分析除输血不良反应外与临床相关的用血不良事件，减少临床用血相关不良事件的发生。
回顾性分析世纪坛医院2014年1月至2017年12月294例除输血不良反应以外的临床用血相关不良事件，对临床用血相关科室、输血相关的不良事件种类及内外系用血进行统计分析。
世纪坛医院4年来临床用血不良事件的发生率分别为10.3‰，9.6‰，4.2‰，4.6‰；外系科室216例（73.5%），内系49例（16.7%），护理8例（2.7%），其他21例（7.1%，其中外勤12例，检验科4例，输血科5例）。临床用血相关不良事件包括输血流程问题71例（24.1%），科室之间沟通不足36例（12.2%），临床用血不规范182例（61.9%）及其他5例（1.8%）。按科室性质划分内、外系，外系不同种类用血不良事件的发生率差异均有统计学意义（均P<0.05），其中用血不规范与内系差异有统计学意义（P<0.001）；按用血目的分为治疗用血和手术备血划分内、外系，两者不同种类不良事件的发生率差异有统计学意义（P<0.001），且外系均高于内系。
外系科室用血不良事件的发生率高于内系科室，应加强临床规范用血，避免临床用血相关不良事件的发生，保障输血安全。
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如今，输血医学已经成为一门二级学科，在学科迅速发展的同时保证医疗质量和患者安全显得极为重要[1]。输血科在《医疗机构临床用血管理办法》[2]、《临床输血技术规范》[3]和《三级综合医院评审标准实施细则—输血管理与持续改进》[4]等相关法律法规政策的指导下，对用血不良事件的监督管理能够保障输血安全。本研究旨在对除输血不良反应外，其他涉及临床用血相关的不良事件进行分析，避免各类对输血安全构成严重威胁的事件的发生，改进临床输血质量，促进科学、合理、安全用血。
临床用血不良事件包括输血严重危害（SHOT）事件，也包括输血相关医嘱、备血、传输、检验、配血、发血、输血不当等引起的，在血液或血液成分输注前、输注期间、输注后出现可能与临床用血相关的非预期、非有意的医疗不良事件。包括人为因素、流程问题包括实验室差错等、临床合理用血、正确的血液、正确的受血者，错误的血液成分输注、输血不良反应等几大类[5,6]。本研究按照用血不良事件的发生率主要分为输血流程问题、科室间沟通问题及临床用血不规范等几大类。通过收集世纪坛医院2014年1月—2017年12月294例临床相关用血不良事件的数据，对用血相关责任科室、用血不良事件种类及根据科室性质、用血目的对内、外系用血分别进行分析。
数据统计采用SPSS 20.0软件，计数资料以例数或百分率表示，采用χ2检验。不同科室间的统计数据选用Fisher确切概率法进行分析，P<0.05认为有差异统计学意义。
2014—2017年每年的临床输血申请例数分别为10 426例、9 629例、10 765例、10 986例，输血不良事件发生比率分别为10.3‰、9.6‰、4.2‰、4.6‰。对4年来294例用血不良事件按相关责任科室分为4组：内系、外系、护理及其他（包括输血科、检验科、外勤部门等），其中外系科室216例（73.5%）、内系49例（16.7%）、护理8例（2.7%）、其他21例（7.1%，其中外勤12例、检验科4例、输血科5例）。外系科室用血不良事件发生率排名前五位科室分别为胸外科23例、腹膜肿瘤外科19例、妇科17例、胃肠肿瘤外科和结直肠肿瘤外科各15例。
将科室分为内系、外系、护理及其他。妇科、产科归为外系科室，ICU、急诊病房、儿科归为内系科室。将临床用血相关不良事件类型分为4种，发生临床输血流程问题71例（24.1%），与临床科室沟通不足36例（12.2%），临床不规范用血182例（61.9%）及其他5例（1.8%）（表1）：（1）临床输血流程问题：临床输血流程问题71例，占总不良事件的24.1%，涉及备血血样及申请单的接收、实验过程、发血环节等方面，不良事件主要包括备血血样送检时间过迟、血标本采集错误、血型错误、输血申请单问题、取血环节交接以及其他临床用血流程6个方面。其中发生率最高的是其他临床用血流程21例（29.6%），主要包括临床输血记录单丢失，血液制品发出超过规定时间未输注导致血制品失控，退回输血科按作废处理，导致血液浪费。临床医生申请输血前未与患者签署知情同意书或家属不同意输血，导致血制品退回或超过质控时间作废。其次是备血血样送检过迟，主要责任科室为负责标本运送的外勤部门14例（19.7%），临床开具申请单问题11例（15.5%），主要是医生开输血申请单出现错误，以及护士贴错条码等。