观察激光意外损伤所致黄斑裂孔行玻璃体切除联合内界膜剥离术的治疗效果。
回顾性分析2014年1月至2017年12月就诊于北京同仁医院眼科中心因激光意外照射损伤所致黄斑裂孔患者。所有患者均行眼部常规检查、眼底照相及光学相干断层扫描(OCT)检查，并进行定期随访观察黄斑裂孔的变化。如果在随访中发现OCT示黄斑裂孔持续扩大，则行玻璃体切除联合内界膜剥离术。术后定期随访并行OCT检查，观察黄斑裂孔闭合情况及视力恢复情况。
本研究共入选激光意外照射所致黄斑裂孔患者11例(12眼)，年龄(18±4)岁，均为青少年男性。致伤的激光设备包括激光玩具(3眼)、激光笔(4眼)、激光手电筒(1眼)、美容激光设备(4眼)。本研究中所有激光意外照射所致黄斑裂孔患者在随访中均未见黄斑裂孔自行闭合者。患者每两周复查一次，所有患眼在随访1～3个月时黄斑裂孔不断扩大，故行玻璃体切除联合内界膜剥离术。在行手术的这12眼中黄斑裂孔术后均完全闭合，随访时间为3个月～1年，术后随访中最佳矫正视力提高3行以上的有10眼(10/12)，最佳矫正视力恢复到0.5及以上有7眼(7/12)。有1眼术后黄斑裂孔闭合但视力较术前无明显变化，考虑与该患眼病程长、裂孔大、裂孔下方视网膜色素上皮细胞受损明显等因素有关。
激光意外照射所致黄斑裂孔患者早期行玻璃体切除联合内界膜剥离术的黄斑裂孔闭合率高，视力预后好。
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激光设备使用不当可以造成眼部损伤，甚至导致严重的视力下降。视网膜上的黄斑区是视物最敏感的部位，也是光线进入眼内最集中的部位，因此激光损伤最常发生于黄斑区。既往激光所致黄斑损伤为罕见病，多发生于工业激光照射不当之时。近年来由于激光笔、激光玩具等的广泛销售及对于激光设备使用的安全教育不到位，临床上由于激光意外损伤所致的黄斑损伤时常可见。激光意外照射所致的黄斑损伤表现形式多种多样，除了常见的黄斑区出血、水肿、卵圆体带断裂、视网膜色素上皮粗糙等病变以外，激光也常致黄斑裂孔的发生。激光所致黄斑裂孔的发生和特发性黄斑裂孔(IMH)的形成机制不同[1,2],故其手术治疗效果与特发性黄斑裂孔相比，在裂孔的闭合率以及视力预后上有无差异目前仍无定论。激光所致黄斑裂孔是否需要及时手术治疗，目前也仍有争论。本研究的目的是观察激光意外照射所致黄斑裂孔的患者进行玻璃体切除联合内界膜(ILM)剥离术的治疗效果，以期对激光意外照射所致黄斑裂孔的治疗方案提供理论依据。
收集2014年1月至2017年12月于北京同仁眼科中心就诊的因眼睛被各类激光设备意外照射所致黄斑裂孔的患者。就诊后进行相应的眼科检查，并定期进行随访，一般为每两周一次。在随访中，如果发现黄斑裂孔无自行闭合趋势或黄斑裂孔扩大伴视力下降，则尽快行玻璃体切除联合ILM剥离术。术后患者定期复查，观察视力变化及黄斑裂孔闭合情况。患者入选标准：因意外被激光设备照射到眼睛，视力下降，就诊时发现有黄斑裂孔的患者。患者排除标准：(1)激光意外照射后就诊时仅表现为视网膜外层损伤但无黄斑裂孔表现的患者；(2)因受顿挫伤导致黄斑裂孔的患者；(3)特发性黄斑裂孔。玻璃体手术适应证：在随访中，如果发现黄斑裂孔无自行闭合趋势或黄斑裂孔扩大伴视力下降，则尽快行玻璃体切除联合ILM剥离术。玻璃体切除手术主要操作步骤：采用曲安奈德进行玻璃体染色，制作玻璃体后脱离，尽量完全切除玻璃体，吲哚菁绿进行ILM染色，剥离血管弓内区域的ILM，气液交换后留置无菌空气。
(1)眼部常规检查：所有患者均行裸眼视力和矫正视力、裂隙灯眼前段检查，直接检眼镜眼底检查。(2)眼底照相：受检眼用0.5%复方托品酰胺充分散大瞳孔后，采用彩色照相机进行眼底后极部照相。(3)光学相干断层扫描(OCT)检查：采用德国Carl Zeiss公司生产的Cirrus OCT或Stratus OCT进行黄斑区视网膜检查；Cirrus OCT检查选择Macular 512×128程序和水平、垂直线性扫描程序(6 mm)：Stratus OCT检查选择黄斑区视网膜水平及垂直线性扫描；扫描长5～8 mm，将清晰图像储存备查，并进行黄斑裂孔直径测量。
