探讨采用选择性跖跗关节融合术治疗陈旧性Lisfranc损伤的方法与疗效。
分析2010年1月至2016年10月于上海市第六人民医院骨科行选择性跖跗关节融合术治疗的36例陈旧性Lisfranc损伤患者的临床资料。其中男16例，女20例，平均年龄（40±6）岁。整理患者术前及末次随访时的足正斜及侧位片、美国骨科足踝外科协会（AOFAS）中足评分、疼痛视觉模拟评分（VAS），并记录相关并发症。术前及术后末次随访AOFAS中足评分及VAS评分比较采用配对t检验。
36例患者获得随访，平均随访（4.3±1.6）年。AOFAS评分由术前平均（44±7）分（28~60分）升至末次随访时的（83±7）分（76~97分），差异有统计学意义（t=-37.1，P<0.05）；VAS评分由术前平均（6.3±2.5）分（5~9分）降至末次随访时的（1.6±1.3）分（0~3分），差异具有统计学意义（t=23.7，P<0.05）。随访期间2例发生内固定断裂，后予以取出内固定，相应症状得到缓解。
选择性跖跗关节融合可有效重建足弓、恢复中前足力线，从而缓解症状，改善功能，提高患者生活质量。
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陈旧性Lisfranc损伤常导致中足创伤性关节炎，引起中足疼痛及活动受限，严重影响患肢功能及生活质量。其病因多样，急性期Lisfranc损伤，尤其是隐匿性损伤者，早期常易误、漏诊[1]，最终发展至创伤性关节炎或中足畸形等后遗症[2]。正确的治疗选择是避免并发症的关键。对于多发关节脱位者，远期创伤性关节炎发生率高，目前主张行一期关节融合[3,4]。对于高能量损伤者，尤其是复合体损伤者，由于初始损伤暴力大，即使获得正确的治疗，预期远期效果也不佳[5,6,7]。而对于症状及功能障碍明显的陈旧性Lisfranc损伤，只能通过关节融合挽救。Lisfranc关节对于承接前、后足及协调Chopart关节功能至关重要，尤其是外侧柱，其活动度最大，若全中足融合可能导致中足过度僵硬，反而影响最终疗效。因此，目前多主张采用选择性融合技术，以尽可能保留中足功能[8]。现总结分析本院2010年1月至2016年10月采用选择性跖跗关节融合术治疗的陈旧性Lisfranc损伤患者的资料，报道如下。
2010年1月至2016年10月共36例患者入选本研究。其中男16例，女20例，平均年龄（40±6）岁（20~67岁）。从初次受伤或初次手术至本次手术平均时间间隔（15.4±3.2）个月（1个月~6年）。初始致伤原因：压砸伤15例，交通伤4例，坠落伤9例，运动伤8例。所有患者中，初始损伤漏诊6例，早期手术后畸形愈合5例，保守治疗25例。
纳入标准：（1）初次损伤≥3周的Lisfranc损伤；（2）行选择性跖跗关节融合术；（3）能自主完成评估问卷；（4）至少获2年随访。排除标准：（1）严重血管神经性病变；（2）曾行除初次创伤内固定以外的其他足踝部手术；（3）一般情况差而无法耐受手术。
根据Chiodo-Myerson三柱分型理论[9]：内侧柱损伤1例，中间柱损伤10例，内侧柱合并中间柱损伤8例，三柱损伤17例。创伤后平足20例；高弓畸形11例；前足外展而未合并足弓异常5例。术前常规拍摄足正斜位及负重侧位X线片，同时行足部CT三维重建评估关节受累及畸形程度。排除手术绝对禁忌后，所有患者均根据受累关节、畸形部位及症状情况择期行选择性跖跗关节融合术。所有手术均由本科室高年资医生完成。
