评估进行玻璃体视网膜手术患者的非计划再次手术率，并分析其原发病和再次手术原因。
回顾性分析北京协和医院眼科2014年6月至2017年6月期间进行玻璃体视网膜手术的病例资料，对其中进行非计划再次手术病例的原发病和再次手术原因进行分析总结。
共进行玻璃体视网膜手术3 356例。在初次住院期间，共出现非计划再次手术共81例97例次，男45例，女36例，年龄（47.3±16.8）岁，再次手术率为2.4%（81/3 356）。其中70例再次手术1次，11例再次手术≥2次。原发病中最常见的是视网膜脱离（25例，30.9%）、增殖性糖尿病视网膜病变（23例，28.4%）和硅油眼（17例，21.0%）。再次手术原因中最常见的是新发、复发性视网膜脱离或视网膜脱离未复位（33例次，34.0%）、眼内压升高（23例次，23.7%）和前房积血、炎症反应（16例次，16.5%）。比较再次手术病例的原发病和再次手术原因，术后90 d内与初次住院期间相比差异无统计学意义。通过再次手术，所有病例均达到预期效果。
玻璃体视网膜手术非计划再次手术的原发病多为复杂视网膜脱离、糖尿病视网膜病变以及硅油眼。新发或复发性视网膜脱离、眼内压升高和前房积血、炎症反应是较为常见的再次手术原因。
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随着近年来医学诊疗技术的不断进步和发展，玻璃体视网膜手术已成为眼科常用的一种治疗手段，可治疗视网膜脱离、增生性糖尿病视网膜病变、黄斑裂孔、黄斑前膜等多种玻璃体视网膜疾病。相对于白内障、青光眼等内眼手术，玻璃体视网膜手术操作较复杂，耗时更长，术中、术后并发症相对较多，出现非计划再次手术的比例较高。非计划再次手术是指患者在同一次住院期间，因各种原因导致重返手术室需进行计划外再次手术[1,2]。通过评估非计划再次手术率，有助于评估手术的质量或手术操作解决临床问题的能力，这也符合近年来我国对于医疗质量管理的内容[3]。因此，本研究对北京协和医院眼科近年来玻璃体视网膜手术的非计划再次手术情况进行分析，报道如下。
对2014年6月至2017年6月期间在北京协和医院眼科进行玻璃体视网膜手术的患者资料进行回顾性分析。纳入标准：进行玻璃体视网膜手术的所有患者，其中包括硅油取出术。排除标准：初次手术为巩膜外加压术的患者。
记录患者基本信息、原发病情况及再次手术原因（初次住院期间、术后30 d内及术后90 d内），并进行分析。研究方案得到北京协和医院伦理委员会批准（批件号：S-K721）。
通常来说，非计划再次手术是指患者在同一次住院期间进行的非计划再次手术，不包括再次住院进行二次或多次手术。但根据文献报道，认为术后90 d更能够反映手术的有效性和安全性[4]，因此本研究也对术后30 d和90 d内的非计划再次手术情况进行了分析。
采用SPSS 16.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以
±s表示，计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2014年6月至2017年6月期间，共3 356例患者在北京协和医院眼科住院并进行玻璃体视网膜手术，其中男1 823例（54.3%），女1 533例（45.7%），年龄（48.7±16.3）岁。有81例患者在初次住院期间，因各种原因进行了非计划再次手术，再次手术率为2.4%。其中男45例（55.6%），女36例（44.4%），年龄（47.3±16.8）岁。在出院后至术后30 d时间内，新增再次手术8例8次，累计再次手术率为2.7%。在术后30~90 d内，新增再次手术13例13次，累计再次手术率为3.0%。
按照第1次住院进行统计，在81例原发病诊断中，视网膜脱离25例（30.9%），增殖性糖尿病视网膜病变23例（28.4%），硅油眼17例（21.0%），黄斑病变7例（8.6%），息肉状脉络膜血管病变（polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）所致玻璃体积血3例（3.7%），新生血管性青光眼合并玻璃体积血2例（2.5%），眼内炎1例（1.2%），人工晶体脱位1例（1.2%），脉络膜上腔出血1例（1.2%），急性视网膜坏死（ARN）1例（1.2%）。
