探讨肌肉骨骼超声（MSUS）在评估类风湿关节炎（RA）疾病活动度中的价值。
系统性回顾收集自2016年1至12月在新疆维吾尔自治区人民医院风湿免疫科住院并完成双腕、双手第1~5掌指关节、第1指间关节，第2~5近端指间关节共22个关节MSUS的403例汉族及维吾尔族RA患者的临床及实验室资料。
（1）RA患者关节肿胀数、关节压痛数、血红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）与MSUS评估的关节腔积液总和、滑膜增生评分总和、滑膜炎评分总和、肌腱炎评分总和呈正相关；（2）RA患者疾病活动度（DAS28）-ESR、DAS28-CRP、简化疾病活动指数（SDAI）、临床疾病活动指数（CDAI）与MSUS评估的双腕关节腔积液总和、滑膜增生评分总和、滑膜炎评分总和、肌腱炎评分总和呈正相关；RA患者腕关节尺侧伸肌腱较其他伸肌腱更易受累；（3）维吾尔族RA患者与汉族RA患者在骨侵蚀差异有统计学意义（P<0.05），而在关节腔积液、滑膜增生及滑膜炎方面差异无统计学意义（P>0.05），维吾尔族RA患者临床缓解例数少，未发现亚临床滑膜炎，而在汉族RA临床缓解的患者中仍发现亚临床滑膜炎存在。
在临床工作中，MSUS可以评估RA患者疾病活动度，为快速评估病情提供更直接、客观的证据。
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类风湿关节炎（RA）患者腕关节、掌指关节及近端指间关节被认为是RA最早受累的关节。既往临床医生常通过临床查体、实验室检查、关节X线评估关节的严重程度，通过计算疾病活动度（DAS28）、简化疾病活动指数（SDAI）、临床疾病活动指数（CDAI）等评估疾病的活动度，因为计算起来相对繁琐，应用起来相对困难，且临床评估仍存在一定局限。近年来出现的肌肉骨骼超声（MSUS）更易检测RA早期的骨侵蚀、滑膜炎、关节积液及腱鞘炎等，尤其是亚临床滑膜炎较临床查体有更好的敏感性和可靠性，且其简便、易操作、价格低廉及无辐射等优点，很容易被患者接受，在评估RA患者病情活动中起到了越来越重要的作用。
收集自2016年1至12月在新疆维吾尔自治区人民医院风湿免疫科住院并完成双腕、双手第1~5掌指关节、第1指间关节及第2~5近端指间关节共22个关节MSUS的403例RA患者，其中维吾尔族154例、汉族249例。所有患者均符合1987年美国风湿病学会（ACR）的RA分类标准或2010年ACR/欧洲风湿病防治联合会的RA分类标准。
采用意大利百胜公司MyLab30彩色超声成像系统，10~18 MHz高频线阵探头，收集所有患者双腕、双手第1~5掌指关节、第1指间关节，第2~5近端指间关节关节腔积液、滑膜增生、滑膜炎、骨侵蚀、肌腱炎等的情况。判断标准参照RA和结缔组织病预后评估组织工作组制定的标准[1]。（1）关节腔积液：测量双腕关节腔内低回声区垂直距离的最大值；（2）滑膜增生的灰度等级（GS）：0分为无滑膜增生，1分为轻度滑膜增生，2分为中度滑膜增生，3分为重度滑膜增生；（3）滑膜炎：应用彩色多普勒检测滑膜内血流能量多普勒（PD）信号强弱并进行半定量评分：0分为无滑膜血流信号，1分为单一或孤立的血流信号，2分为交汇的血流信号，但不超过滑膜面积的1/2，3分为血流信号超过滑膜面积的1/2；（4）骨侵蚀：采用2进制，无骨侵蚀为0，有骨侵蚀为1；（5）肌腱炎：无肌腱炎为0分，有肌腱炎为1分，并记录双腕关节从尺侧到桡侧肌腱炎的部位。超声评估总分通过分别计算双腕、双手第1~5掌指关节、第1指间关节，第2~5近端指间关节关节腔积液、滑膜增生、滑膜炎、骨侵蚀及肌腱炎总和得出（图1，图2，图3）。
