观察肝豆状核变性（WD）携带者的临床症状、铜代谢特点、影像学特点，探讨WD携带者的治疗策略。
收集2007年7月至2018年5月中山大学附属第一医院WD携带者40例，WD患者40例，健康对照20名。入选者进行以下检查：用改良Young量表进行神经症状评分、Child肝功能分级、精神症状量表评分、磁共振平扫、磁敏感呈像（SWI）、金属代谢检查。在SWI上测量ROI相位值（CP）。将WD携带者分为有症状组、无症状组。有症状的WD携带者予以青霉胺2周、葡萄糖酸锌3个月治疗。复查神经症状、肝功能等级、金属代谢指标。
6例WD携带者出现临床症状，其中5例有神经症状，4例有肝功能异常。有症状的WD携带者HAMA量表得分高于健康对照（P=0.021）。85%携带者铜蓝蛋白低于0.26 g/L。80%携带者的血清铜水平介于健康对照和WD患者水平之间。WD携带者游离铜低于WD患者（P=0.012，0.019）。有症状携带者尿铜较健康对照增高（P=0.047）。有症状的WD携带者丘脑、苍白球、壳核相位值较健康对照降低。有症状WD携带者青霉胺治疗后，尿铜较治疗前增高（P=0.036）。经过治疗，有症状WD携带者肝酶恢复正常，改良Young量表评分较治疗前降低（P=0.031）。
WD携带者有轻度铜代谢异常。少数携带者会出现肢体震颤等神经症状，或肝酶异常等肝脏症状。出现症状的WD携带者，铜代谢异常较无症状的WD携带者更加严重。有症状的WD携带者，可以采用葡萄糖酸锌治疗。
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肝豆状核变性（Wilson disease，WD），特征是铜蓝蛋白合成不足以及胆道排铜障碍，以肝硬化、脑部尤其是基底节变性、角膜K-F环等为主要表现。WD是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病。需要2个等位基因异常方能致病。肝豆状核变性携带者，只有1个等位基因异常。能早期检出WD携带者，避免携带者之间的婚配可减少患者的出生，是预防肝豆状核变性的关键。但由于基因检查不能普及，携带者的诊断仍有难度。能否找到生化指标辅助WD携带者的诊断，WD携带者是否会出现临床症状，是否需要治疗，尚无明确认识。本研究对于WD携带者的临床表现、铜代谢特点、治疗情况进行了探讨。
收集2007年7月至2018年5月中山大学附属第一医院基因确诊的WD携带者40例[男21例，女19例，年龄（32±9）岁]；WD患者40例[男22例，女18例，年龄（20±6）岁]。WD诊断标准为：铜蓝蛋白<0.2 g/L，24 h尿铜>100 μg，角膜K-F环阳性，有阳性家族史[1]。选取与患者年龄相匹配的健康志愿者20名。所有对象均签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。
对入选者进行血清铜蓝蛋白、血清铁、血清铜、尿铜、肝功能、B超的检测。金属指标通过原子吸收分光光度计火焰法测定。测定仪器为日立Z-5000原子吸收分光光度计。铜元素空心阴极灯波长为：324.9 nm，电流为：10 mA。根据血清游离铜（mg/L）=血清铜（mg/L）-铜蓝蛋白（g/L）×3.15[2]，计算血清游离铜含量。使用改良的Young量表[3]进行神经症状评分。对携带者及患者进行Child肝功能分级，进行精神症状自评量表（SCL-90量表）、简易智能量表（MMSE）、Hamilton焦虑量表（HAMA-14）、Hamilton抑郁量表（HAMD-24）评估。
将WD携带者分为有症状组（有神经症状或肝功能异常者，6例）和无症状组（34例）。
对WD携带者及患者进行MRI平扫及SWI检查。采用1.5T Philips Achieva Nova Dual Plus超导MR扫描仪和8通道SENSE Head线圈。扫描序列是3D-FFE序列，TR/TE：60 ms/40 ms，NSA：1，FOV：240 mm×240 mm，FA：18，分辨率：1 mm×1 mm×0.5 mm。使用SPIN软件对原始相位图像进行高通滤波，使用64×64的低通滤波器，用原始图像除以滤波后的K空间数据得到校正相位图。选取苍白球、尾状核头、壳核、丘脑、黑质5个感兴趣区（region of interest，ROI）。ROI的设置由两位经验丰富的神经影像学医师进行。各个感兴趣区在显示最清楚的层面固定位置进行选取，每个ROI为20 mm2。SWI采集时分别获得强度和相位的信息，得到强度图和相位图。分别测量各感兴趣区SWI相位值（correctedphase，CP）。
