发作性睡病以难以控制的白天过度嗜睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及夜间睡眠紊乱为主要临床症状，易被误诊为精神分裂症。发作性睡病合并精神分裂症在临床上也可见到，它是一种伴有精神分裂样症状的特殊亚群，包括原发的发作性睡病与精神分裂症共病或长期服用中枢神经系统兴奋剂治疗的不良反应所致二种情况。其病因机制尚未明确。由于其复杂性，临床上常漏诊或误诊。精神分裂症的诊断依据临床评估，睡眠监测、血HLA DQB1*0602基因检测则有助于发作性睡病的诊断，脑脊液检测Hcrt-1/Orexin-1水平可确诊。在治疗方面二种疾病的用药相互矛盾，需权衡利弊。
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发作性睡病（narcolepsy）以难以控制的白天过度嗜睡（excessive daytime sleepiness，EDS）、发作性猝倒、睡眠瘫痪（sleep paralysis，SP）、入睡前或醒后幻觉及夜间睡眠紊乱为主要临床表现，常伴焦虑、抑郁等症状[1]，容易与精神疾病相混淆，尤以与精神分裂症的鉴别最值得关注。临床上最为常见的情况是将"发作性睡病"误为"精神分裂症"[2]，少数情况下，原发的发作性睡病与精神分裂症共病存在。"发作性睡病"患者需服用具有促醒作用的兴奋剂（stimulus）来克服白天嗜睡，而后者则应用具有镇静抑制作用的抗精神病药物，二者的治疗方案正好相反，误诊误治的后果较为严重。本文将重点综述发作性睡病与精神分裂症共病的可能机制及临床特点，以加强认识、提高诊疗水平。
三分之一以上的发作性睡病患者在发病过程中会出现视、听、触等多种形式的幻觉，甚至在白天小睡及打盹时也会发生[3]，易与精神分裂症混淆[4]。由于发作性睡病较为少见，人群患病率只有（4~5）/10 000，加之睡眠医学知识在我国普及度不够，临床上最为多见的是将发作性睡病误诊为"精神分裂症"，患者服抗精神病药后嗜睡加重，严重影响生活、学习。另外，抗精神病药物会影响多次小睡睡眠潜伏试验（multiple sleep latency test，MSLT）的准确性，一旦误诊后服此类药物会给后续诊断"发作性睡病"造成困难。
"发作性睡病"伴发的"精神分裂症"多指伴有与睡眠-清醒转换无关且持续存在精神分裂样症状的一类特殊亚群，其突出的精神病性症状难以单独以发作性睡病来解释[5]。尽管有的学者持反对意见，认为这仅是发作性睡病的一种变异形式，称之为精神病性发作性睡病[6]。但早在20世纪初期，国外就描述了发作性睡病合并精神分裂症的病例[7]，国内也有个案报道[8]。根据这两种疾病的独立流行病学估算，普通人群中二者合并的发生率在（18~36）/1 000万[9]。随着睡眠医学的发展，发作性睡病逐渐被认识，此类疾病在临床被检出的概率会越来越多，值得关注和研究。
由于发作性睡病与精神分裂症存在重叠的发病年龄和症状（如幻觉、行为问题等），常难以完全区分，易相互误诊[10,11]。大部分发作性睡病患者的症状始于儿童或青少年时期[2,3]，早期症状轻，表现不明显，仅有EDS，不能引起父母足够的重视，多数未经任何诊治，直到病情加重或伴明显猝倒发作，甚至有了明显的精神病性症状后才就诊。目前临床上对于儿童发作性睡病的关注仍较少，尤其是青春期前发病的患儿极易被误诊或忽视，导致延误诊断达10余年，其主要原因是临床医师对此病认识不足，其次是提供的病史不够详细或不准确[12]。据一项研究报道，对于一些被诊断为难治性精神分裂症的青少年或儿童患者，在进行重新评估后发现，同样也符合发作性睡病的诊断[13,14]。最近，中国台湾地区学者对患有发作性睡病的儿童进行了一系列研究，证实了在发病后的（2.5±1.8）年，其中有9.8%的患儿共病诊断了精神分裂症[15]。
在少数情况下治疗发作性睡病的药物如哌甲酯、莫达芬尼甚至γ-羟丁酸均可诱发精神分裂样症状[16,17]。精神病性症状多在服用中枢神经系统兴奋剂后3年内出现，但也有数周及数月内出现者。长期使用高剂量多巴胺诱导的中枢神经系统兴奋剂（即哌甲酯>60 mg/d或莫达非尼>600 mg/d）以及γ-羟丁酸钠（>9 g/d），诱发或加重阳性精神病症状（如幻觉、妄想、攻击行为等）者均有报道[3,15,16,18]。有研究证实，在高剂量中枢神经系统兴奋剂治疗的发作性睡病患者中，半数可出现精神分裂症样症状，但停药后其一般都会减轻或消失[17]。而近期的另一项研究却发现，有些发作性睡病合并精神分裂症的患者，在停用中枢神经系统兴奋剂治疗后，其精神病性症状却无任何改善，仍顽固持续存在[15]。