收集所有患者的病程、年龄、发病年龄、关节炎肿胀数（SJC）、关节压痛数（TJC）、患者基于100 mm视觉模拟尺（VAS）、患者对自身病情的总体评估（PGV）、医师对患者病情的总体评估（PhGV）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP），并计算疾病活动度DAS28-ESR、DAS28-CRP、SDAI、CDAI。病情活动度评价：（1）DAS28-ESR：临床缓解<2.6；（2）DAS28-CRP：临床缓解<2.3；（3）CDAI：临床缓解<2.8；（4）SDAI：临床缓解<3.3。计算公式：DAS28-ESR=（0.56×TJC1/2）+（0.28×SJC1/2）+（0.7×ln[ESR]）+（0.014×PGV）；DAS28-CRP=（0.56×TJC1/2）+（0.28×SJC1/2）+（0.36×ln[CRP+1]）+（0.014×PGV）+0.96；SDAI=TJC+SJC+PGV+PhGV+CRP；CDAI=TJC+SJC+PGV+PhGV。
采用SPSS 17.0统计软件。定量资料描述采用
±s表示，组间比较采用t检验；定性资料描述采用率的比较，统计分析采用χ2或校正χ2检验；两变量的相关性分析采用Spearman相关，以P<0.05为差异有统计学意义。
本组患者平均年龄（52±12)岁,病史(7±7)年，发病年龄（44±12)岁，关节肿胀（6±7）个，关节压痛（11±9）个，ESR（44±34）mm/1 h, CRP(30±47) mg/L, DAS28-ESR为5.0±1.7, DAS28-CRP为14.5±1.7, SDAI为52±55，CDAI为22±19，关节腔积液（10±8）ml, GS评分（6±6）分，PD评分（1.4±1.4)分。
RA患者关节肿胀数与MSUS评估的关节腔积液总和（r=0.404，P<0.01）、GS评分总和（r=0.410，P<0.01）、PD评分总和（r=0.205，P<0.01）、肌腱炎评分总和（r=0.201，P<0.01）呈正相关；RA患者关节压痛数与MSUS评估的关节腔积液总和（r=0.377，P<0.01）、GS评分总和（r=0.388，P<0.01）、PD评分总和（r=0.167，P<0.01）、肌腱炎评分总和（r=0.203，P<0.01）呈正相关；RA患者ESR与MSUS评估的关节腔积液总和（r=0.383，P<0.01）、GS评分总和（r=0.320，P<0.01）、PD评分总和（r=0.188，P<0.01）、肌腱炎评分总和（r=0.189，P<0.01）呈正相关；RA患者CRP与MSUS评估的关节腔积液总和（r=0.483，P<0.01）、GS评分总和（r=0.279，P<0.01）、PD评分总和（r=0.279，P<0.01）、肌腱炎评分总和（r=0.190，P<0.01）呈正相关。
RA患者DAS28-ESR与MSUS评估的关节腔积液总和（r=0.469，P<0.01）、GS评分总和（r=0.454，P<0.01）、PD评分总和（r=0.229，P<0.01）、肌腱炎评分总和（r=0.251，P<0.01）呈正相关；RA患者疾病活动度指标DAS28-CRP与MSUS评估的关节腔积液总和（r=0.488，P<0.01）、GS评分总和（r=0.485，P<0.01）、PD评分总和（r=0.248，P<0.01）、肌腱炎评分总和（r=0.243，P<0.01）呈正相关；RA患者疾病活动度指标SDAI与MSUS评估的关节腔积液总和（r=0.503，P<0.01）、GS评分总和（r=0.483，P<0.01）、PD评分总和（r=0.266，P<0.01）、肌腱炎评分总和（r=0.217，P<0.01）呈正相关；RA患者疾病活动度指标CDAI与MSUS评估的关节腔积液总和（r=0.422，P<0.01）、GS评分总和（r=0.433，P<0.01）、PD评分总和（r=0.200，P<0.01）、肌腱炎评分总和（r=0.225，P<0.01）呈正相关。
403例RA中121例出现腕关节伸肌腱肌腱炎，其中尺侧伸肌腱肌腱炎有82例（67.8%）。