全身麻醉后取仰卧位，常规消毒铺巾，经驱血后上大腿充气式止血带。取患足背第1、2跖骨基底处纵向切口，逐层分离皮肤、皮下组织及筋膜，注意确认足背动脉，并将血管束牵向侧方；首先检查楔骨间关节稳定性，若存在不稳或楔骨间脱位/半脱位者，清理关节后，复位楔骨间关节，必要时需关节间隙内植骨，然后置入1枚4.3 mm楔骨间螺钉固定（法国NewDeal公司）。然后显露第1、2跖楔关节，彻底清除关节周围瘢痕组织后，处理跖楔关节，以软骨锉清理关节软骨后，纠正关节对位及力线，必要时植骨，克氏针临时固定后，于背侧放置2.7 mm微型钢板系统（美国Depuy-Synthes公司）跨跖楔关节桥接固定。对于内侧间隙较宽者，复位后可先自内侧楔骨向第2跖骨基置入1枚4.3 mm螺钉（法国NewDeal公司），再放置桥接钢板。对于需处理第3跖列及外侧柱者，需辅助外侧切口，切口大致位于第4跖列表面，分离皮肤、皮下组织及筋膜后，首先显露第3跖楔关节，以同样方法处理关节面后，必要时植骨，予以背侧桥接钢板跨关节固定融合。对于合并外侧柱损伤者，暴露后予以清理跖骰关节处瘢痕组织，然后复位外侧柱，经皮克氏针弹性固定。若合并跟骰关节脱位或关节炎表现，可适当延长切口显露跟骰关节，若关节面软骨破坏面积较大，清理跟骰关节面软骨后，必要时植骨，行跟骰关节融合；若关节面保留尚可，则在清理跟骰关节瘢痕组织后，行微型外固定支架牵开成形（中国金兔公司）。常规冲洗、逐层缝合手术切口，留置皮片引流，伤口加压包扎后，短腿石膏固定于踝关节中立位。
术后患肢采用R.I.C.E.（制动、冰敷、加压包扎、抬高患肢）原则处理。术后第1天拔除皮片引流，予伤口消毒换药，而后根据伤口渗出情况定期伤口换药；术后第1天即可指导患者进行髋、膝关节主动功能锻炼；术后2周明确伤口完全愈合后予以伤口拆线，同时可改用夜用支具制动，指导患者进行踝关节及足趾功能锻炼；术后定期随访摄片，明确融合端完全愈合后可完全负重。
患者于术后6周、3个月、半年、1年及以后每年常规拍摄足正斜位及侧位片进行影像学评估，并记录美国骨科足踝外科协会（AOFAS）中足评分评估综合恢复情况，采用疼痛视觉模拟评分量表（VAS）评估症状改善情况，同时记录相关并发症。
采用SPSS 19.0软件进行统计分析，结果以
±s表示，术前及术后末次随访AOFAS中足评分及VAS评分比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
本组患者获平均（4.3±1.6）年随访（2~8年）。术后3个月随访X线片所有患者融合端均已骨性愈合。AOFAS中足评分由术前平均（44±7）分（28~60分）升至末次随访时的（83±7）分（76~97分），差异有统计学意义（t=-37.1，P<0.05）；VAS评分由术前平均（6.3±2.5）分（5~9分）降至末次随访时的（1.6±1.3）分（0~3分），差异有统计学意义（t=23.7，P<0.05）。随访期间2例发生内固定断裂，并伴有局部激惹症状，予取出内固定后症状改善。
患者，女，60岁，手术1年前重物砸伤脚背，当时行石膏制动保守治疗，石膏拆除后负重行走时中足疼痛，伴功能障碍，进行性加重。经保守治疗无效后，于伤后1年收治入院。术前VAS评分6分，AOFAS中足评分41分。入院后行选择性跖跗关节融合术，末次随访时VAS评分2分，AOFAS中足评分84分（图1）。