另外发生取血交接错误11例（15.5%），主要是未按规定取血以及未认真核对取错血等。最后是血型错误4例（5.6%），其中2例为检验科血型初筛错误，2例为医生开具输血申请单时血型填错。（2）输血相关各科室之间的沟通问题：患者出现病情变化未通知输血科20例（55.6%）。其中内系发生13例（36.1%），主要为血小板减少症患者预订血小板后，患者出现各种情况变化（如出院，死亡，血小板上升等），未与输血科及时沟通取消血小板预订。外系主要为患者急诊手术未通知输血科备血8例（22.2%），其次是由于各种原因（包括库存血不足，或者患者为疑难备血等）输血科通知患者停手术，但临床仍然坚持手术6例（16.7%）。（3）用血不规范：用血不规范总计182例（61.9%），在用血不良事件中发生率最高。外科按发生率的高低依次为备血不充足造成术中超量用血116例（63.7%），术前无计划用血临时备血29例（15.9%），手术中血带回病房输注9例（4.9%）以及其他6例（3.3%），手术意外和非计划二次手术各4例（2.2%）。
临床用血不良事件按科室分类[例（%）]
临床用血不良事件按科室分类[例（%）]
| 事件分类 | 外系（n=216） | 内系(n=49) | 护理(n=8) | 其他(n=21) | 总计 |
|---|---|---|---|---|---|
| 用血流程问题 | 24(11.1) | 21(42.9) | 8(100.0) | 18(85.7) | 71(24.1) |
| 备血血样送达过迟 | 4(1.9) | 4(8.2) | 0(0) | 6(28.6) | 14(4.8) |
| 标本采集错误 | 0(0) | 1(2.0) | 3(37.5) | 0(0) | 4(1.4) |
| 血型错误 | 4(1.9) | 2(4.1) | 0(0) | 4(19.0) | 10(3.4) |
| 输血申请单问题 | 7(3.2) | 2(4.1) | 2(25.0) | 0(0) | 11(3.7) |
| 取血环节交接 | 2(0.9) | 2(4.1) | 0(0) | 7(33.3) | 11(3.7) |
| 临床用血流程 | 7(3.2) | 10(20.4) | 3(37.5) | 1(4.8) | 21(7.1) |
| 沟通问题 | 22(10.2) | 14(28.6) | 0(0) | 0(0) | 36(12.2) |
| 其他与临床沟通问题 | 1(0.5) | 1(2.0) | 0(0) | 0(0) | 2(0.7) |
| 患者病情变化未通知 | 7(3.2) | 13(26.5) | 0(0) | 0(0) | 20(6.8) |
| 急诊上手术未通知 | 8(3.7) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 8(2.7) |
| 通知手术停台仍上手术 | 6(2.8) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 6(2.0) |
| 不规范用血 | 168(77.8) | 14(28.6) | 0(0) | 0(0) | 182(61.9) |
| 未备血 | 29(13.4) | 1(2.0) | 0(0) | 0(0) | 30(10.2) |
| 术前备血不足 | 116(53.7) | 3(6.1) | 0(0) | 0(0) | 119(40.5) |
| 术中血带回病房 | 9(4.2) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 9(3.1) |
| 手术意外 | 4(1.9) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 4(1.4) |
| 非计划二次手术 | 4(1.9) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 4(1.4) |
| 其他不规范用血 | 6(2.8) | 10(20.4) | 0(0) | 0(0) | 16(5.4) |
| 其他 | 2(0.9) | 0(0) | 0(0) | 3(14.3) | 5(1.8) |
按科室性质划分内、外系，发血次数分别为17 811次，16 480次，如按用血目的依据治疗用血和手术用血划分内、外系，发血次数分别为25 339次，8 952次。外系不同种类用血不良事件的发生差异有统计学意义（P<0.05）。内系不同种类用血不良事件的发生差异无统计学意义（表2，表3）。按科室性质划分内、外系，两者用血不规范事件的发生差异有统计学意义（P<0.001）（表2）；外系不良事件的总发生率显著高于内系。按用血目的治疗用血和手术备血划分内、外系，两者三种事件的发生差异有统计学意义（P<0.001）（表3）。