有症状的WD携带者及WD患者接受青霉胺治疗，治疗剂量为750 mg/d。连续14 d。疗程结束时进行神经系统症状评分、复查肝功能、铜代谢指标。青霉胺治疗结束后，有症状的WD携带者予以葡萄糖酸锌（5粒/次，3次/d）维持治疗3个月。疗程结束后复查肝功能、神经症状评分。
检查结果用
±s表示。WD携带者、患者、健康对照指标比较用t检验和方差分析法。用SPSS 13.0软件进行统计学分析。
WD携带者的基因型如下：2333G>T：5例；2755C>G：3例；2975C>T：6例；2604delC：3例；51+2 T>G：1例；2621C>T：2例；1531C>T：1例；3008C>T：4例；3818C>A：3例；3426G>C：4例；1708-1G>C：1例；1168A>G：1例；3443T>C：5例；3140A>T：1例。
WD携带者中，有临床症状者为6例，其中5例有神经症状，4例有肝功能异常。3例携带者同时有神经症状和肝功能异常（表1）。
WD携带者、WD患者及健康对照的基本情况对比表
WD携带者、WD患者及健康对照的基本情况对比表
| 补充栏头 | 有症状的携带者 | 无症状的携带者 | WD患者 | 健康对照 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 6 | 34 | 40 | 20 | |
| 性别（男/女，例） | 4/2 | 17/17 | 22/18 | 10/10 | |
年龄（年， ± s） | 32±9 | 32±9 | 20±6 | 22±3 | |
病程（月， ± s） | 20±6 | - | 18±3 | - | |
改良Young量表（分， ± s） | 3.1±1.4a | 0a | 21.1±5.5 | - | |
| Child分级 | A级（例） | 4 | 0 | 28 | - |
| B级（例） | 0 | 0 | 11 | - | |
| C级（例） | 0 | 0 | 1 | - | |
SCL-90（分， ± s） | 110±5a | 108±3a | 144±13 | 106±9 | |
HAMA（分， ± s） | 13.1±4.3ab | 8.3±2.2a | 25.1±3.2 | 7.6±2.7 | |
HAMD（分， ± s） | 8.2±3.0a | 7.8±1.2a | 20.3±4.5 | 6.4±2.8 | |
注：与WD患者比较，aP≤0.05；与健康对照比较，bP≤0.05；-：健康对照无神经症状，肝功能正常
角膜K-F环：所有携带者未发现角膜K-F环。
神经系统症状：WD携带者中4例出现轻微肢体震颤（该4例携带者已排除甲亢；震颤症状对趋铜药物反应良好，不支持特发性震颤诊断），1例出现轻微言语不清。
精神症状：经过t检验，有症状的WD携带者HAMA量表得分高于健康对照（P=0.021）。WD携带者SCL-90、HAMA、HAMD量表得分低于WD患者。
肝功能：4例WD携带者出现肝功能异常：天冬氨酸转氨酶（AST）：（39±5）U/L，丙氨酸转氨酶（ALT）：（55±3）U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）：（30±4）U/L。WD携带者腹部B超未发现异常。
85%（34例）携带者铜蓝蛋白低于0.26 g/L，6例无症状的携带者铜蓝蛋白水平在正常值范围。WD携带者铜蓝蛋白高于WD患者（P=0.033），低于健康对照（P=0.026）。有症状的WD携带者铜蓝蛋白水平低于无症状携带组，但差异无统计学意义。
80%（32例）携带者的血清铜水平介于健康对照和WD患者水平之间，8例携带者的血清铜水平在正常范围。WD携带者血清铜水平高于WD患者（P=0.015），但血清游离铜水平低于WD患者（P=0.019）。有症状WD携带者血清游离铜水平略高于无症状携带者。
WD携带者尿铜水平较WD患者低（P=0.039），无症状携带者与健康对照对比，差异无统计学意义，有症状携带者尿铜水平高于健康对照（P=0.047）（表2）。
WD携带者、WD患者及健康对照铜、铁代谢结果（
±s）
WD携带者、WD患者及健康对照铜、铁代谢结果（±s）
