结节病是一种原因不明的多系统性疾病，临床罕见。本例患者女性，67岁，合并眼、关节、皮肤、肺、甲状腺、肾等多系统损害的临床表现，皮下结节病理为非干酪样肉芽肿，除外结核、真菌感染、恶性肿瘤、血管炎及免疫缺陷等，结节病诊断明确，经糖皮质激素治疗后症状改善，出院后随访1年，目前无复发。
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患者女，67岁，因"视物模糊7年，关节疼痛1年，加重7 d"于2017年9月26日入住天津医科大学总医院老年病科。患者于入院前7年无明显诱因出现视物模糊，就诊于当地某医院，诊断为"双眼葡萄膜炎"，给予甲泼尼龙40 mg/d口服治疗，视物模糊逐渐好转，后逐渐减量，甲泼尼龙8 mg/d口服维持治疗。1年前出现双侧髋关节和肩关节疼痛，外院就诊后考虑为"激素治疗"所致，嘱逐渐将"甲泼尼龙"减量至停药，髋关节和肩关节疼痛较前减轻，但出现双侧膝关节和近端指（趾）关节疼痛，并发现四肢皮下多发硬结，不伴红、肿、热、痛，无皮肤破溃、瘙痒，以双上肢为著，并伴干咳、乏力。间断外院治疗，症状无明显好转。7 d前因视物模糊加重，伴双眼疼痛、畏光来我院急诊就医，经检查发现血肌酐升高（195 μmol/L），为进一步诊治就诊我院。既往"甲状腺功能减退"病史1年，现口服"左甲状腺素片75 μg/d"。否认结核及性病病史，无毒物、药物、重金属及寄生虫接触史。
体格检查：体温36.6 ℃，双眼睫状充血，视力0.3。四肢皮下多发硬结，直径0.5~1.5 cm，活动可，边界清楚，无压痛，浅表淋巴结未触及异常肿大。心音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛。入院诊断：肾功能不全；双眼葡萄膜炎；甲状腺功能减退。
实验室检查：血红蛋白106 g/L（正常参考值：115~150 g/L），血肌酐170 μmol/L（正常参考值：44~115 μmol/L），血钙3.15 mmol/L（正常参考值：2.15~2.55 mmol/L），血管紧张素转化酶（ACE）173 U/L（正常参考值：0~52 U/L），红细胞沉降率37 mm/h（正常参考值：0~20 mm/h）、游离三碘甲状腺原氨酸2.29 pmol/L（正常参考值：2.63~5.70 pmol/L）。肝功能、腺苷脱氨酶、自身抗体谱未见异常，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、胞质型（c-ANCA）与核周型（p-ANCA）阴性，免疫球蛋白正常，免疫固定电泳未见单克隆条带。结核菌素（PPD）试验、结核分枝杆菌/利福平耐药检测（Xpert MTB/RIF）、1，3-β-D葡聚糖检测（G实验）、半乳糖甘露醇聚糖抗原检测（GM实验）、甲状旁腺素、甲状腺抗体、肿瘤全项、肺肿瘤标志物未见异常，人类免疫缺陷病毒、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒阴性。尿潜血+－，尿蛋白+－，尿pH 6.00。尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶62.8 U/g·Cr（正常参考值：1.1~12.0 U/g·Cr）、半乳糖苷酶32.5 U/g·Cr（正常参考值：2.0~14.0 U/g·Cr）。肾小管酸化功能：重碳酸盐31.90 mmol/L（正常参考值：0~12.44 mmol/L），可滴定酸4.10 mmol/L（正常参考值：9.57~150 mmol/L），铵离子14.40 mmol/L（正常参考值：25.84~200 mmol/L）。超声示双肾弥漫性病变。心电图、心脏超声未见明显异常。胸部CT示：双肺多发点片影，右肺中下叶及左肺下叶条索影，双肺间质纹理增多；少量心包积液（图1）。全身骨显像未见典型骨转移性病变图像。裂隙灯检查：双眼角膜后沉着物阳性，房水闪辉++，房水细胞++，玻璃体细胞++~+++，晶状体混浊。荧光造影：双眼视网膜血管炎、视盘荧光渗漏，黄斑区拱环斑驳状荧光。光学相干断层成像：双眼黄斑水肿。经眼科会诊后诊断为双眼全葡萄膜炎。左上肢皮下结节病理活检示：皮下脂肪上皮细胞肉芽肿，胶原纤维包绕，形成裸结节（图2）。结节病诊断成立。确诊后给予口服甲泼尼龙40 mg/d，泼尼松龙滴眼液0.1 ml/次，3次/d治疗2周，患者出院。出院后1年来门诊随访，口服甲泼尼龙逐渐减量至4 mg/d维持治疗，患者视物模糊较前好转，皮下结节较前缩小且部分消失，化验指标基本正常。
