利用实时剪切波弹性成像(SWE)测量急性胆囊炎患者邻近胆囊旁肝脏硬度，探讨其在区分轻重度急性胆囊炎的临床价值。
选取2017年1月至2018年3月南京医科大学附属无锡人民医院急诊科收治后入院符合《东京指南》原则的急性胆囊炎患者176例，男95例、女81例，年龄23～88岁，平均(48±16)岁。根据临床病情分为重度组91例，轻度组85例。所有患者均行常规超声和SWE，评估胆囊形态学、胆囊旁肝脏血流信号和测量胆囊旁肝脏硬度。另选二位不同经验的超声医师分别独立回顾常规超声及常规超声联合SWE的声像图，比较二位医师对重度急性胆囊炎的诊断效能。
肝脏SWE值急性胆囊炎重度组显著高于轻度组(t＝10.34，P＝0.01)。SWE值诊断重度急性胆囊炎的ROC曲线下面积为0.809，截断值为7.2 kPa，敏感度、特异度分别为78.0%、83.5%。在区分轻、重度患者中，胆囊形态肿大和胆囊内碎屑回声诊断敏感度高(84.6%、95.6%)，特异度低(49.4%、35.3%)；胆囊周边积液和胆囊壁血流信号诊断敏感度低(14.3%、26.4%)，特异度高(100%、95.3%)。二位医师单独观察超声图像诊断重度的一致性良好(k＝0.75)，而联合运用SWE后，二者的一致性极佳(k＝0.86)，差异有统计学意义(P＝0.02)；二位医师运用SWE联合常规超声诊断重度急性胆囊炎的诊断效能优于单独常规超声诊断。
与常规超声检查比较，联合运用SWE测量胆囊旁肝脏硬度可以提高区分轻重度急性胆囊炎的诊断效能，且受临床经验影响小。
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《东京指南》2013版[1](Tokyo guidelines 2013，TG13)对急性胆囊炎进行病情程度区分，以便制定相应治疗策略。超声是急性胆囊炎首选的影像学方法，但评估病情程度是有待商榷[2,3]。实时剪切波弹性成像(shear wave elastography，SWE)已在肝弥漫性疾病、肿瘤性疾病等方面显示独特优势[4,5]。研究报道SWE评估的肝脏硬度在餐后肝脏血流量增加时会随之增加[6]，另有报道当存在肝外炎症疾病时，CT、MRI常可观察到肝脏"马赛克"增强模式[7]，研究证实这与肝动脉、门静脉血流量增加，肝窦充血有关。基于以上病理生理学原理，提出假设：当急性胆囊炎炎症程度越大、紧邻炎症区域的肝窦扩张程度会越大，从而造成胆囊旁肝脏硬度增加。本研究拟应用SWE技术对测量临近胆囊的肝脏硬度，旨在探讨SWE技术在区分轻重度急性胆囊炎的临床价值。
收集2017年1月至2018年3月由南京医科大学附属无锡人民医院急诊科收治后入院的急性胆囊炎患者作为研究对象。所有患者均接受常规超声及SWE检查。排除标准：(1)SWE测量不成功；(2)慢性肝病史、肝硬化患者；(3)右心功能不全患者；(4)布加氏综合征；(5)梗阻性胆汁淤积；(6)丙氨酸转氨酶(ALT)超过正常限值5倍；(7)严重脂肪肝患者。图1表示分组流程及治疗方案。共176例患者纳入本次研究，男95例、女81例，年龄23～88岁，平均(48±16)岁。其中91例为重度组，男53例、女38例，年龄35～88岁，平均(54±12)岁；85例为轻度组，男42例、女43例，年龄23～56岁，平均(42±14)岁。本研究经本院伦理委员会审核同意，并征得研究对象的知情同意。
注：LC：腹腔镜手术；PTGD：经皮经肝胆囊穿刺置管引流术