| 组别 | 例数 | 铜蓝蛋白（g/L） | 血清铜（mg/L） | 游离铜（mg/L） | 尿铜（μg/24 h） | 血清铁（μmol/L） | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 有症状的WD携带者 | 6 | ||||||
| 治疗前 | 0.17±0.02ab | 0.58±0.09ab | 0.05±0.01ab | 80±12ab | 22.1±1.1 | ||
| 治疗后 | 0.17±0.03ab | 0.59±0.07ab | 0.06±0.01ab | 179±97ab | 21.3±3.0 | ||
| 无症状的WD携带者 | 34 | 0.20±0.08ab | 0.67±0.10b | 0.04±0.01b | 36±19b | 21.1±2.0 | |
| WD患者 | 40 | ||||||
| 治疗前 | 0.07±0.02a | 0.27±0.07a | 0.17±0.04 | 199±93a | 25.3±4.0a | ||
| 治疗后 | 0.07±0.02a | 0.35±0.08a | 0.23±0.01 | 977±430a | 21.6±2.7 | ||
| 健康对照 | 20 | 0.26±0.01 | 0.81±0.10 | 0.03±0.01 | 42±29 | 21.2±2.3 | |
注：与健康对照比较，aP≤0.05；与WD患者比较，bP≤0.05
2例有神经症状的WD携带者，SWI苍白球、壳核、丘脑有稍低信号。其余WD携带者脑部MRI及SWI未发现异常（图1）。
有症状的WD携带者丘脑、苍白球、壳核SWI相位值（CP值）较健康对照降低，但差异无统计学意义。有症状WD携带者黑质、尾状核、壳核部位CP值高于WD患者（P=0.032，0.028，0.029），无症状WD携带者黑质、丘脑、尾状核、苍白球、壳核CP值高于WD患者（P=0.044，0.039，0.043，0.020，0.031）（表3）。
WD携带者及WD患者CP值（
±s）
WD携带者及WD患者CP值（±s）
| 组别 | 例数 | 黑质 | 丘脑 | 尾状核 | 苍白球 | 壳核 | 小脑 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 有症状WD携带者 | 6 | 2 001±29b | 2 003±30 | 2 048±32b | 1 899±44 | 2 012±27b | 2 121±32 |
| 无症状WD携带者 | 34 | 2 008±43b | 2 114±27b | 2 059±71b | 2 007±60b | 2 097±35b | 2 200±76 |
| WD患者 | 40 | 1 739±67a | 1 909±19a | 1 823±47a | 1 740±45a | 1 768±43a | 2 077±35 |
| 健康对照 | 20 | 2 015±63 | 2 129±41 | 2 088±62 | 2 019±52 | 2 071±51 | 2 169±13 |
注：与健康对照比较，aP≤0.05；与WD患者比较，bP≤0.05
6例有症状WD携带者青霉胺治疗后，血清铜无明显改变，尿铜较治疗前增高（P=0.036）（表2）。
4例有肝功能异常的携带者经过青霉胺治疗，2例肝酶恢复正常水平。葡萄糖酸锌维持治疗3个月后，4例携带者的肝酶恢复正常。
5例有神经症状的携带者治疗前改良Young量表评分为（4.0±0.9）分，经过青霉胺治疗，2例肢体震颤减轻。改良Young量表评分为（2.1±0.8）分，较治疗前降低（P=0.025）。葡萄糖酸锌的维持3个月后，5例携带者改良Young量表评分为（1.8±0.5）分，较治疗前降低（P=0.031）。
WD是一种隐性遗传疾病，ATP7B基因的两个等位基因异常时，导致ATP7B蛋白合成障碍，出现铜代谢障碍，引起铜沉积的临床症状。肝豆状核变性携带者，只有1个等位基因异常[4]。WD的发病率是1∶30 000，携带者的比例为1∶90[4,5,6]。目前WD的治疗效果不佳，WD患者多出现严重残疾甚至死亡。减少携带者之间的婚配，是预防肝豆状核变性的关键。能否找到有效的生化指标，辅助WD携带者的诊断，是本研究的目的之一。另外，WD携带者有无症状，是否需要治疗，尚无统一认识。我们对WD携带者的临床表现、铜代谢指标、影像学特点、对治疗的反应，进行了研究。试图为WD携带者的诊断、预后、治疗策略提供依据。