术后90 d内共计非计划再次手术102例，其中视网膜脱离30例（29.4%），增生性糖尿病视网膜病变30例（29.4%），硅油眼19例（18.6%），黄斑病变12例（11.8%），PCV所致玻璃体积血4例（3.9%），新生血管性青光眼合并玻璃体积血3例（2.9%），眼内炎1例（1.0%），人工晶体脱位1例（1.0%），脉络膜上腔出血1例（1.0%），ARN 1例（1.0%）。术后90 d与初次住院期间相比，各种原发病比例差异均无统计学意义（均P>0.05），具体见表1所示。
玻璃体视网膜手术非计划再次手术原发病情况[例（%)]
玻璃体视网膜手术非计划再次手术原发病情况[例（%)]
| 病因 | 第1次住院期间(n=81) | 术后90 d内(n=102) |
|---|---|---|
| RD | 25(30.9) | 30(29.4) |
| PDR | 23(28.4) | 30(29.4) |
| 硅油眼 | 17(21.0) | 19(18.6) |
| 黄斑病变 | 7(8.6) | 12(11.8) |
| PCV玻璃体积血 | 3(3.7) | 4(3.9) |
| NVG | 2(2.5) | 3(2.9) |
| 眼内炎 | 1(1.2) | 1(1.0) |
| 人工晶体脱位 | 1(1.2) | 1(1.0) |
| 脉络膜上腔出血 | 1(1.2) | 1(1.0) |
| ARN | 1(1.2) | 1(1.2) |
注：RD：视网膜脱离；PDR：增生性糖尿病视网膜病变；PCV：息肉状脉络膜血管病变；NVG：新生血管性青光眼；ARN：急性视网膜坏死
针对19例硅油眼，进一步分析其初次手术注入硅油的原发病，15例为视网膜脱离，且其中13例为增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）C3级或以上，4例为增生性糖尿病视网膜病变。再次手术≥2次的11例患者，全部发生在初次住院期间，其中视网膜脱离3例，增生性糖尿病视网膜病变2例，新生血管性青光眼2例，PCV 2例，硅油眼1例。
在初次住院期间，合计81例出现97例次非计划再次手术。再次手术原因中视网膜脱离最为常见，共33例次（34.0%），其中包括视网膜脱离未复位、视网膜脱离复发和新发视网膜脱离。眼内压升高药物控制不满意23例次（23.7%，主要原因为填充物过多或硅油移位进入前房所致），前房积血、炎症反应16例次（16.5%），术后玻璃体出血8例次（8.2%），脉络膜上腔出血5例次（5.2%），眼压低、脉络膜脱离4例次（4.1%），黄斑孔未愈合3例次（3.1%），眼内感染不能控制再次治疗3例次（3.1%），硅油、重水残留2例次（2.1%）。
按照术后90 d统计，新增非计划再次手术21例21例次，合计118例次。其原因为视网膜脱离未复位或复发7例次，玻璃体出血7例次，黄斑孔未愈合5例次，前房积血1例次，新生血管性青光眼1例次。术后90 d与初次住院期间相比，各种再次手术原因差异均无统计学意义（均P>0.05,表2)。
玻璃体视网膜手术非计划再次手术的原因分析[例（%)]
玻璃体视网膜手术非计划再次手术的原因分析[例（%)]
| 因素 | 第1次住院期间(n=97) | 术后90 d内(n=118) |
|---|---|---|
| 视网膜脱离 | 33(34.0) | 40(33.9) |
| 眼内压升高 | 23(23.7) | 23(19.5) |
| 前房积血、炎症反应 | 16(16.5) | 17(14.4) |
| 玻璃体积血 | 8(8.2) | 15(12.7) |
| 脉络膜上腔出血 | 5(5.2) | 5(4.2) |
| 眼压低、脉络膜脱离 | 4(4.1) | 4(3.4) |
| 黄斑孔复发或未愈合 | 3(3.1) | 8(6.8) |
| 眼内感染 | 3(3.1) | 3(2.5) |
| 硅油、重水残留 | 2(2.1) | 2(1.7) |
| NVG | 0(0) | 1(0.8) |
注：NVG：新生血管性青光眼
视网膜脱离是非计划再次手术的常见原因，共40例次。其中遗漏或新发视网膜裂孔26例次（65.0%），PVR 8例次（20.0%），填充物不足6例次（15.0%）。
