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人工全膝关节置换术(TKA)可缓解终末期膝骨关节炎(KOA)引起的疼痛、关节畸形，改善生活质量。TKA的手术技术和围手术期处理已趋于成熟[1,2]，人工膝关节假体在材料学及假体设计方面也日益完善，就假体使用寿命而言，90%～95%的患者能够使用20年以上[3,4]，因此被称为矫形骨科最成功的手术之一。然而，尽管TKA的手术技术已趋于成熟、规范，也有良好的围手术期管理和术后康复指导，但有相当一部分患者未达到术后满意[5]，甚至有报道不满意率达到28.3%[6]。其中，一部分患者术后未达到缓解疼痛、改善功能和提高生活质量的目的，还有一部分患者原因不明，研究发现这可能与患者的心理状态有关[7]。本文主要总结TKA围手术期心理状态与满意度的关系以及心理干预方面的研究现状，探讨心理因素对TKA术后效果的影响，以增强矫形骨科医生对患者心理状态的重视，提高患者术后满意度。
TKA患者术后不满意的原因很多[8,9]，总体上分为假体、医生和患者等3个因素。假体设计方面，尽管朝着仿生的目标前进，但距真正的仿生要求还较远[10,11,12]。比如，固定平台在活动中与股骨假体间的匹配度不如旋转平台，尚未达到膝关节的生理状态，可能导致一部分患者主观感受不佳[10]；何河北等[12]对TKA是否保留后交叉韧带的术后效果进行系统评价得出，两者术后疼痛评分有差异，原因可能是术中去除了后交叉韧带则可能导致患者本体感觉异常，产生术后不满意。医生方面，医生的技术水平有限，业务不熟练，对患者责任心不强，手术引起副损伤、术后疼痛缓解和关节功能改善不满意、医患沟通出现问题甚至出现医疗事故，都可能是降低患者术后满意度的原因。手术技术特点的不同也可能对术后满意度造成影响，比如，应用中途止血带技术可显著改善术后早期症状和功能恢复，进而改善患者满意度[13]；改良血液管理方案，发现小剂量、静脉关节内联合应用、全身序贯使用氨甲环酸可能间接提高了患者的满意度[14]；患者自身方面，是目前关注较少和容易被医护人员忽略的问题。Gandhi等[15]和何志晶等[16]研究都发现，围手术期心理状态是影响预后的一大因素，其中抑郁和焦虑是最常见的心理异常类型。
有学者发现有20%～25%接受髋、膝关节置换手术的患者术前存在心理问题[17,18]。TKA患者术前长期疼痛且逐渐出现膝关节畸形、功能受限，伴发负面情绪者较正常人群比例高，其中最常见的精神异常是抑郁和焦虑[19,20]。
马辛等[21]调查发现，我国抑郁症的终生患病率为6.87%。张保利等[22]曾统计，北京市60岁以上老年人中患有抑郁、焦虑等疾患的比例分别达22%和25%。而TKA患者同样以老年人为主，患者由于长期疼痛，社会活动明显减少，从而使得其心理出现障碍的可能性更大。国内已报道TKA患者术前异常心理状态的发生率为19%～28%[19,23]，这与国外相关报道的数据基本相符[17]。
TKA患者术前抑郁、焦虑情绪高发的发病机制尚不明确，可能与患者的认知障碍及慢病带来的疼痛和功能障碍作用影响心理有关[24,25]。老年人由于器质性病变、社会支持减少及认知减退等问题，是心理问题的高发人群。认知障碍与人格特征有相关性，文献报道不同人群、地域、文化水平下的抑郁和焦虑发生率并不一致，女性患者相较更为多见[26]。TKA患者长期遭受躯体疼痛，可引发术前抑郁和焦虑。而KOA又恰以老年人、女性多见，这可能是TKA患者术前心理问题高发的原因[27]。
西方国家对精神心理方面的问题比我国更早开始重视[7,17,18]。近年来已有些医生对关节置换患者术前的心理状态对术后功能的影响进行了研究，但均由骨科医生单独评估，均未见包括精神专业人员的评估[28,29]。评估TKA患者术前的心理状态，需要用专业的评定量表，且评定者应当具有一定的心理学基础和临床经验。常用到以下精神测查量表：(1)评价患者的人格特征：使用人格特征问卷(PDQ-4)，该工具为患者自评问卷，是我国常用的人格特征评估工具[30]；(2)评价患者的生活质量：SF-36量表[18]广泛用于评价患者生活质量，分为8个子量表，每个子量表的总分为100分，得分越高表示健康状况越好；(3)评价患者的精神及躯体状况：使用症状自评量表(SCL-90)[31,32]，共9个分量表，即躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执和精神病性，有助于区分介于正常和患有精神心理疾病之间的边缘人群；(4)对可疑存在焦虑或抑郁症状的患者，使用《简明国际神经精神访谈》(M.I.N.I.)[33]进行评估，可进行抑郁和焦虑的诊断；(5)评价患者术前的焦虑抑郁情绪严重程度：使用医院焦虑抑郁量表[34]，该量表主要应用于综合医院患者焦虑和抑郁情绪的筛查。
