探讨单入路关节镜辅助治疗难复性小儿发育性髋关节脱位（DDH）的临床效果。
2014年1月至2016年12月北京积水潭医院小儿骨科共完成12例（12髋）关节镜辅助下难复性小儿发育性髋关节脱位闭合复位术，患儿月龄10~20个月（平均14个月）。手术指征为麻醉下双侧内收肌患侧髂腰肌松解后髋关节不能中心复位的患者。采用单一内收肌下入路观察并操作，镜视下切除肥厚的圆韧带、清理髋臼底部纤维脂肪组织，盂唇内翻者行外2/3放射状切开、松解缩窄关节囊及髋臼横韧带。清理完毕后关节镜监视下手法复位，双髋人类位石膏外固定（并不进行镜下关节囊紧缩缝合），术后6~8周更换二期石膏。关节镜手术前后及更换二期石膏时均造影拍片，记录手术前后安全角、股骨头内侧化率变化情况，末次随访时均常规双髋平片观察有无股骨头缺血性坏死及测量髋臼指数。应用配对t检验对手术前后各测量指数进行统计比较。
所有患儿随访18~36个月（平均26个月），全部12髋在关节镜下复位成功。安全角由术前的18.5°±3.8°增至术后的61.9°±6.5°，差异有统计学意义（t=-28.944，P<0.01）。股骨头内侧化率由术前的62%±20%增至镜下清理后的104%±16%，差异有统计学意义（t=-3.519，P<0.05）。髋臼角由术前的40.6°±5.0°降至术后的29.4°±5.0°，手术前后差异显著（t=5.463，P<0.01）。术后1例患者出现Kalamchi-MacEwen分型Ⅰ型股骨头缺血性坏死，随访2年骺板内无骨桥形成，股骨头形状修复满意。2例残留有髋臼发育不良。
单入路关节镜辅助下髋臼清理闭合复位术是治疗难复性小儿发育性髋关节脱位安全有效的方法。
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小儿发育性髋关节脱位是临床上常见的一种骨科疾病，B超筛查作为一种可早期诊断的方法，已经被广泛应用，增加了保守治疗的成功率[1]。但早期筛查出的患者仍存在闭合复位挽具治疗失败的情况；另外，在我国目前还没有条件对新生儿进行B超普查，因此，仍有很多患者因未能筛查而错过早期治疗的机会，这些患者需要进一步切开复位治疗[2]。切开复位的时机和入路目前还存在争议[3,4]，随着关节镜技术的不断进步，关节镜辅助下复位成为一种复位的手术方式，其具有并发症少、阻碍复位因素探查清晰的优点[5,6]。本研究对12例患儿应用关节镜辅助下复位的方法进行总结，现报告如下。
2014年1月至2016年12月，北京积水潭医院小儿骨科共完成12例关节镜辅助下难复性小儿发育性髋关节脱位闭合复位术。其中男2例，女10例，年龄10~20个月（平均14个月），11例为单侧脱位，1例双侧脱位（其中一侧不需要镜下复位），右侧4髋，左侧8髋，脱位高度Tönnis分度[3]：Ⅱ°3例、Ⅲ°6例、Ⅳ°3例。12例中有1例为挽具治疗失败者，其余11例为初诊患儿。手术指征为麻醉下双侧内收肌患侧髂腰肌松解后通过手法仍旧不能中心复位者。
患儿取平卧位，手术均在全身麻醉下进行，常规消毒铺单后，首先经双大腿近端内侧内收肌表面横行切口（3 cm）行双侧内收肌患侧髂腰肌腱松解，双侧内收肌松解可有效改善髋关节外展角度，增加安全角，增加复位的稳定性及安全性，内收肌髂腰肌腱松解后试行闭合复位，记录安全角（安全角为患侧髋关节从屈髋90°最大外展角度逐渐内收到达脱位之间的夹角，所有患者均由同一名高年资医生测量）、股骨头内侧化率[7]（标准双髋正位造影平片，测量方法见图1，所有患者均由同一名高年资医师测量），并观察是否中心复位。
若闭合复位失败（安全角<20°或双髋正位造影平片股骨头与髋臼之间存在间置物内侧造影池增宽达到7 mm以上）[8]则积极行关节镜手术，常规使用30°、4 mm关节镜。内收肌髂腰肌腱切断后旋股内侧动脉及髋关节前下方关节囊可清晰显示于视野内（图2），避开旋股内侧动脉，前下方关节囊表面可触及关节间隙，18号腰穿针穿刺进针，穿过坚韧关节囊手感后，注入生理盐水20 ml扩张关节腔，该部髋关节囊行纵切口1 cm，建立入路，关节镜鞘芯穿刺锥进入髋关节内，关节镜鞘管沿鞘芯进入关节囊。关节镜置入关节腔后，顺序移动和旋转关节镜进行全面检查。术中观察妨碍闭合复位的主要因素：圆韧带是否肥厚、盂唇是否增厚内翻、髋臼横韧带是否紧张、髋臼内是否存在纤维脂肪组织充填，关节囊是否存在缩窄。经同一入路，可同时置入刨刀或等离子刀，进行操作，因需要操作区域有限，术中镜头与刨刀或等离子刀并不存在明显的相互干扰（图3）。手术包括切除肥厚的阻碍复位的圆韧带（图4，图5），对于增厚内翻的盂唇，必要时采取盂唇外2/3切开，保留内缘完整（图6，图7），清理髋臼底部纤维脂肪组织，切断髋臼横韧带（图8，图9），若缩窄关节囊阻碍复位，则进行松解。清理完毕，关节镜监视下复位，再次记录安全角，行髋关节造影后拍片，观察是否中心复位、记录股骨头内侧化率，最后在安全角度内行人类位石膏外固定（图10，图11，图12，图13）。