注：A：肺窗；B：纵隔窗。双肺多发点片影，右肺中下叶及左肺下叶条索影，双肺间质纹理增多；少量心包积液，纵隔内未见肿大淋巴结
注：皮下脂肪上皮细胞肉芽肿，胶原纤维包绕，形成裸结节（箭头，HE ×40）
结节病是一种以非干酪样肉芽肿为病理特征的多系统受累性疾病，临床较为罕见，诊断主要依据组织活检[1]。该疾病均95%累及肺脏，眼部受累仅占11.8%[2]，常表现为葡萄膜炎，葡萄膜炎又称色素膜炎，是虹膜、睫状体及脉络膜组织炎症的总称。按发病部位可分为前葡萄膜炎、后葡萄膜炎及中间葡萄膜炎，其中以前葡萄膜炎最常见。前葡萄膜炎的特征性表现为角膜后沉着物阳性；中葡萄膜炎的特征性临床表现包括玻璃体炎、云雾感、刺痛感、玻璃体混浊，常合并囊状黄斑水肿和视网膜血管炎；而后葡萄膜炎最常见的临床表现是播散性脉络膜视网膜炎[3]。
结节病一般好发于25~45岁女性，但在50岁后会出现第2个发病高峰[3]。本例患者为67岁女性，双眼葡萄膜炎病史7年，有典型双眼全葡萄膜炎表现。但考虑到眼部疾病病理活检的严重并发症，临床很少选择眼部病理活检[3]，因此当时该患者也未行病理诊断，经激素治疗后眼部症状缓解。患者停激素后再次出现视物模糊，7 d前因发现血肌酐升高而入院，后伴高钙血症，再结合患者皮肤损伤、关节疼痛、甲状腺功能减退等病史，临床高度怀疑结节病。因为结节病中30%~50%肾脏受累，10%~20%表现为高钙血症[4]，15.9%皮肤受累，15.2%淋巴结受累，极少数也可累及甲状腺表现为甲状腺功能减退症[2]。
结节病肺部受累最常见，但该患者肺部表现并不典型。进一步行皮下结节活组织检查，结果为非干酪样肉芽肿。实验室检查ACE、红细胞沉降率、血钙升高，轻度贫血，PPD试验、Xpert MTB/RIF、G实验、GM实验阴性，肿瘤标志物未见异常，自身抗体谱、ANCA阴性，免疫功能正常；临床无发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，无恶性肿瘤表现，不支持结核、真菌感染、恶性肿瘤、血管炎及免疫缺陷等诊断。再结合患者眼、肺、皮肤、关节、甲状腺、肾等多器官受累，结节病诊断明确。结节病中ACE水平的升高缺乏特异性，不能作为诊断依据，但可以作为结节病疾病进展的标志物[5]；另外大约1/3的结节病患者活动期出现贫血，红细胞沉降率增快，血钙升高[2]；且慢性结节病性关节炎可隐袭发病，病程中急性发作，表现为膝、近端指（趾）关节等常见受累关节对称性、游走性疼痛。由此可见该患者处于结节病的活动期。
结节病是一种病因不明且影响多器官的罕见病，临床症状缺乏特异性，诊断没有金标准，极易造成漏诊和误诊，诊断依据多系统受累的临床表现，非干酪样肉芽肿的病理特征，再除外结核、肿瘤、血管炎等其他肉芽肿疾病。分析本例多系统受累结节病漏诊和误诊的原因主要有：（1）眼、皮肤、关节、甲状腺、肾等肺外多系统受累的结节病临床上并不常见；（2）皮损表现与多种皮肤疾病类似，缺乏特异性；（3）本例患者以眼部受累首发，临床医师对本病缺乏足够的认识；（4）该疾病缓解和复发相交替，且本例患者激素治疗后眼部症状改善，遂未予以进一步诊治，导致诊断延误，疾病慢性进展，预后不良。
当50岁以上女性出现多器官受损时，应结合患者临床表现、影像学特征、实验室检查等各项检查综合分析，排除结核、肿瘤、血管炎等其他肉芽肿疾病，警惕结节病的可能。
所有作者均声明不存在利益冲突