维吾尔族与汉族RA患者在年龄、病程及发病年龄差异无统计学意义（P>0.05），表1。两种民族的患者在关节腔积液、GS、PD差异无统计学意义（P>0.05），表2。在骨侵蚀方面差异有统计学意义（P=0.042）。维吾尔族RA患者DAS28-ESR临床缓解有5例，DAS28-CRP临床缓解的有8例，SDAI临床缓解有2例，CDAI临床缓解有6例，均未发现超声下的滑膜炎；汉族RA患者DAS28-ESR临床缓解28例，有13例（46.4%）发现超声下滑膜炎，DAS28-CRP临床缓解38例，有18例（47.4%）发现超声下滑膜炎，SDAI临床缓解13例，有6例（46.2%）发现超声下滑膜炎，CDAI临床缓解36例，17例（47.2%）发现超声下滑膜炎。
不同民族类风湿关节炎患者一般情况比较（
±s）
不同民族类风湿关节炎患者一般情况比较（±s）
| 组别 | 例数 | 年龄（岁） | 病程（年） | 发病年龄（岁） |
|---|---|---|---|---|
| 维吾尔族 | 154 | 51.2±1.8 | 8±7 | 43±11 |
| 汉族 | 249 | 52.9±13.0 | 7±7 | 45±13 |
| P值 | 0.632 | 0.252 | 0.272 |
不同民族类风湿关节炎患者肌肉骨骼超声比较（
±s）
不同民族类风湿关节炎患者肌肉骨骼超声比较（±s）
| 组别 | 例数 | 关节腔积液 | GS评分 | PD评分 |
|---|---|---|---|---|
| 维吾尔族 | 154 | 11±8 | 6±6 | 1.36±1.60 |
| 汉族 | 249 | 9±8 | 6±6 | 1.34±1.20 |
| P值 | 0.090 | 0.289 | 0.912 |
注：GS.滑膜增生的灰度等级；PD.滑膜内血流能量多普勒
研究发现，MSUS在评估骨侵蚀、滑膜炎等方面是一种敏感且有效的方法，在RA的早期诊断、病情评估及疗效监测等方面有其重要的价值，且MSUS的GS和PD在检测滑膜炎方面优于临床查体[2,3]。但一项为期2年通过滑膜炎预测RA的结构损伤进展的研究显示，临床检查与MSUS结合可能更好的评估RA的结构损伤风险[4]。
Takase-Minegishi等[5]一项的荟萃分析显示，MSUS在评估腕关节和指关节的滑膜炎是有效和可行的，是诊断RA可靠证据。Eman等研究结果显示，PD活动性与CDAI之间存在明显相关性，DAS28存在于PD信号高的患者。孟景红等[6]的结果显示，MSUS关节积液评分与CRP呈正相关，PD与CPR呈正相关。本研究表明，临床疾病活动度指标与MSUS评估的关节腔积液总和、GS评分总和、PD评分总和呈正相关，这与既往研究一致。Luz等[7]的研究结果显示，DAS28与GS和肌腱炎相关。RA患者易出现肌腱炎，但在临床查体时腕关节的关节肿痛与伸肌腱肌腱炎不易区分，但在MSUS下更易分辨关节腔积液与肌腱炎。本研究结果显示，RA患者腕关节伸肌腱肌腱炎中更易出现尺侧伸肌腱肌腱炎。Nishino等[8]的研究发现，滑膜炎和肌腱炎超声评分可以很好的反映早期RA患者手功能障碍的严重程度。Ramrattan等[9]对RA伸肌腱与疾病活动性的相关研究显示，肌腱周围有积液和能量多普勒信号有更高的疾病活动度。因此，在临床工作中应关注肌腱炎与病情活动的相关性。
本研究发现，维吾尔族RA患者较汉族RA患者的骨侵蚀严重，提示维吾尔族RA患者病情相对较重，在治疗时更应尽快控制病情进展，及早达到临床缓解或低疾病活动度，延缓骨侵蚀的发生。周博等[10]研究显示，MSUS较X线更易早期发现骨侵蚀，与MRI结果相当，但是超声对解剖结构的显示欠佳，因此在评价关节间隙改变方面不及X线和MRI。RA治疗的目标是达标治疗，但临床缓解的患者仍存在超声下亚临床滑膜炎的存在。本研究显示汉族RA患者处于临床缓解状态，在超声下仍发现亚临床下的滑膜炎，这与李强等[11]及Hammer等[12]的研究结果一致，对于有超声下亚临床滑膜炎的患者应给予强化的治疗方案，以期达到超声下的临床缓解。
MSUS评估RA患者疾病活动度，为评估病情提供更客观、直接的证据，具有安全、无创、方便及价格低廉等优点。但超声也存在缺陷，比如依赖操作者的水平，依赖仪器水平。综合临床体格检查、实验室指标和超声指标对疾病活动度进行综合评估，更能准确评估RA病情，更有力指标临床工作。
所有作者均声明不存在利益冲突