按科室性质划分内外科发生用血不良事件的种类比较（例）
按科室性质划分内外科发生用血不良事件的种类比较（例）
| 事件分类 | 内系（n=17 811） | 外系(n=16 480) | P值 |
|---|---|---|---|
| 流程问题 | 21 | 24 | 0.360 |
| 沟通问题 | 14 | 22 | 0.134 |
| 用血不规范 | 14 | 168a | <0.001 |
注：与流程和沟通问题发生率比较均aP<0.05
按用血目的划分内外科发生用血不良事件的种类比较（例）
按用血目的划分内外科发生用血不良事件的种类比较（例）
| 事件分类 | 内系（n=25 339） | 外系(n=8 952) | P值 |
|---|---|---|---|
| 流程问题 | 19 | 24 | <0.001 |
| 沟通问题 | 14 | 22 | <0.001 |
| 用血不规范 | 14 | 168a | <0.001 |
注：与流程和沟通问题发生率比较均aP<0.05
输血不良事件是指在血液或血液成分输注前、输注中、输注后出现可能与临床用血相关的非预期、非有意的医疗不良事件，包括人为因素、流程问题、正确的血液、正确的受血者、临床规范用血、输血不良反应等几大类。以往对于输血不良反应的研究较多，而对于影响输血安全的用血相关不良事件研究较少，本研究分析工作中发生的用血不良事件，主要包括整个用血流程问题，科室间缺乏有效沟通造成的不良后果事件，以及临床科室的不规范用血等，希望做到有效预警，减少或避免用血不良事件的发生，保障用血安全[7]。
虽然输血科的质量管理在持续改进中，用血不良事件的发生呈下降趋势，但与输血流程相关不良事件发生率依旧较高。医生需严格掌握临床用血的流程，对患者加强宣教，有些患者依从性较差[8]，医生须在输血前与患者及家属签署输血知情同意书，避免患者及家属拒绝输血而导致血液报废。同时，备血血样送检过迟延误临床用血的现象比较常见。血标本运送人员应在规定时间内及时送检，且对于紧急备血，护士应告知送检人员，以免延误急诊用血。另外医生输血申请单开错，诸如开错患者、输入血型错误、检验结果填写错误等，存在用血隐患。应加强对轮转、进修、实习医生，以及用血较少科室的医生用血流程相关培训，同时完善输血电子信息化建设，对输血全流程进行监控管理，并定期开展科室标准操作程序（SOP）培训及考核，促使输血流程持续改进。
输血过程涉及多个岗位人员的参与，血液成分更安全、科学、合理、有效地应用于临床，需加强科室的相互配合，避免因沟通障碍而造成血制品浪费或影响输血安全。内、外系存在的问题主要体现在患者病情变化未及时与输血科沟通，急诊手术的患者未及时告知输血科，或者由于各种原因（包括库存血液成分不足、患者备血检测抗体筛查阳性、疑难血型等）已经通知临床择期手术，但医生仍坚持手术，带来医疗隐患。输血科首先需要完善科室的质量管理体系，对人员进行知识更新和技术培训，调动人员的积极性，紧跟输血医学发展步伐，提高整体临床输血技术水平[9]。如今随着肿瘤和疑难病的发病率增加，医院手术量及手术难度随之增长，用血需求量也相应增长。输血科相关人员必须与血站、临床各科室以及其他涉及输血的各部门通力合作，加强理解，保障各类重大手术顺利进行，避免因沟通不良造成血液资源浪费。
在规范用血方面，内系对输血指征能够较好的把握，外系不规范输注的发生率较高。手术患者应做好围手术期血液管理，预防和治疗贫血，改善凝血，最大限度地减少失血，并采取血液保护措施保障手术顺利进行[10,11]。其次，输血医师掌握输血科的各项专业技能，在疑难病例讨论、输血治疗输血反应等方面指导临床合理用血，对于不规范及不合理输血要主动与临床医师沟通，降低输血风险。另外，可以通过建立以医务处为主体输血科负责的体系，对临床科室进行监督管理[12]。我科近年来对临床医师的合理用血及输血病例运行等情况定期进行评估汇总，增加输血疗效评价记录，对临床用血的各个阶段的合理性进行质控，公示并上报输血管理委员会，实施三级管理制度，规范临床科室的用血行为，提高临床合理用血水平，使近年来用血不良事件发生率下降。此外还可通过建立多中心不良事件上报系统，完善监管及预测输血等大数据信息化平台，采用定期向临床科室发放输血科的问卷调查，双向沟通监督的方式，降低临床用血不良事件的发生率[13]。
所有作者均声明不存在利益冲突