本研究中的患者年龄和黄斑裂孔最小直径均以
±s表示。
本研究入选有明确激光意外照射损伤病史的黄斑裂孔患者11例(12眼)，除了1例美容激光意外照射损伤的患者为双眼黄斑裂孔以外，其余10例均为单眼被照射患病，所有患者在就诊时均出现黄斑裂孔。所有患者均为青少年男性，年龄为(18±4)岁。致伤的激光设备包括激光玩具(3眼)、激光笔(4眼)、激光手电筒(1眼)、美容激光设备(4眼)。由于本研究中患者就诊时未携带致伤的激光设备，因此未能记录到所有致伤激光设备的输出功率。激光照射后的就诊时间从1 h到2个月，就诊时间的特点为成年人被激光照射之后的就诊时间早(受伤后的当天至第3天)，而儿童及青少年患者常在受伤后几周由家长发现其视力下降、视物模糊才到医院就诊。患者就诊时的症状表现为视力下降、视物变形、眼前中心固定黑影等。成年患者的主诉除了视力下降之外常有视物变形的主诉，而儿童患者就诊时的症状主要表现为家长发现其视力下降。到手术时的病程从1～3个月不等。患者术前黄斑裂孔最小直径327～850(535±209)μm。患者在就诊时OCT可见黄斑裂孔及视网膜色素上皮(RPE)粗糙、不连续，部分患者还可见RPE层有明显瘢痕(表1)。
11例激光意外照射致黄斑裂孔患者术前的基本信息及术后随访情况
11例激光意外照射致黄斑裂孔患者术前的基本信息及术后随访情况
| 病例编号 | 年龄(岁) | 激光类型 | 症状 | 来我院就诊时间 | 术前随访时间(月) | 术前最佳矫正视力 | 术前裂孔最小直径(μm) | 术前裂孔下视网膜色素上皮损伤情况 | 术后随访时间(月) | 术后末次随访最佳矫正视力 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 23 | 美容激光 | 视力下降、中心固定黑影 | 1 h | 2 | 0.08 | 423 | RPE层粗糙 | 12 | 0.7 |
| 2 | 28 | 美容激光 | 视力下降、中心固定黑影 | 2 d | 1 | 0.05(右) 0.08(左) | 629(右) 495(左) | RPE层粗糙，不连续 | 6 | 0.4(右) 0.5(左) |
| 3 | 20 | 激光笔 | 视力下降、视物变形 | 3 h | 2 | 0.08 | 651 | RPE层粗糙，可见瘢痕 | 6 | 0.6 |
| 4 | 10 | 激光笔 | 视力下降、视物变形 | 6周 | 2 | 0.08 | 550 | RPE层粗糙 | 7 | 0.5 |
| 5 | 13 | 激光笔 | 视力下降、视物变形 | 2周 | 2 | 0.2 | 327 | RPE层粗糙 | 6 | 0.8 |
| 6 | 8 | 激光玩具 | 视力下降 | 3周 | 3 | 0.1 | 480 | RPE层粗糙 | 4 | 0.5 |
| 7 | 11 | 激光玩具 | 视力下降 | 4周 | 2 | 0.2 | 356 | RPE层粗糙、不连续 | 3 | 0.6 |
| 8 | 15 | 激光手电筒 | 视力下降、视物模糊 | 8周 | 3 | 0.1 | 580 | RPE层粗糙，可见瘢痕 | 5 | 0.4 |
| 9 | 36 | 激光笔 | 视力下降、视物变形 | 3 d | 3 | 0.1 | 596 | RPE层粗糙、可见瘢痕明显 | 5 | 0.3 |
| 10 | 9 | 激光玩具 | 视力下降 | 6周 | 3 | 0.08 | 486 | RPE层不连续、可见瘢痕 | 6 | 0.4 |