使用法国声科Surpersonic Aixplorer型彩超仪，SC6－1型凸阵探头，频率1～6 MHz。所有患者在禁食后6 h接受超声检查，首先常规扫查胆囊，观察并记录以下征象：超声墨菲斯征阳性、胆囊壁厚度、胆囊大小、胆囊内碎屑回声、胆囊周边积液、胆囊壁血流信号。超声墨菲斯征阳性是指探头通过胆囊表面区域时有明显触痛。于右肋间选择合适切面(肝段S5段或S6段)，切换到SWE模式，将弹性成像取样框置于肝包膜下1～2 cm的肝实质处，距离胆囊1～2 cm，避开大血管和胆管，取样框大小4 cm×3 cm、Q－box直径为2 cm的圆形定量检测区域，弹性量程4～30 kPa，显示感兴趣区内肝弹性模量的Emean，重复成像3次，取平均数。全部检查由一名受过SWE培训的医师完成。另选二位超声医师在不知患者病情程度回顾性审读每个声像图，第1次是单独审读超声声像图，第2次是超声联合SWE声像图审读，记录下每位医师每次诊断的重度患者。医师1具有腹部超声诊断15年经验、医师2具有5年经验。
应用SAS 9.3统计学软件进行统计学分析。计量资料采用
±s表示，计数资料采用率表示，χ2检验和t检验分别用于两组间定性和定量比较。构建受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，ROC曲线分析采用非参数Mann－Whitney统计，计算曲线下面积(area under curve，AUC)，计算kappa(κ)值，评价二位医师依据超声资料诊断重度急性胆囊炎与结果的一致性。0.8<κ≤1.0表示一致性极好，0.6<κ≤0.8表示一致性良好，0.4<κ≤0.6表示一致性中等，0.2<κ≤0.4表示一致性尚可，κ≤0.20表示一致性差。以P<0.05为差异有统计学意义。
急性胆囊炎重度组平均SWE值为5.6～10.7(7.5±2.4) kPa，轻度组平均SWE值为4.1～8.2(5.1±2.6)kPa，二组间差异有统计学意义(t＝10.34，P＝0.01)。绘制SWE值诊断重度急性胆囊炎的ROC曲线，截断值为7.2 kPa，ROC曲线下面积为0.809，敏感度、特异度分别为78.0%、83.5%(图2)。
胆囊形态肿大、胆囊内碎屑回声、胆囊周边积液和胆囊壁血流信号在二组间差异有统计学意义，均P<0.05(表1)。以上4个典型超声征象和SWE值≥7.2 kPa单独诊断重度患者的诊断效能见表2、图3，图4。
常规超声征象在急性胆囊炎轻重度组间的对比[例(%)]
常规超声征象在急性胆囊炎轻重度组间的对比[例(%)]
| 组别 | 例数(n) | 胆囊结石 | 超声墨菲斯征 | 胆囊壁厚度(≥4 mm) | 胆囊形态肿大(长轴≥9 cm和胆囊短轴≥4 cm)) | 胆囊内碎屑回声 | 胆囊周边积液 | 胆囊壁血流信号 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 轻度组 | 85 | 75(88.2) | 47(55.3) | 80(94.1) | 43(50.6) | 55(64.7) | 0(0) | 4(4.7) |
| 重度组 | 91 | 83(91.2) | 58(63.5) | 89(97.8) | 77(84.6) | 87(95.6) | 13(14.3) | 24(26.4) |
| χ2值 | 0.93 | 1.19 | 1.64 | 43.27 | 21.58 | 38.95 | 35.31 | |
| P值 | 0.76 | 0.30 | 0.39 | 0.01 | 0.01 | 0.01 | 0.01 |
典型超声征象和SWE值对重度急性胆囊炎诊断效能分析[%(例数/总例数)]
典型超声征象和SWE值对重度急性胆囊炎诊断效能分析[%(例数/总例数)]
| 指标 | 胆囊形态肿大 | 胆囊内碎屑回声 | 胆囊周边积液 | 胆囊壁血流信号 | SWE |
|---|---|---|---|---|---|