针对不同原因所进行的再次手术方式各不相同。针对视网膜脱离复发、未复位或新发视网膜脱离（共40例），有35例（87.5%）通过再次玻璃体切除手术加气体或硅油填充进行治疗，3例（7.5%）通过单纯玻璃体腔气液交换（坐位）和激光治疗，2例（5%）通过巩膜外加压进行治疗。在23例眼内压升高病例中，11例（47.8%）为填充物过多，通过放出气体或硅油的方式进行治疗，10例（43.5%）为硅油进入前房，通过前房硅油置换进行治疗，2例（8.7%）眼压失控采取睫状体激光或冷冻的方式治疗。所有前房积血和炎症反应的处理均为前房冲洗。脉络膜上腔出血的再次手术方式多样，包括巩膜外放液、前房冲洗及再次玻璃体视网膜手术。所有患者经再次手术或多次手术均达到预期效果。
医疗安全质量管理是目前医院最关注的问题之一，各类手术都需要关注手术安全性[5,6,7]。非计划再次手术增加了医疗支出，占用了更多的医疗资源，延长了患者的住院时间，是手术安全的一项重要指标。通常可以将非计划再次手术率作为评价医院质量或外科手术的指标[8,9]。
关于玻璃体视网膜手术后的非计划再次手术，目前只有Stewart等[4]回顾分析了玻璃体视网膜手术后的非计划再次手术率，发现30 d内的再次手术率为3.77%，而90 d内则为9.61%。本研究发现在初次住院期间，非计划再次手术率为2.4%，术后30 d和90 d的再次手术率分别为2.7%和3.0%，远低于上述文献报道的结果。这可能与多种因素有关：（1）国外患者有一些会采用日间病房或门诊手术的方式进行手术，因此术后早期观察和处理可能较住院有所欠缺，增加了二次手术的风险。（2）我科手术患者多数来自外地，随诊检查存在一定困难，有些可能在外院进行了二次手术，因此存在遗漏从而低估再次手术率的可能。（3）手术病例的病种等存在差异。如该研究所述，PVR的产生和玻璃体腔内惰性气体吸收需要一段时间[4]，这一类患者实际上也属于非计划再次手术的范畴，因此将术后90 d作为统计再次手术的时间可能更有意义。但从本研究的结果可以看出，大多数非计划再次手术都发生在第1次住院期间，因此从一定程度上能够反映手术的成功率。Stewart等[4]研究的不足之处在于没有对再次手术的原因进行分析。此外，该研究中黄斑裂孔的再次手术率高达21.0%，增殖性玻璃体视网膜病变的再次手术率（11.1%）低于孔源性视网膜脱离（12.8%），与目前的常规认识有所不同。该研究统计了1998至2009年的病例共431例[4]，时间跨度大，在此期间玻璃体视网膜手术设备得到长足进步，因此其中可能有手术医师的经验、手术设备和技术等相关因素的影响。
在初次住院期间，最常见的再次手术原因是视网膜脱离未复位、新发或复发视网膜脱离，占全部再次手术的1/3，而且其处理时多需要经过再次玻璃体视网膜手术，因此是最需要关注的情况。具体引起视网膜脱离的原因主要为增殖性玻璃体视网膜病变和未发现的视网膜裂孔，因此详尽的术前检查或术中充分顶压检查周边部检查视网膜裂孔仍然具有很重要的意义。此外，近年来由于国内惰性气体使用的限制，有的医师选择空气填充的方式，也增加了视网膜脱离复发的风险。同样，黄斑裂孔复发或未愈合也与填充气体有关。
目前国内尚无对玻璃体视网膜手术后的再次手术进行分析的研究报道，而本研究统计了2014至2017年共3年超过3 000例病例，因此对于评价再次手术有很重要的意义。同时本研究分析了所有病例的原发病情况和再次手术的原因，对于今后进行相关分析是值得借鉴的。统计非计划再次手术率，有助于评估手术的质量或手术操作解决临床问题的能力，可以反映医师、科室乃至医院的医疗服务水平，以此为基础提高手术质量，促进医院质量管理体系的发展，符合医院精细化管理的理念，是一项值得推广的重要举措。
本研究仍有很多不足之处，首先本研究为回顾性分析，而且只统计了单中心的患者，低估了再次手术的比例；其次，本研究未对具体每一种疾病的例数和再次手术率进行分析，也未对每一名医师的再次手术情况进行分析，尚未做到非常精细的统计；我院一直在运行非计划再次手术的评估体系，在此体系的支持下，希望今后的研究能够完善以上不足之处，并对非计划再次手术的危险因素进行分析。
综上所述，初次住院期间玻璃体视网膜手术后的非计划再次手术率为2.4%，术后90 d内的再次手术率为3.0%。最常见的原发病为视网膜脱离、增生性糖尿病视网膜病变与硅油眼。最常见的再次手术原因为视网膜脱离、眼内压升高与前房出血或炎症反应。
所有作者均声明不存在利益冲突