| 11 | 29 | 美容激光 | 视力下降、中心固定黑影 | 1 d | 3 | 0.02 | 850 | RPE层不连续，瘢痕明显 | 7 | 0.02 |
注：RPE：视网膜色素上皮
本研究中所有激光所致黄斑裂孔患者在随访中均未见黄斑裂孔自行闭合者。所有患眼在随访1～3个月时均出现黄斑裂孔不断扩大，故行玻璃体切除联合ILM剥离术。在行手术的这12眼中黄斑裂孔术后2周复查时裂孔均完全闭合，手术后随访时间为3个月至1年，术后随访中最佳矫正视力提高3行以上的有10眼(10/12)，矫正视力恢复到0.5及以上有7眼(7/12)(图1，图2)。在本研究中有1眼术后黄斑裂孔虽然闭合但视力较术前无明显变化。
注：1A：左眼被美容激光照射后第1天眼底相；1B：激光照射后2个月，OCT示黄斑裂孔扩大，边缘翘起，最佳矫正视力下降为0.08，收入院行左眼玻璃体切除联合ILM剥离术；1C：左眼术后1年随访，OCT示黄斑裂孔闭合，最佳矫正视力恢复到0.7；2A：右眼被激光照射后3 h就诊，OCT示黄斑裂孔较大(直径651 μm)，最佳矫正视力0.08，该眼受伤2个月视力继续下降，收入院行玻璃体切除联合ILM剥离术；2B：术后6个月随访时，OCT示黄斑裂孔闭合，最佳矫正视力恢复为0.6
玻璃体切割联合ILM剥离手术是目前治疗黄斑裂孔的主要方法。特发性黄斑裂孔是指不明原因、发生于黄斑区域视网膜神经上皮层的全层裂开。随着病情进展，患者可出现中心视力下降、视物变形等临床表现，自愈率低。已有较多研究证实玻璃体切割联合ILM剥离手术可促进特发性黄斑裂孔的愈合，可有效改善视力预后。而激光热能损伤可直接导致黄斑裂孔及黄斑中心凹处光感受器细胞和视网膜色素上皮的永久缺失。激光意外照射所致的黄斑裂孔仍为罕见病例，目前关于激光所致黄斑裂孔的治疗效果也仅有个案报道，激光所致黄斑裂孔是否需要及时手术治疗以及手术治疗的效果，仍未见大样本研究数据。本研究入选激光所致黄斑裂孔患者11例(12眼)，均为男性儿童及青少年。成年男性患者在受激光照射后通常及时就诊，而儿童患者在受激光照射后表现为就诊时间长，常常表现为患者家长发现其视力下降之后才来就诊，多数儿童在被激光笔或者激光玩具照射后1个月才来就诊。本研究中男性儿童和青少年为患病的主体，这提示应该在社会上加强对于激光笔、激光玩具等的售卖管控和进行积极的健康教育。本研究在随访1至3个月的过程中，所有患眼均出现黄斑裂孔扩大并及时行玻璃体切除术联合ILM剥离术。Thach等[3]的临床观察中发现由于Nd：YAG激光所致的黄斑裂孔的患眼共5眼，只有1眼出现自发黄斑裂孔闭合，3眼的黄斑裂孔一直存在，1眼的黄斑裂孔继续扩大。虽然在文献报道中有激光黄斑裂孔自行闭合的病例，但文献中绝大多数的黄斑裂孔一直存在甚至扩大。在本研究的患者中未见激光所致黄斑裂孔自行愈合的患眼，说明激光所致黄斑裂孔的自然病程并不容乐观，需要密切观察，必要时进行积极手术干预。
本研究结果表明玻璃体切除联合ILM剥离对于激光所致黄斑裂孔有较好的疗效，视力预后较好。在行手术治疗的这12眼中黄斑裂孔术后均完全闭合，手术后随访时间为3个月至1年，术后随访中最佳矫正视力提高3行以上的有10眼(10/12)，矫正视力恢复到0.5及以上有7眼(7/12)。国外一些激光意外照射致黄斑裂孔的个案报道中也发现早期行玻璃体切除联合ILM剥离可以使裂孔闭合并有效提高术后视力。Sou等[4]的报道中患者激光损伤后发生黄斑裂孔，随访21 d后发现该患者的黄斑裂孔不仅没有闭合，反而出现了裂孔周围视网膜水肿，并且患者自觉眼前黑影遮挡感加重，视力下降为20/30。立即为患者行玻璃体切除联合ILM剥离术，术后复查发现裂孔闭合，并且在随访12个月后OCT复查黄斑裂孔闭合、视力恢复为20/20。在1例由于Nd：YAG激光导致的黄斑裂孔的病例报道中发现行玻璃体切除联合ILM剥离术后黄斑裂孔闭合，视力由术前的0.2提高到术后的0.6[5]。