WD携带者有无临床症状，目前认识并不统一。有研究认为，因携带者只有一个隐性致病基因，故终生不发病，没有肝脏或神经症状，无K-F环，无需治疗[7]。也有研究认为，部分携带者有转氨酶轻微升高，但B超未发现异常[4]。与既往报道不同，我们的研究发现，少数WD携带者会出现临床症状，其中最容易出现的神经症状是震颤。但是WD携带者的神经症状程度较轻。另外，4例携带者出现肝酶异常，但肝功能损伤程度较轻，B超未发现异常。70%~80%[8,9]WD患者伴有精神症状。我们发现，部分WD携带者会出现轻度精神症状，以轻微焦虑症状为主。
WD携带者出现临床症状的原因，目前尚不清楚。尚不能明确携带者是否有正常的能力处理多余的铜[5]。有研究认为，携带者处理多余铜的方式有异于常人[5]。由于ATP7B基因功能的部分下降，铜缓慢沉积[6]，WD携带者更易于出现神经退行性变和认知功能减退[4,6]。携带者在基底节有缓慢的铜沉积，但是较纯合子的速度慢[6]。我们的研究中，少数WD携带者出现了临床症状，提示这些WD携带者的铜累积，已经超过了亚临床水平。有临床症状的携带者，铜蓝蛋白、血清铜水平较无症状的携带者低。这些携带者铜代谢异常明显的原因，可能与基因型有关。尚需扩大样本量进一步研究。
WD携带者的生化指标是否有异常，目前并无统一认识。有研究认为，WD携带者生化检查无异常[7]。也有研究认为，WD携带者可出现与患者相似的生化异常，6.0%~56.2%携带者出现血清铜蓝蛋白轻度降低[4,10]。本研究中，WD携带者的铜蓝蛋白异常率达85%，高于既往报道。WD携带者有较高铜蓝蛋白异常率，提示铜蓝蛋白可以作为辅助WD携带者诊断的重要依据。WD携带者的铜蓝蛋白介于正常值和WD诊断标准之间，故可将0.14~0.26 g/L作为WD杂合子的诊断标准之一。有症状的WD携带者铜蓝蛋白水平略低于无症状的WD携带者，提示铜蓝蛋白的水平，可能是提示临床症状出现与否的指标。有报道，WD携带者血清铜低于正常，但高于患者[7]。本研究同样发现，80%WD携带者血清铜下降。WD携带者的血清铜在正常和患者之间，血清铜也是WD携带者诊断的重要依据之一。现在认为，WD的发病机制是游离铜的毒性作用[11]。我们发现，WD携带者血清铜降低，而血清游离铜明显升高，但仍低于WD患者水平。该结果支持WD携带者有轻微毒性游离铜超载。同时，有症状的WD携带者血清游离铜略高于无症状者，提示毒性铜的含量越高，越容易出现临床症状。WD携带者的尿铜介于正常和患者之间，具有辅助诊断的意义。WD携带者铜的轻度积累，导致铜在肝、脑、肾等器官的沉积。有研究，WD携带者有脑部损伤[4]，但是常规影像学难以发现异常信号。头部代谢影像学可发现携带者苍白球和丘脑的Glx/Cr和Lip/Cr高于正常，提示脑内神经胶质细胞增生、脂类物质释放、能量代谢异常[4]。我们发现，2例有症状的WD携带者SWI成像上出现低信号。SWI是检测脑部金属沉积的有效方法，相位值的改变，可作为测定金属浓度的非侵入性方法[12,13,14,15]。WD患者脑部核团低信号以及相位值改变，可能是铜和铁共同作用的结果。我们发现，有症状的WD携带者丘脑、苍白球、壳核相位值较健康对照降低，提示WD携带者脑部核团有金属沉积。WD携带者脑部核团金属沉积明显低于WD患者，可能是WD携带者未出现神经症状或症状较轻的原因。有症状的WD携带者CP值较无症状携带者降低（但差异无统计学意义），携带者脑部金属沉积量的差异，可能是是否出现神经症状的原因。
对于WD携带者是否需要治疗，目前无统一认识。有研究认为，WD携带者应当推荐低铜饮食[4]，治疗应排除多余的铜和铁[6]。在肝酶升高的携带者中，锌剂的治疗是可以考虑的[4]。对于有临床症状的携带者，我们采用了短期青霉胺，葡萄糖酸锌维持的治疗方法。我们发现，有症状的WD携带者，经过排铜治疗后，尿铜增加，提示金属螯合剂可以排除WD携带者体内轻度沉积的铜。葡萄糖酸锌的维持治疗，可以使WD携带者的神经症状减轻，肝功能恢复正常。对于有症状的WD携带者，可以采用间断葡萄糖酸锌的治疗方式。
综上所述，WD携带者有轻度铜代谢异常，包括铜蓝蛋白、血清铜轻度下降，血清游离铜、尿铜轻度升高，可以作为携带者的辅助诊断指标。少数携带者会出现肢体震颤等神经症状，或肝酶异常等肝脏症状。出现症状的WD携带者，铜代谢异常较无症状的WD携带者更严重。有症状的WD携带者，可以采用葡萄糖酸锌治疗。
所有作者均声明不存在利益冲突