| 敏感度 | 84.6(77/91) | 95.6(87/91) | 14.3(13/91) | 26.4(24/91) | 78.0 (71/91) |
| 特异度 | 49.4(42/85) | 35.3(30/85) | 100(85/85) | 95.3(81/85) | 83.5 (71/85) |
| 准确度 | 67.6(119/176) | 66.5(117/176) | 55.7(98/176) | 59.7(105/176) | 80.7(142/176) |
注：SWE：剪切波弹性成像
二位医师单独观察超声图像诊断重度的一致性良好(κ＝0.75)，而联合运用SWE后，二者的一致性极佳(κ＝0.86)，差异有统计学意义(P＝0.02)。两位医师运用SWE联合常规超声诊断重度的诊断效能优于较单独常规超声(表3)。
不同医师单独审读超声图像及联合运用SWE诊断重度急性胆囊炎效能对比[%(例数/总例数)]
不同医师单独审读超声图像及联合运用SWE诊断重度急性胆囊炎效能对比[%(例数/总例数)]
| 检查方法 | 准确度 | 敏感度 | 特异度 | 阳性预测值 | 阴性预测值 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 常规超声 | 医师1 | 75.6(133/176) | 87.9(80/91) | 62.4(53/85) | 71.4(80/112) | 82.8(53/64) |
| 医师2 | 65.3(115/176) | 76.9(70/91) | 47.1(40/85) | 63.6(70/110) | 68.2(45/66) | |
| 常规超声＋SWE | 医师1 | 93.8(165/176) | 92.3(84/91) | 95.3(81/85) | 95.5(84/88) | 92.1(81/88) |
| 医师2 | 88.6(156/176) | 85.7(78/91) | 91.8(78/85) | 91.8(78/85) | 85.7(78/91) |
TG13规范了急性胆囊炎处理原则，对病情严重程度分级给出具体的评判标准和治疗建议[8,9,10]。TG13推荐超声是急性胆囊炎的首选影像学检查，倘若超声能在第一时间准确区分病情严重程度对后续治疗有重要临床意义。
本研究中，常规超声发现的胆囊结石、超声墨菲斯征、胆囊壁厚度≥4 mm出现频率高(59.7%～96.0%)，但无法区分轻重度；胆囊形态肿大、胆囊内碎屑回声、胆囊周边积液和胆囊壁血流信号在轻重度间差异有统计学意义，但胆囊形态肿大和胆囊内碎屑回声诊断重度漏诊率低、误诊率高、而胆囊周边积液和胆囊壁血流信号诊断漏诊率高、误诊率低。因此基于常规超声虽能诊断急性胆囊炎，但无法有效判断轻重度程度。Ronot等[7]研究发现肝外炎症可造成肝窦扩张，是造成在增强CT/MRI成像肝脏马赛克增强模式的原因，病理证实炎症程度和病程时间与肝窦扩张程度呈正相关，炎症程度对肝脏硬度的影响仅次于肝纤维化程度[11]。本研究中，轻重度组平均SWE值差异有统计学意义(P＝0.01)，ROC曲线分析所得的区分轻重度最佳临界点7.2 kPa，诊断重度的敏感度、特异度分别为78.0%、83.5%。二位不同经验的超声医师根据常规超声征象联合SWE值诊断重度的一致性优于单独常规超声诊断，且各方面的诊断效能显著好于单独常规超声。
本研究的不足之处：(1)由于本研究中的急性胆囊炎患者均由急诊收治，重度患者比例偏高，造成轻重度分组的例数可能存在取样偏倚；(2)仅为单一中心研究，诊断重度的肝脏实时剪切波硬度截断值可能存在差异，下一步期待多中心大样本的协作。
与常规超声比较，联合运用SWE测量急性胆囊炎患者邻近胆囊的肝脏硬度，可以提高区分轻重度的诊断效能，且受临床经验影响小。