Khatib等[5]荟萃分析发现心理异常同术后满意度和功能改善情况呈负相关，同术后疼痛程度呈正相关；何涛等[19]的研究也得到了类似结论。患者术前的负面情绪会延续到术后，可能更惧怕功能锻炼，影响早期康复，并可导致住院时间延长，还可导致心血管意外甚至死亡等不良事件的发生[35]。可见，深入研究TKA患者围手术期心理异常的现状，以及通过心理干预改善患者的心理状态并进一步改善术后满意度及预后确有必要。
针对TKA患者的干预措施主要有三种[36]：患者访视和教育、药物治疗和心理干预。
《中国髋、膝关节置换术加速康复——围手术期管理策略专家共识》[37]中提到，患者教育可缩短住院时间，降低手术并发症[38,39]，同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，并提高患者满意度[40,41]。特别是对既往有明确心理问题的患者，更应注意倾听疏导，让其宣泄疾病引起的紧张、恐惧、抑郁、焦虑等负性情绪。在倾听过程中要快速分析患者存在的问题，帮助其解决，帮助患者和家属正视疾病，勇敢接受现实[42]。
符合药物治疗适应证的患者，应在精神科专科医师的建议下，合理选择对患者敏感并有效的抗抑郁和焦虑药物[20]。精神类药物经过发展，已具备疗效好、不良反应小、经济性强的优点，有临床应用的可行性，易于被患者接受。用药时，既要考虑患者的精神疾患类型合理用药，也要注意与TKA围手术期用药的相互作用，既有效又安全。
抗抑郁药物通常分为：三环类抗抑郁药、四环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、多巴胺重摄取抑制剂、五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)、去甲肾上腺素和特异性五羟色胺抗抑郁药如米氮平等。其中临床使用较广泛的是SSRIs和SNRIs[42]，其安全性较高，疗效好。SSRIs药物有：盐酸氟西汀、盐酸帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰。SNRIs药物主要有文拉法辛、度洛西汀、米那普仑。
抗焦虑药物主要有：苯二氮
类，有地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等。苯二氮
类可在围手术期使用，能明显缓解患者的焦虑、失眠和疼痛症状[43]；芳香族哌嗪类抗焦虑药，如丁螺环酮，有很好的抗焦虑作用[44]；其他，SSRIs、可乐定和右旋美托咪唑等非阿片类镇静药物亦可术前使用，可缓解患者恐惧、焦虑情绪，有报道效果良好[45]。
主要包括认知行为治疗、支持性心理治疗、其他心理治疗[36]。针对TKA患者，要结合患者具体情况，制定个体化的治疗方案。
认知及行为疗法：精神异常患者的对疾病的错误认知、对医护的依从性不良同样是降低患者手术效果的不良因素[20]，可从患者的疾病入手，告知其病因、发病机制、治疗和康复方法等，减少患者对疾病的一些错误观念[36]。
支持疗法：采取劝导、启发、鼓励、支持、同情、说服、消除疑虑、保证等方式，倾听患者倾诉，亲切交谈，帮助解决实际困难，鼓励患者克服疾病的焦虑和恐惧；进行语言及表情表达；调节好周围环境来帮助和指导患者分析认识当前所面临的问题[46]。Krohne等[47]调查发现社会支持度会影响患者术后效果。我们在关心患者的疾病同时，也要了解患者的心理状况、社会及家庭支持等情况，取得其家庭和社会关系的最大支持。
放松疗法：采用放松训练来降低患者负面情绪的水平，提高肌肉的感觉能力，使头脑清晰敏感，消除疲劳，改善睡眠质量，加快恢复过程，增强自我调控情绪的能力。放松训练包括呼吸放松、肌肉放松、音乐放松和意念放松等[20]。
其他心理治疗：除了上述治疗外，还有如团体治疗、动机访谈疗法、人际心理疗法等方法[46]。
综上所述，TKA患者术后不满意率高，可能与围手术期心理异常有关。TKA患者心理异常较正常人高发，精神异常可能会影响患者术后康复和预后，降低了患者满意度。有必要在精神科专业人员的指导下，对TKA患者进行围手术期专业筛查和评估，针对伴有心理疾患的TKA患者，联合相应的围手术期精神专科干预治疗，有助于患者缓解疼痛及功能康复，从而改善预后，提高患者满意度。