下丘脑分泌素/食欲肽（Hcrt/Orexin）系统障碍及HLA DQ06：02基因阳性是发作性睡病最基本的病理生理机制[19]。前者与多巴胺系统及5-羟色胺系统的相互作用、人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）基因的多效性等[18,20,21]均可能与此有关。下丘脑Hcrt/Orexin可通过突触间传递调节中脑腹侧背盖区（ventral tegmental area，VTA）多巴胺神经元的分泌[22]。最近，通过一系列全基因组分析研究（GWAS）也已证实HLA与精神分裂症密切相关，两者存在重叠的自身免疫性病理的可能性[23,24,25]。甚至有学者认为，发作性睡病合并精神分裂症可能是通过HLA DQB1*06：02介导的一种自身免疫疾病共簇形式[3]。
在临床实践中，由于发作性睡病合并精神分裂症病例的复杂性和多样性，并对其缺乏足够的认识，常常导致漏诊或误诊[26]。发作性睡病在临床表现及辅助检查上有其特点，特别是白天不可抑制的犯困诊断的敏感性达100%，而典型的猝倒诊断的特异性达100%，充分识别其特点，有助于诊断。但是否合并"精神分裂症"，临床医生必须进行全面的临床评估及详细的病史采集，重点在起病、病情进展及药物治疗的时间序列。睡眠监测有助于明确诊断[27]。
发作性睡病合并精神分裂症普遍起病年龄要更早，绝大多数发生在儿童和青春早期，在成年较罕见[3]。其临床表现包括有EDS、发作性猝倒、SP、夜间睡眠紊乱等发作性睡病的典型症状，不同之处在于精神分裂样症状突出，不仅仅是局限于睡眠-清醒转换相关的幻觉，而是持续出现的大量丰富的精神病性症状，包含了幻觉、妄想、攻击暴力、意志减退、情感迟钝、社会退缩、认知缺陷、自知力缺乏等。其精神病性症状的严重程度已经造成了多功能受损，一般都需要在精神病专科接受系统的治疗。将其与发作性睡病的精神病性症状特征有较多的不同（表1）。
发作性睡病合并精神分裂症与发作性睡病的精神病性症状特征作比较
发作性睡病合并精神分裂症与发作性睡病的精神病性症状特征作比较
| 疾病特征 | 发作性睡病 | 发作性睡病合并精神分裂症 |
|---|---|---|
| 幻觉 | 以幻视常见，片段出现，也可有幻听等，一般与睡眠-清醒转换相关 | 以幻听最常见，持续出现，包括评论性、命令性幻听、思维化声等，也可有幻视等，与睡眠-清醒转换无关 |
| 妄想 | 罕见 | 以关系妄想、被害妄想、嫉妒妄想，非血统妄想、妄想知觉等常见 |
| 思维紊乱 | 无 | 以思维散漫、思维贫乏等常见 |
| 异常行为 | 以脾气暴躁常见，多仅对父母或亲近者发脾气 | 以攻击暴力，幼稚愚蠢等常见，针对任何人 |
| 意志力 | 正常或稍减退 | 明显减退，表现懒散、少动等 |
| 情感反应 | 协调，常伴焦虑、抑郁等症状 | 以不协调、迟钝等常见 |
| 社会功能 | 部分受损 | 受损，退缩 |
| 认知功能 | 正常 | 受损 |
| 自知力 | 完整 | 不完整或缺乏 |
精神分裂症尚缺少实验室检查等客观依据来支持诊断，而发作性睡病的诊断可结合临床表现、实验室检查和量表评价，主要包括日间多次睡眠潜伏期试验（MSLT）、夜间多导睡眠图（PSG）监测、HLA分型和脑脊液Hcrt/Orexin测定[28,29]。
HLA DQB1*06：02基因呈阳性支持发作性睡病，但是由于特异性不高，已不再作为诊断标准。脑脊液Hcrt-1/Orexin-1水平≤110 pg/ml或低于正常对照者平均值的1/3可以作为发作性睡病的明确诊断和分型依据。特别指出的是，对于正在接受药物（抗精神病药物、抗抑郁剂等）治疗的患者，在行PSG及MSLT检查之前，必须要求将药物逐渐减量至停药15 d（或至少是药物半衰期的5倍时间）以上[30]。对于正在服抗精神病药物且难以停药者，常需进行腰穿获取脑脊液测定下丘脑分泌素才能确诊[19]。
如前所述，发作性睡病合并精神分裂症若早期的治疗干预可延缓病程的进展，对预后起到重要的作用，而两者兼顾的治疗极具挑战性，至今仍未找到满意的解决方案。有的学者建议，要权衡利弊，优先选择中枢神经系统兴奋剂治疗EDS，三环类抗抑郁药（如氯米帕明等）或选择性5-羟色胺和去甲肾上腺再摄取抑制剂（如文拉法辛等）治疗猝倒，抗抑郁药可能改善精神病性症状，在精神病症状无恶化的情况下，再慎重考虑加用镇静作用较弱的阿立哌唑治疗，也可用利培酮[3,31,32]。其次，中枢神经系统兴奋剂可能会恶化精神病症状，而抗精神病药物的镇静作用会加重日间嗜睡，因此治疗上相互矛盾，临床实践中也未达到预期的疗效，仅让小部分患者受益[27,32]。此外，也有联合使用电休克治疗（MECT）控制精神病性症状的报道。但是，其治疗的难点就在于此类患者对抗精神病药物和MECT的敏感性差[15,31,33]。
综上所述，发作性睡病合并精神分裂症是一种特殊的发作性睡病亚群，临床表现独特，在临床诊断和治疗方面具有挑战性。患者发病年龄较早，致残率高，故而早期识别、早期诊断、合理治疗及生活管理对患者的生长发育、学习及生活质量的改善均具有重要意义。通过睡眠医学的科普知识宣传和临床医师的专科培训，提高大家的认识是关键。
所有作者均声明不存在利益冲突
