探讨磁共振引导聚焦超声术（MRgFUS）非侵入性消融子宫肌瘤及腺肌症的效果和安全性，并分析其差异。
前瞻性分析2017年2月至2018年7月于佛山市中医院拟行MRgFUS治疗的子宫肌瘤或腺肌症患者共61例（肌瘤36例，腺肌症25例），均为女性，年龄27~48（39±5）岁。记录治疗情况、治疗效果和术后不良反应，并比较肌瘤和腺肌症患者的差异。
肌瘤组和腺肌症组完成治疗者分别为32例（88.9%）和21例（84.0%）（P>0.05）。腺肌症组靶点能量为1 039~5 698（2 852±991）J，高于肌瘤组的600~6 466（2 485±1 137）J，差异有统计学意义（P<0.01）；两组的靶点温度、消融时间差异均无统计学意义（均P>0.05）。肌瘤组和腺肌组非灌注体积比（NPVR）分别为54%~99%（84%±15%）和60%~98%（82%±12%），差异无统计学意义（P>0.05）；腺肌症组消融效率为0.8~4.3（2.1±0.9）cm3/min，低于肌瘤组的1.3~7.8（3.6±1.5）cm3/min（P<0.01）。腺肌组术后不良反应发生率为47.6%（10/21），高于肌瘤组18.8%（6/32）（P<0.05）。
MRgFUS安全、非侵入性治疗子宫肌瘤和子宫腺肌症是可行的，均能获得较好的消融效果。相对于子宫肌瘤而言，子宫腺肌症MRgFUS治疗存在所需能量较高、消融效率较低、不良反应较多等不足之处，需要进一步进行技术优化。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
子宫肌瘤和子宫腺肌症是常见的子宫良性病变，可导致较明显的临床症状，影响育龄期妇女的生活质量[1,2]，需要进行积极干预。磁共振引导聚焦超声术（magnetic resonance guided focused ultrasound surgery，MRgFUS）是一种新兴的热消融手术[3,4,5,6]，相对于传统手术具有非侵入性、术后恢复时间短等优势，相对于超声引导聚焦超声（HIFU）又有精确监测和实时测温的技术优点，保证了治疗的安全性和效果，具有良好的应用前景。目前，该技术在国内应用时间较短，虽然在子宫肌瘤治疗方面已有初步的研究[4]，并积累了一些临床经验，但子宫腺肌症的治疗在国内鲜有报道，国外的报道也尚少，其技术特点、不良反应等方面的经验还很欠缺。广州中医药大学附属佛山市中医院自2017年2月至2018年7月，采用MRgFUS完成了一组子宫肌瘤和腺肌症患者的治疗，初步分析其消融治疗的可行性和安全性，并通过二者比较探讨腺肌症MRgFUS消融的技术特点和不足，报道如下。
本研究为前瞻性分析。受试者为2017年2月至2018年7月在佛山市中医院就诊的子宫肌瘤或子宫腺肌症女性患者61例，年龄27~48岁，平均（39±5）岁。根据病灶分为子宫肌瘤组和子宫腺肌症组，其中3例为肌瘤合并腺肌症患者中，1例仅治疗肌瘤，归为子宫肌瘤组，2例仅治疗腺肌症，归为子宫腺肌症组。
育龄期症状性子宫肌瘤和（或）子宫腺肌症患者，并经MRI证实；患者可以清晰地表达治疗中的感受并与医师交流；单个病灶最大直径2.5~10.0 cm，并且数量<10个（对于多发肌瘤患者，仅纳入肌瘤最大直径≥2.5 cm的病灶）。
妊娠；确诊或怀疑生殖系统恶性肿瘤或癌前病变；活动期盆腔感染；BMI>30 kg/m2；位于宫颈的肌瘤或腺肌症；子宫前方声通路上有肠管阻挡预计不能通过技术处理推开；声通路上广泛腹壁瘢痕；前腹壁皮下脂肪厚度>4.0 cm；MRI检查禁忌证。
本研究获得佛山市中医院医学伦理委员会批准，所有患者术前签署知情同意书。