另一篇报道中一名31岁的中年男子被1 064 nm Nd：YAG激光照射到眼睛后导致直径820 μm的全层黄斑裂孔，经过玻璃体切除联合ILM剥离手术后，OCT示黄斑裂孔完全闭合、中心凹低薄。经过12个月的随访发现视力由术前的20/60提高到20/20，在24个月的随访时发现裂孔仍然闭合、最佳矫正视力仍为20/20[6]。本研究的结果与上述这些个案报道的情况基本一致。本研究中所有经手术治疗的患眼均在激光损伤后3个月以内手术，这可能是术后视力预后较好的原因之一。因此本研究结果提示，对于激光所致黄斑裂孔患者，早期行玻璃体切除联合ILM剥离手术能有效闭合黄斑裂孔，并提高视力。
虽然玻璃体切割手术联合ILM剥离术是治疗特发性黄斑裂孔的主要方法，但是影响黄斑裂孔患者手术后视力的因素也较多，包括手术前黄斑裂孔大小、病程持续时间、术前视力等[7,8]。目前普遍认为，手术前的影响因素主要为黄斑裂孔越大、持续时间越长、视力越差，其手术后视力也就越差。手术中的影响因素主要为是否剥除ILM,有一项研究表明剥除ILM者手术后3个月视力高于未剥除者，但在6和12个月时视力无明显差异[9]。并且手术中剥除ILM用的吲哚箐绿染料也可能对手术后视力产生一定影响，有研究表明曲安奈德(TA)与吲哚青绿(ICG)之间无明显差异[10],但有研究指出应用亮蓝染色者手术后视力好于ICG染色者[11]。OCT的结果上主要以外界膜和卵圆体带的连续性作为评价视力预后的重要参考指标。外界膜是光感受器细胞和Muller细胞连接的标志。OCT检查结果显示手术后视网膜的修复是由内向外，如果外界膜不愈合，椭圆体带很少能够愈合，外界膜的连续性对于椭圆体带的修复具有重要意义[12,13]。而椭圆体带的连续是光感受器细胞恢复的标志，其连续性是评价特发性黄斑裂孔手术后愈合情况的重要指标。Sano等[14]对27只黄斑裂孔眼的观察结果显示，手术后1个月时椭圆体带均未恢复，6个月后则有1/3的患眼恢复。在本研究中行手术治疗的患眼中有1眼术后黄斑裂孔虽闭合但视力较术前无明显变化，考虑该患眼由于受美容激光设备照射激光功率大、所致裂孔大(黄斑裂孔最小直径850 μm)、病程时间长(术前随访3个月)、裂孔处视网膜色素上皮细胞受损明显、可见明显RPE瘢痕等因素有关。术后该患者的黄斑裂孔虽然闭合，但OCT上可见RPE层瘢痕明显，未见到明显的外界膜和卵圆体带结构，这也从视网膜的解剖结构上解释了术后视力未见明显恢复的原因。另一方面可能的原因考虑为激光热能损伤直接导致黄斑裂孔处视网膜层次的缺损，即使通过手术使黄斑裂孔闭合，由于中心凹处光感受器细胞和视网膜色素上皮的永久缺失，也可能导致患者视力改善不明显。国内武晓燕等[15]报道的一例激光所致黄斑裂孔的患眼在术后虽然裂孔闭合但视力并未有好转，考虑与激光所致光感受器细胞和视网膜色素上皮细胞的永久性缺失有关系。
本研究仍然存在着一些局限性。由于激光意外照射所致的黄斑裂孔为罕见病例，本研究所入选的患者样本量仍较少，在未来仍需要有大样本量的前瞻性临床试验来进一步研究玻璃体切割手术联合ILM剥离术治疗激光所致黄斑裂孔的裂孔闭合率及视力预后。由于患者就诊时未携带致伤的激光设备，因此本研究中未能记录到所有致伤激光设备的输出功率，但从本研究中可以推测激光输出功率越大，所致的黄斑裂孔越大、视网膜损伤越重，对于术后视力的影响越大。此外，虽然在本研究中的所有患眼术后均未做微视野和多焦视网膜电图(ERG)反映黄斑区视功能的恢复，但是从黄斑裂孔的闭合及视力预后上看，在早期行玻璃体切割手术联合ILM剥离术可以使裂孔闭合并有效提高患者视力。在以后的研究中可以增加微视野和多焦ERG对于黄斑区视功能的恢复进行评估。
综上所述，本研究结果表明激光意外照射所致的黄斑裂孔需要积极进行手术干预，早期行玻璃体切除联合ILM剥离术的黄斑裂孔闭合率高，视力预后较好。