患者人类位石膏外固定6~8周后改用进一步减小外展角度的膝上双髋人类位石膏固定2~3个月。更换二期石膏时均常规造影拍双髋平片测量股骨头内侧化率，术前及末次随访拍片观察有无股骨头缺血性坏死（AVN）及测量髋臼指数（图14，图15，图16，图17）。
常规记录关节镜下病理改变，记录关节镜术前术后的安全角度、股骨头内侧化率，记录术前及末次随访时的髋臼指数。记录AVN情况，判定使用Kalamchi-MacEwen分型方法[9]。记录其他手术相关并发症，如入口血肿及感染，神经、血管损伤，石膏压疮等。记录末次随访时的步态、髋关节活动度、双下肢长度、Trendelenburg征等。
应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，定量资料采用
±s表示。应用配对t检验对关节镜术前、后安全角、股骨头内侧化率进行统计学比较，并对术前及末次随访时的髋臼角进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。
手术均在全身麻醉下进行，手术过程顺利，平均用时90 min（70~120 min），平均出血量30 ml（10~50 ml）。
随访时间平均26个月（18~36个月），全部12髋在关节镜下复位成功。至末次随访时，12髋均无疼痛及活动受限，步态正常，肢体无短缩，Trendelenburg征阴性。患儿一般情况及关节镜下探查阻碍复位因素见表1。安全角由术前的18.5°±3.8°，增加到术后的61.9°±6.5°，差异有统计学意义（t=-28.944，P<0.01）。股骨头内侧化率由术前的62%±20%，增至镜下清理后的104%±16%，差异有统计学意义（t=-3.519，P<0.05）。髋臼角由术前的40.6°±5.0°，降至术后的29.4°±5.0°，差异有统计学意义（t=5.463，P<0.01）。
关节镜下探查阻碍复位因素
关节镜下探查阻碍复位因素
| 例序 | 性别 | 月龄 | 侧别 | Tönnis分级 | 前期治疗 | 肥厚臼横韧带 | 肥厚圆韧带 | 臼底纤维脂肪占位 | 关节囊缩窄 | 盂唇内翻 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 女 | 17 | 左 | Ⅲ | 无 | - | + | + | + | + |
| 2 | 女 | 14 | 左 | Ⅲ | 无 | - | + | + | - | + |
| 3 | 女 | 20 | 右 | Ⅲ | 无 | - | + | + | + | + |
| 4 | 女 | 14 | 左 | Ⅱ | 无 | - | + | + | - | - |
| 5 | 男 | 10 | 左 | Ⅳ | 无 | - | + | + | + | + |
| 6 | 女 | 11 | 右 | Ⅳ | 无 | - | - | + | + | + |
| 7 | 男 | 11 | 左 | Ⅱ | 挽具 | - | + | + | - | - |
| 8 | 女 | 12 | 左 | Ⅱ | 无 | - | + | + | - | - |
| 9 | 女 | 17 | 右 | Ⅲ | 无 | - | + | + | + | + |
| 10 | 女 | 15 | 左 | Ⅲ | 无 | - | + | + | - | + |
| 11 | 女 | 13 | 左 | Ⅲ | 无 | - | + | + | - | - |
| 12 | 女 | 16 | 右 | Ⅳ | 无 | - | - | + | + | + |
注：+：存在相应病理改变，-：不存在相应病理改变
12例中有2例术后2年仍旧残留髋臼发育不良，术前髋臼角分别是52°、48°，降至术后2年的40°、38°；Shenton线正常，关节间隙正常，分别二次行开放截骨手术。