3.0 T MRI仪（Discovery 750W，美国GE公司）；MRgFUS治疗系统（ExAblate 2100，以色列InSightec公司）；促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin -releasing hormone agonist，GnRH-a；达菲林，法国Ipsen公司；诺雷德，英国AstraZeneca公司）；钆特酸葡胺（中国恒瑞医药）。
子宫腺肌症患者术前进行2~4个周期的GnRH-a预处理，预处理结束的标准为MRI T2WI图像显示病灶信号低于或类似于周围肌层、边缘较清晰。
患者俯卧位治疗。治疗过程中由麻醉医师予镇静、镇痛处理并全程监护。治疗由2位放射科医师完成。首先将患者矢状面、横轴面和冠状面T2WI图像导入操作工作站，规划需要治疗的病灶区域，由电脑自动规划治疗的靶点（spot）。治疗医师逐个靶点进行治疗，期间通过动态解剖图和温度图，实时观察声通路中主要结构和病灶的温度变化，若非治疗区域如皮肤、肠管或骶骨等出现异常的温度时停止能量发射。治疗终点为完成所有适合治疗的靶点。
治疗结束后静脉注射钆特酸葡胺进行增强扫描，病灶中不强化的区域称为非灌注区（图1），其病理基础为凝固性坏死[7]。采用累积体积法计算子宫肌瘤或腺肌症体积和非灌注体积（nonperfused volume，NPV），NPV与子宫肌瘤或子宫腺肌症总体积的比值为非灌注体积比（nonperfused volume ratio，NPVR）。计算消融效率，计算公式为：消融效率=NPV/超声辐照时间，超声辐照时间为该患者治疗中超声持续发射时间之和。
术后开始收集患者出现的不良反应，并记录其治疗情况至症状消失。
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。采用独立样本t检验比较子宫肌瘤组和子宫腺肌症组主要治疗参数的差异，采用χ2检验比较两组的治疗完成率和术后不良反应发生率的差异。
终止治疗者8例，包括肌瘤组4例和腺肌症组4例，原因：1例病灶前方有肠管阻挡，经肠管处理仍无安全治疗路径；6例升温不佳，试验治疗10~15个靶点中有80%以上的靶点温度未能上升至65 ℃或以上，预计消融效果较差；1例使用较低的治疗能量即出现明显下肢疼痛，为防止骶神经不可逆损伤予以终止治疗。完成MRgFUS治疗者53例，包括肌瘤组32例和腺肌症组21例，治疗完成率分别为88.9%和84.0%（χ2=0.31，P>0.05，Fisher的精确检验）。肌瘤组和腺肌症组主要治疗参数见表1。肌瘤组和腺肌症组的NPVR均>50%（图1，图2）。
肌瘤组和腺肌症组的MRgFUS治疗主要参数（
±s）
肌瘤组和腺肌症组的MRgFUS治疗主要参数（±s）
| 组别 | 例数（n） | 病灶体积（cm3） | 消融治疗时间（min） | 治疗能量（J） | 靶点温度（℃） | 非灌注体积比（%） | 消融效率（cm3/min） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 肌瘤组 | 32 | 108±89 | 179±76 | 2 485±1 137 | 66±9 | 84±15 | 3.6±1.5 |
| 腺肌症组 | 21 | 54±38 | 168±56 | 2 852±991 | 66±9 | 82±12 | 2.1±0.9 |
| t值 | 3.04 | 0.58 | -10.06 | -0.78 | 0.56 | 4.41 | |
| P值 | 0.004 | 0.562 | <0.01 | 0.435 | 0.576 | <0.01 | |