虽然目前Lisfranc损伤的疗效较前已有很大改善，但预后尚不完全令人满意，仍有一定比例的患者最终因陈旧性损伤发展为中足创伤性关节炎。我们认为其原因如下：（1）Lisfranc关节解剖结构特殊：由于Lisfranc关节为平面关节，其损伤后一大特征性表现为脱位后可能自动复位，但实质上其内部韧带及关节囊结构已完全破坏，整个中足呈不稳定状态，而自动复位后，医生可能会低估损伤情况，采取不恰当的保守治疗。本组患者中69.4%（25/36）的患者因初期不恰当的保守治疗最终发展为畸形愈合及创伤性关节炎。（2）早期漏诊及误诊：尤其是轻微损伤，平片难以发现，通常需对侧对照摄片或CT、MRI检查方能明确诊断。（3）临床处理不当：即使我们反复强调复合体损伤的整体化处理及中足力线解剖重建的重要性，但临床工作中仍时常被忽视。（4）高能量Lisfranc损伤的高并发症率：高能量损伤，尤其是多发关节脱位或Lisfranc复合体损伤，即使获得正确及时的治疗，但由于多发韧带结构破坏、关节面严重粉碎及整个中足失稳，其预后仍较差[5,6]。因此，对于这类损伤，尤其是多发脱位型损伤，目前建议一期即行关节融合，亦可获得良好疗效，且可有效减少二期再手术率[10,11]。但目前由于国内患者对于一期融合理解及依从性较差，所以较难开展。
陈旧性Lisfranc损伤常合并前足外展、平足、高弓或"漂浮趾"等畸形，治疗难度较大[12]。有学者报道采用分期切开复位内固定术治疗陈旧性Lisfranc损伤获得良好疗效[13,14]，而我们认为，对于陈旧性Lisfranc损伤，尤其是已进展为创伤性关节炎或畸形愈合者，应选择关节融合术，其治疗目的在于恢复中足力线，缓解疼痛症状，提高生活质量。我们强调避免行全中足关节融合，以避免整个中足僵硬，反而影响最终疗效。我们强调的"选择性"融合，主要针对力线不佳、关节仍处于脱位及症状明显的关节予以融合，以尽可能保留中足关节活动度。而对于外侧柱，因其活动范围最大，若融合可能会潜在增加前足跖侧及跟骰关节的应力[15]，因此需尽可能避免。此外，选择性融合也降低了因过多关节融合所致邻近关节提前退变的发生率。在本组患者中，我们主要予以行选择性单柱或内侧、中间柱双柱融合，而外侧柱除了部分患者因较严重的跟骰关节炎需行融合外，其余患者以清理和成形为主，保证了患者最终获得良好的功能。所有患者术后症状得到明显缓解，且功能亦较术前得到极大程度的改善。由此可见，对于陈旧性Lisfranc损伤，选择性跖跗关节融合可获得令人满意的疗效。
对于陈旧性Lisfranc损伤的治疗，还应注意如下事项：（1）融合顺序：陈旧性跖跗关节损伤的手术顺序类同新鲜损伤的处理，即由内而外进行[16]。（2）融合关节的选择：主要针对体检发现症状严重及明显不稳的关节，以及影像学提示脱位及力线不良的跖列或关节，外侧柱除非关节炎症状明显，一般不考虑融合。（3）内侧柱的重建：相当一部分陈旧性损伤患者常合并创伤后平足或高弓畸形，因此，内侧柱的重建是整个手术的重点。在处理内侧柱时，应根据足弓情况选择不同的处理方式，对于高弓者可适当下压跖列，而对于平足者，可在关节间隙内植入小楔形骨块以重建足弓，施加内固定后必须模拟负重以检验重建效果。本研究中，所有平足或高弓畸形患者的足弓均得到有效重建，术后患者症状、穿鞋及功能均得到了有效改善。（4）复位及固定：关节融合成功的关键在于解剖恢复中足力线及坚强稳定的内固定。因此，术中的首要任务是恢复整个中足的解剖力线，对于短缩的跖列，应予以撑开后植骨填充，而对于陈旧性脱位者，再次复位可能难度较高，应注意彻底松解，并清理关节内瘢痕组织；内固定的选择，应保证坚强的内固定效果，螺钉是既往的经典内植物，但操作要求相对较高，且对于陈旧性损伤患者，可能已存在不同程度的骨质疏松，螺钉把持效果可能会有所影响。一般我们常规采用背侧微型钢板作桥接固定，可获得令人满意的固定效果。（5）植骨的决策：我们认为，如下情况可能需要植骨：清理后关节间隙较大者；内侧纵弓塌陷，部分患者需填入楔形骨块重建足弓者；力线短缩恢复长度后存在缺损者，这样有助于避免融合失败。
本研究尚存在一定缺陷，病例数及临床评价指标均较少。因此，在未来的工作中，我们将进一步收集病例，并继续加强随访及综合评估，以明确该技术的优劣性。
所有作者均声明不存在利益冲突
