阴道解剖相关指标：近端尿道阴道间隙已绝经组要比未绝经组小，而中段和远端尿道阴道间隙已绝经组要比未绝经组增宽，近端和远端阴道前壁宽度和阴道前壁中线长度已绝经组要比未绝经组小，除外中段尿道阴道间隙，其余参数两组间差异均无统计学意义。已绝经组中段阴道H型占比明显低于未绝经组，浅凹型占比则明显高于未绝经组。

结论

绝经会改变女性盆底器官的部分解剖参数，尤其是阴道形态改变明显，中远段尿道阴道间隙明显增宽，阴道浅凹型占比明显增加，反映绝经后，尿道和阴道后壁及旁侧支持功能下降，阴道开始出现萎缩表现。

引用本文: 陈兰, 陈春林, 刘萍, 等. 绝经因素对阴道分娩女性膀胱尿道及阴道精细解剖的影响 [J] . 中华医学杂志, 2018, 98(45) : 3676-3680. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.45.009.

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随着人们生活水平和保健意识的提高，盆底功能障碍性疾病的检出率越来越高，随着人口老龄化进程，发病人群也是逐年增多。流行病学调查显示，盆底功能障碍性疾病好发于中老年妇女，50～59岁人群占12.5%，60岁以上妇女占76.7%^[1,2]。绝大多数妇女出现盆底功能障碍问题都是发生在绝经后，绝经因素究竟对女性盆底器官的解剖形态产生何种影响。目前普遍认为通过影响盆底解剖结构，进而影响盆底功能的主要因素是年龄、体质指数(BMI)、妊娠和分娩、分娩方式、长期的腹压增加以及绝经等情况。本研究拟通过固定分娩方式和分娩次数，排除BMI不一致干扰，拟通过比较未绝经组和已绝经组盆底器官精细解剖结构间的变化，探讨绝经因素对于盆底支持结构及功能的可能影响。

对象与方法

1．对象：

自2013年1月至2016年10月南方医科大学南方医院妇科就诊的已行MRI检查的患者，满足以下入选标准：(1)阴道分娩史≥1次，无剖宫产史，无其他盆腔手术史；(2)MRI扫描图像满足重建和分析需要；(3)初胎生育年龄≤30岁；(4)妇科检查及问卷调查，排除盆底功能障碍表现患者；(5)行MRI检查前已签署相关知情同意书。排除标准：(1)子宫>孕3个月或盆腔包块>8 cm；(2)Ⅱb期及以上的宫颈癌患者；(3)有生殖道畸形病史的患者；(4)有过盆腔手术史患者。本研究已获得南方医科大学南方医院伦理委员会批准(批准号：[2013]伦审字(032)号)。在满足上述标准后，总共纳入238例研究对象，平均年龄(46±10)岁，BMI为(23±3)kg/m²，平均产次2.2±1.2。研究分组：按经阴分娩次数分为4组：顺产1次78例，顺产2次87例，顺产3次41例，顺产>3次32例，再进一步根据做检查时患者绝经状态分为未绝经组和已绝经组，绝经组绝经年限均>5年，两组患者均从未接受过激素替代治疗。总共可分为8组，见表1。固定产次后，进行绝经前后对比，BMI及膀胱容量差异无统计学意义，但年龄差异有统计学意义，平均相差16岁左右。

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表1

238例研究对象一般资料(±s)

表1

238例研究对象一般资料(±s)

组别		例数	年龄(岁)	BMI(kg/m²)	膀胱容量(ml)
产1
	未绝经	69	39±6	22±3	92±72
	已绝经	9	56.8±6.5	23.5±3.0	72.3±4.9
产2
	未绝经	60	40.9±5.8	23.1±2.7	118.5±192.8
	已绝经	27	56±6	24±3	64±39
产3
	未绝经	24	41±6	22±3	78±70
	已绝经	17	58±8	24±3	87±61
>产3
	未绝经	14	45±5	24±3	160±33
	已绝经	18	62.3±8.7	24.2±2.2	156±15