12例中有1例单侧Tönnis分度Ⅳ°脱位患儿术后出现Kalamchi-MacEwen分型Ⅰ型AVN，随访2年骺板内无骨桥形成，股骨头形状修复满意。其余患者至末次随访时无AVN发生。全组患者无手术入口血肿及感染发生，无神经、血管损伤，无关节僵硬等并发症。
臼横韧带常被视作阻碍复位的结构，Guille等[10]认为切除臼横韧带是彻底复位的关键。Lee等[11]发现臼横韧带并不是阻碍复位的因素，但他们只是通过观察臼横韧带切断后断端未分离而得出此结论，且并未说明股骨头复位后是否会分离。因此，我们常规进行了臼横韧带的松解。
髋臼盂唇参与构成连续完整的环形密闭盂唇软骨复合体[12]，在脱位的关节，因异常应力的刺激导致盂唇肥厚并且发生适应性的改变，称作"limbus"[13]，该结构可发生内翻，进而阻碍复位。对于内翻的盂唇，有学者建议切除或放射状切开[14]，我们对本组12例中的8例内翻阻碍复位的病态盂唇进行了放射状切开，未手术切除，尽可能完整地保留这一结构对于髋臼的发育和预防关节退变还是非常重要的[15]，但放射状切开的8髋中有2髋残留有髋臼发育不良需要二次手术开放截骨，这种情况是否与放射状切开对"limbus"结构的损伤进而影响髋臼的发育有关，还需要进一步观察。Hattori等[16]报道术后存在盂唇内翻嵌插的患者中有71%在5年随访时消失。因此，对于内翻阻碍复位的盂唇是否进行处理尚存争议。今后研究中寻找一种关节镜下悬吊（而不是放射状切开）的方法使之平铺于股骨头表面可能是努力的方向。
AVN发生率是评价一种治疗方法是否能够成功复位的重要指标，切开复位AVN的发生率为0~69%[2]，主要原因是切开复位尤其是经内侧入路切开复位操作对股骨头血液供应的直接损伤。本研究在进行内收肌髂腰肌松解后不需要进一步大范围剥离显露关节进行直视下关节内清理操作，减小了关节显露和清理操作中可能造成的血液供应损伤。但12例中仍有1例Tönnis Ⅳ°患者出现MacEwen Ⅰ型AVN，随访2年骺板内无骨桥形成，股骨头形状修复满意，AVN的出现是包括石膏固定体位在内的多因素共同作用的结果。Sibiński等[17]通过对117例（155髋）的前瞻分组对照研究证实，1岁以上Tönnis Ⅲ/Ⅳ患儿术前牵引可降低AVN发生率，但他们并未对术前牵引减少AVN的作用机制进行解释。术前牵引能否减少AVN的发生目前还存在争议。我们并不进行常规术前牵引，但常规做术中双侧内收肌和紧张的患侧髂腰肌松解。髂腰肌肌腱一般被认为是阻碍髋关节复位的重要原因，该肌腱的松解被认为是促进关节复位的重要步骤，但从髂腰肌腱的解剖走行来看，未松解的紧张的髂腰肌腱在闭合复位后的髋关节外展外旋位有可能是牵拉或压迫旋股内侧或旋股外侧动脉导致股骨头缺血改变的因素，Eberhardt等[18]报道8例关节镜下治疗的发育性髋脱位患儿中有3例发生了AVN，他们认为这是由未常规进行髂腰肌腱松解所致。本组12例患儿中仅有1例发生了MacEwen Ⅰ型AVN，其余11患儿至末次随访时均无AVN发生，我们认为这可能与以下因素有关：（1）术前松解内收肌、髂腰肌；（2）在进行内收肌髂腰肌松解后不需要进一步大范围剥离显露关节进行直视下关节内清理操作，减小了关节显露和清理操作中可能造成的血液供应损伤；（3）通过镜下充分清理，改善安全角后，可在安全的人类位石膏固定。
Eberhardt等[18]使用内收肌下和前外侧双入路操作，Bulut等[6]采用髋关节前外侧有限切开3~4 cm的方式暴露关节囊前方后经关节囊前内及前外侧双入路操作，我们曾对前述两种入路进行过尝试，在进行关节内清理时，一般在其中一个入路需要更换等离子刀和刨刀等设备交替进行组织切除和止血操作，因髋关节周围软组织包裹厚，更换设备时常存在该入路维持困难的问题，需要花费较多的时间重新寻找入路。因此，我们通过内收肌下单一入路同时进入监视镜头和等离子刀/刨刀两种设备，即使需更换等离子刀和刨刀，也始终保持镜头在入路内，只需沿着镜头放入更换后的设备即可，因为关节内需要操作的范围有限，同一入路内两种设备并不存在干扰的情况，节省了制作第二入路和手术中反复寻找第二入路的时间。因本研究病例数少，需更严格的对照研究对单双入路的优缺点进行深入比较。
本组研究病例数少，随访时间短，关节镜辅助下复位的最佳入路、内翻盂唇的最佳处理方案、关节囊松解后是否进行镜下紧缩等问题还需进一步深入研究。另外，关节镜辅助下复位操作耗时较长，手术时间延长对于预后影响也需要进一步评估。
所有作者均声明不存在利益冲突