所有患者治疗结束后均处于清醒状态，且能自行行走。肌瘤组和腺肌症组分别有6例和10例患者出现1项或1项以上的不良反应，发生率分别为18.8%（6/32）和47.6%（10/21），差异有统计学意义（χ2=5.01，P=0.025）。治疗及随诊中无膀胱损伤、肠管损伤等严重不良反应发生。两组的各种不良反应发生情况见表2，具体表现和治疗情况如下：（1）皮肤局部红斑7例，无明显水泡形成，外敷对症治疗1周内缓解；（2）皮肤硬结3例，外敷对症治疗2周后缓解；（3）术后阴道排液8例，清亮淡黄色或粉红色、无异味，均为黏膜下肌瘤患者或腺肌症患者，经观察不伴有发热或下腹痛表现，未作特殊处理，持续2周至1个月消失者4例，持续1~2个月消失者4例；（4）阴道血性分泌物2例，量少，1例肌瘤患者为月经来潮所致，1例腺肌症患者为MRgFUS治疗时毁损部分内膜所致，2周后消失；（5）术后下腹疼痛2例，程度较轻，1例考虑与术后骑行运动有关，1例考虑与治疗有关，经休息后当天缓解；（6）单侧下肢麻木5例，1例腺肌症患者症状在术后当天出现，经治疗8周后缓解，其余4例术后3~6 d出现，经治疗后在1例1~2周缓解，3例1周内缓解；（7）尿路感染1例，考虑插管所致，抗炎治疗3 d后缓解。所有患者治疗后均未出现严重后遗症。
肌瘤组和腺肌症组MRgFUS治疗的主要不良反应[例（%）]
肌瘤组和腺肌症组MRgFUS治疗的主要不良反应[例（%）]
| 组别 | 例数（n） | 皮肤红斑 | 皮肤硬结 | 阴道排液 | 血性分泌物 | 下腹疼痛 | 下肢疼痛/麻木 | 尿路感染 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 肌瘤组 | 32 | 2(6.2) | 1(3.1) | 4(12.5) | 1(3.1) | 1(3.1) | 1(3.1) | 0(0) |
| 腺肌症组 | 21 | 5(23.8) | 2(9.5) | 4(19.0) | 1(4.8) | 1(4.8) | 4(19.0) | 1(4.8) |
MRgFUS治疗的理想结局是消融效率高，而不良反应少。本组53例患者平均NPVR超过80%，表明MRgFUS治疗子宫肌瘤和子宫腺肌症均能获得较好的消融效果。虽然本研究主要探讨消融技术上的可行性和安全性，尚未收集中长期随访的临床症状资料，但国内外的研究已经显示，NPVR与治疗的预后是正相关的[1,6]，本组消融率高，也有望获得较好的临床疗效。MRgFUS不良反应主要与能量异常累积有关[8]，如阴道排液、皮肤轻度烫伤、骶神经症状等，一般无需处理或短时间对症处理可缓解。既往有报道显示MRgFUS偶尔导致皮肤Ⅱ度以上烧伤、肠管损伤和膀胱损伤等严重并发症[3,9]，可能与早期的技术不完善和经验欠缺有关。本组中未有此类严重的并发症，也未出现严重的后遗症，提示随着临床经验的积累和技术的改进，MRgFUS治疗是安全可靠的。
由于子宫肌瘤和腺肌症病灶特征不同，其消融效果和不良反应也存在差异。本组子宫肌瘤的消融效率较高，可能与肌瘤周围的包膜能够限制能量扩散，使能量容易沉积有关，也可能与肌瘤组织对热能较为敏感有关。与子宫肌瘤不同的是，腺肌症病灶缺乏包膜限制，其内血供丰富的腺体组织也不利于能量沉积，因此温度上升较肌瘤困难。为了改善升温的难题，我们借鉴超声引导聚焦超声的经验，应用GnRH-a预处理抑制腺体和减少血供[10]，同时增加治疗靶点的密度和能量，结果显示经过上述综合处理，MRgFUS治疗子宫腺肌症也可以获得与肌瘤相近的NPVR。然而，增加靶点密度和治疗能量是一把"双刃剑"，在提高消融效果的同时，不可避免会降低治疗效率，更重要的是还可能导致更多、更严重的不良反应，特别是骶神经损伤等相对较严重的不良反应，是制定治疗方案时应当权衡并重视的问题，避免过度追求消融效果导致严重损伤。
综上所述，MRgFUS安全、非侵入性治疗子宫肌瘤和子宫腺肌症是可行的，均能获得较好的消融效果。但相对于子宫肌瘤而言，子宫腺肌症MRgFUS治疗存在所需能量较高、消融效率较低、不良反应较多等不足之处，仍是治疗的难点，需要进一步技术优化，以提高治疗效果和安全性。此外，消融后病灶的转归和临床疗效也有待后期随访进一步验证。
所有作者均声明不存在利益冲突