注：每组例数表2，3同

2．盆腔MRI数据采集：

采用美国GE公司生产的Signa Excite超导型3.0T全身磁共振扫描仪，常规冠位、矢状位、横断位扫描后对检查者行FSE T2WI轴位薄层扫描。扫描前排空膀胱，未予其他特殊处理。扫描过程中，检查者取仰卧位，正中矢状面与床面垂直，双手抱头，双腿并拢伸直。扫描范围上至骶骨2水平，下至会阴下1.0 cm。扫描参数如下：TR/TE 3 000/102 ms，激励次数为3，翻转角180°，FOV 260 mm×260 mm，矩阵512×512，层厚3.0 mm，层间距0 mm，体素大小0.50 mm×0.50 mm×2.0 mm。所有图像采集均由南方医科大学南方医院医学影像中心经过统一培训的技师操作完成。全部二维影像数据资料均以DICOM 3.0格式导出并刻碟保存。

3．女性盆腔器官三维模型的构建：

将轴位MRI原始数据以DICOM的格式直接导入三维重建软件Mimics10.01(Materialise公司，比利时)中进行三维重建。参照文献[3]构建出骨盆的数字化三维模型。联合轴位与矢状位图像，通过逐层辨识和勾画(draw)膀胱、尿道、子宫、阴道和直肠的轮廓，参照文献[4]构建出各个脏器的三维模型。最后将构建好的骨盆、膀胱、尿道、子宫、阴道和直肠的三维模型统一导入软件中进行复位配准，从而获得整个盆腔的数字化三维模型。

4．膀胱尿道及阴道精细解剖测量与分析：

联合Mimics和UGS NX 6.0软件进行测量分析。测量指标包括膀胱尿道及阴道相关解剖参数，含膀胱尿道后角、α角、β角、尿道耻骨角、尿道倾斜角，耻骨后间隙、膀胱颈与耻骨联合下缘连线长度、尿道横纹肌厚度、近中远端尿道阴道间隙、近远端阴道前壁宽度、阴道前壁中线长度(BN－PB连线长度)，观察分析中段阴道二维形态。

5．统计学方法：

使用SPSS 20.0统计学分析软件。计数资料采用频数及百分比表示，计量资料使用±s表示。率的比较采用χ²检验，两样本均数比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1．膀胱尿道及阴道相关解剖参数：

发现各项解剖参数，在不同产次，绝经前与绝经后两组间的比较均差异无统计学意义，见表2。膀胱尿道后角、β角、尿道耻骨角、α角、尿道横纹肌厚度、耻骨后间隙以及膀胱颈距离耻骨联合下缘中点连线长度(BN－PB连线长度)这些参数，已绝经组比未绝经组要大；尿道倾斜角，已绝经组要比未绝经组小。

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表2

两组患者膀胱尿道相关精细解剖参数对比(°或mm, ±s)

表2

两组患者膀胱尿道相关精细解剖参数对比(°或mm, ±s)

组别		膀胱尿道后角	β角	尿道耻骨角	尿道倾斜角	α角	尿道横纹肌厚度	耻骨后间隙	BN－PB连线长度
产1
	未绝经组	162±28	147±11	38±12	20±10	83±17	2.6±0.5	17±3	23±4
	已绝经组	164±30	146±8	36±16	24±11	78±16	2.9±0.4	18±6	22±4
	P值	0.821	0.727	0.640	0.266	0.394	0.092	0.453	0.690
产2
	未绝经组	157±30	149±11	38±12	20±9	84±17	2.4±0.5	18±4	23±4
	已绝经组	162±17	152±13	41±16	19±11	88±20	2.7±0.4	19±4	24±4
	P值	0.435	0.560	0.329	0.752	0.395	0.025	0.290	0.573
产3
	未绝经组	149±30	146±13	39±9	18±10	84±14	2.7±0.3	17±4	23±3
	已绝经组	167±34	149±9	41±16	16±8	90±16	2.7±0.4	18±4	23±3
	P值	0.085	0.479	0.591	0.382	0.164	0.927	0.536	0.927
>产3
	未绝经组	160±33	151±15	41±14	17±10	87±18	2.7±0.4	16±5	22±4
	已绝经组	156±15	154±12	43±14	15±8	89±15	2.5±0.6	17±4	23±3
	P值	0.639	0.481	0.830	0.377	0.747	0.891	0.382	0.247

2．与阴道相关的精细解剖参数测量结果：

发现各项解剖参数，在不同产次，绝经前与绝经后两组间的比较均差异无统计学意义，见表3。表明近端尿道阴道间隙已绝经组要比未绝经组小，而中段和远端尿道阴道间隙已绝经组要比未绝经组增宽，近端和远端阴道前壁宽度和阴道前壁中线长度已绝经组要比未绝经组小。

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表3

两组患者阴道相关精细解剖参数测量(mm，±s)

表3

两组患者阴道相关精细解剖参数测量(mm，±s)

组别		近端尿道阴道间隙	中段尿道阴道间隙	远端尿道阴道间隙	近端阴道宽度	远端阴道宽度	阴道前壁长度
产1
	未绝经组	6.5±2.4	3.8±1.7	3.0±2.1	42±9	32.8±5.3	57.0±11.5
	已绝经组	6.3±4.1	3.4±1.4	2.9±2.1	37±11	33.4±6.3	56.5±2.9
	P值	0.877	0.425	0.847	0.137	0.764	0.906
产2
	未绝经组	6.5±2.1	3.9±1.4	3.0±1.6	47±10	31.3±4.7	58.9±12.3
	已绝经组	6.3±1.8	5.0±1.7	3.7±2.7	47±12	29.3±3.8	61.4±9.9
	P值	0.583	0.001	0.136	0.935	0.052	0.361
产3
	未绝经组	7.1±2.4	4.0±1.2	3.0±1.5	47±10	31.7±4.8	63.7±10.3
	已绝经组	6.1±1.8	3.7±2.7	3.1±2.0	48±12	29.2±4.2	59.8±7.4
	P值	0.153	0.223	0.843	0.886	0.099	0.185
>产3
	未绝经组	6.0±3.0	4.4±1.5	2.6±0.8	42±8	30.9±2.9	63.1±11.1
	已绝经组	6.9±2.3	4.2±1.8	3.4±2.6	38±7	28.0±3.4	57.1±10.2
	P值	0.354	0.791	0.292	0.188	0.018	0.126

3．中段阴道二维形态(横断面)：

已绝经组中段阴道H型占比明显低于未绝经组，浅凹型占比则明显高于未绝经组，尤其是在分娩1次和分娩2次时，未绝经组女性H型占比分别是72.5%和83.3%，而已绝经组H型仅有27.2%和37%，两组H型占比例悬殊，差异有统计学意义。而当分娩3次和>3次时，两组比较H型和浅凹型所占比例趋于平缓，差异无统计学意义。

讨论

盆底功能障碍性疾病是因各种因素导致盆底支持结构薄弱，支持能力下降，盆腔器官的稳固性下降出现移位进而连锁引发盆腔器官位置和功能的异常，是中老年妇女的常见病多发病^[5]。其主要包含盆腔器官脱垂以及尿失禁相关问题，盆腔器官脱垂中以阴道前壁膨出最为多见，尿失禁则以压力性尿失禁多见。盆腔器官脱垂和尿失禁问题往往合并存在，互相影响，有时纠正盆腔器官脱垂之后却出现尿失禁的相关问题。至今为止，关于盆底功能障碍发生机制仍不明确，大多研究认为最主要的影响因素为年龄、妊娠和分娩、分娩方式以及长时间的腹压增加(如慢性咳嗽、长期便秘等疾病)^[6,7,8,9]。但是现在越来越多的年轻未育的女性同样存在尿失禁等盆底功能障碍相关问题，2004年Moalli等^[10]对180例未婚少女进行研究，反复用阴道B超测量少女仰卧位或蹲位时做咽鼓管吹气动作时尿道、膀胱颈、宫颈、直肠壶腹等指示点的下降程度，发现在吹气时尿道轴平均旋转32度；膀胱颈平均下降17.4 mm; 宫颈平均下降30.8 mm; 直肠壶腹平均下降7.8 mm。可见正常未育女性在用力状态下，脏器的位置同样会发生变化，故PFD的发生也有可能存在先天盆底支持结构功能不全的可能。

盆底的支持系统主要包括盆底肌和盆底结缔组织，盆底肌中起主要支持作用的是肛提肌，组织学研究显示肛提肌由大量Ⅰ型胶原纤维构成，通过主动收缩参与维持脏器的正常功能。盆底结缔组织包含筋膜和韧带，是含有胶原、黏多糖和弹性蛋白的一类组织。其中盆筋膜腱弓是重要的结缔组织支持结构，连于阴道壁前侧方和尿道壁后侧方，支持阴道前壁，是富含肌纤维的纤维板。组织学研究证实其组成是84%的Ⅲ型胶原、13%的弹性蛋白和少量的平滑肌。Ⅰ/(Ⅲ＋Ⅴ)胶原比率在未受激素治疗的绝经后妇女显著下降，其中主要是因为Ⅰ型胶原含量显著下降^[11]，而经过激素治疗的绝经后妇女则无明显变化，可见激素的水平直接影响Ⅰ型胶原含量的水平。由于Ⅰ型胶原含量的显著下降使胶原比率下降，会导致绝经后妇女盆筋膜腱弓弹性、塑性都显著下降，这也是绝经对盆底功能影响的重要机制。随着激素水平的下降，Ⅰ型胶原含量也将发生变化，终将影响盆底支持结构的功能，在研究绝经因素的同时，同样会掺杂年龄因素的影响，两者不可独立分开，已经有研究证实二者对于盆底支持结构功能的影响趋势是一致的^[12]。

本部分研究通过控制分娩方式、分娩年龄、BMI，分娩次数等常见因素，横向分析绝经前后膀胱尿道及阴道精细解剖结构的变化，从而间接反映尿道阴道旁侧支持结构的功能和完整性。本结果发现，众多膀胱尿道阴道的解剖参数在未绝经组和已绝经组之间并没有发生明显的变化，而从具体数值来看，发现在不同分娩次数人群中，阴道前壁近端及远端宽度以及阴道前壁中线长度在已绝经组较未绝经组变窄。这与Kim等^[13]研究不同，其结论认为，阴道宽度与年龄和分娩方式相关，阴道宽度随着年龄的增加而变宽；经阴顺产的女性的阴道宽度要比剖宫产者女性宽，该研究是基于CT二维图像的测量，对于阴道宽度测量方法有不同，本研究测量的是阴道近端和远端的曲面实际宽度，而非直线宽度。绝经后阴道的形态无论是长度还是宽度而言，均较绝经前减小，可能由于激素水平的下降，阴道开始出现萎缩的表现。但是从中段阴道轴位的二维形态而言，两组阴道形态占比差异有统计学意义，H型明显减少，浅凹型明显增多，尤其是在分娩1次和分娩2次的女性中，差异存在统计学意义，而在分娩3次和分娩>3次的女性中，H型与浅凹型占比趋于平缓，但仍以浅凹型居多。女性近端1/2阴道前后壁向侧方连于盆筋膜腱弓，下段1/2阴道前壁两侧角连于盆筋膜腱弓，阴道后壁两侧则连于直肠阴道筋膜，由于四个侧方支持力量平衡，而形成典型的H型形态，当侧方支持力量减弱时，则会变形失去H型。可见，多产次妇女侧方支持能力明显减弱，而前两次分娩最为关键，当分娩3次或>3次后，未绝经组与绝经组之间阴道形态的差异不大，可看作分娩3次为1个截点，当达到截点时，即使尚未进入绝经状态，阴道形态也已经发生类似绝经后变化。而对于膀胱尿道等精细解剖，无论哪个产次类别，在未绝经组和已绝经组之间差异均无统计学意义，也许激素水平的下降并不一定会明显影响膀胱尿道的解剖结构，其主要影响Ⅰ型胶原纤维的含量，也许对肛提肌的形态结构会有较大的影响，这一块有待后期继续深入研究。

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贡献者信息

陈兰

510515　广州，南方医大学南方医院妇产科

陈春林

510515　广州，南方医大学南方医院妇产科

刘萍

510515　广州，南方医大学南方医院妇产科

冯婕

510515　广州，南方医大学南方医院影像中心

乔文俊

510515　广州，南方医大学南方医院影像中心

唐连

510515　广州，南方医大学南方医院妇产科

陈硕臻

510515　广州，南方医大学南方医院妇产科

陈金洋

510515　广州，南方医大学南方医院妇产科

曹小娟

510515　广州，南方医大学南方医院妇产科

通信作者

刘萍

510515　广州，南方医大学南方医院妇产科

Email：lpivy@126.com

关键词

绝经; 阴道分娩; 盆腔脏器; 三维; 解剖;

基金项目

国家自然科学基金（81571422）

广东省教育厅高水平大学建设经费南方医科大学临床研究启动项目（LC2016ZD019）

历史

出版日期：2018-12-04

收稿日期：2018-03-31

本文编辑

刘小梅

Clinical Research Article

Effects of menopausal factor on fine anatomy of bladder urethra and vagina in women undergoing vaginal delivery

Lan Chen, Chunlin Chen, Ping Liu, Jie Feng, Wenjun Qiao, Lian Tang, Shuozhen Chen, Jinyang Chen, Xiaojuan Cao

Published 2018-12-04

Cite as Natl Med J China, 2018, 98(45): 3676-3680. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.45.009

Abstract

Objective

To explore the effects of menopausal factor on fine anatomy of bladder, urethra and vagina in women undergoing vaginal delivery.

Methods

Gynecological patients in Nanfang hospital from January 2013 to October 2016 were collected, and then the patients whose MRI images quality meet the require of reconstruction, with the history of vaginal delivery experience, without any cesarean section experience, and the first labor time was ≤30 years old were enrolled. The patients who had pelvic floor dysfunction when done MRI examinations were excluded. Finally, 238 cases were randomly selected out, and 238 models of data were reconstructed and measured by Mimics and UG software. The independent t test was used to do the comparison between menopausal group and those not yet menopause.

Results

First, we built 238 3D models totally. Second, the parameters related with bladder and urethra: the angle of bladder and urethra, β angle, urethra pubic angle, α angle, retropubic space, the length between bladder neck and edge of pubic midpoint, and urethral striated muscle thickness of menopausal group were bigger than those of pre-menopausal group. While for the urethra tilt angle, the former group was smaller than that of the latter group. But there was no significant statistical differences between two groups. Third, the parameters related with vagina: the proximal urethral vaginal gap of the post-menopause group was smaller than that of pre-menopausal group, while for the middle and distal urethral vaginal gap, the former group was bigger than that of the latter group. The length and width of vaginal anterior wall of the post-menopausal group were smaller than those of pre-menopausal group. Beside the middle urethral vaginal gap, all the difference between two groups had no statistical meaning. The 2D shape of axial vaginal, H type occupation of the former group was obviously lower than that of the latter group.

Conclusions

Menopause has an effect on fine anatomy of pelvic organ. Especially on the shape of vagina, the middle urethral vaginal gap become much wider after menopause, the occupation of shallow concave type become much higher post-menopausal. It means the lateral and backward support function of the urethra and vagina is relatively weakened after menopausal, and the shape of vagina become smaller.

Key words:

Menopausal; Vaginal delivery; Pelvic organ; Three-dimensional; Anatomy

Contributor Information

Lan Chen

Department of Obstetrics and Gynecology, Nanfang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510515, China

Chunlin Chen

Ping Liu

Jie Feng

Wenjun Qiao

Lian Tang

Shuozhen Chen

Jinyang Chen

Xiaojuan Cao

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