医学营养支持从疾病后营养摄入与营养消耗改变所导致代谢紊乱与营养状况迅速下降及其对疾病康复与预后影响的认识到对经口摄食限制患者提供肠外与肠内营养改善近远期预后的营养支持技术，经历了数十年甚至是"世纪性"的发展。在"临床-研究-临床"的循环反复中，使我们从简单的营养物质补充到基于疾病不同阶段、不同治疗方式及不同患病个体的营养代谢规律的深入认识，它不再是营养需要时的补充及营养指标的改善，而是基于其能否影响近远期预后的目的，已经从简单的补充到营养支持（nutrition support），从提出代谢调理（metabolic support），到今天试图通过代谢组学的改变特征认识严重疾病打击后营养与代谢调控失衡的本质，并探讨制定合理的、体现个体特征并能影响预后的营养治疗方案，即"医学营养（medical nutrition）"。这将是今天与未来关注与研究的重点。

众所周知，受打击后体内发生炎症、免疫、代谢反应是受内分泌激素、炎症因子等调控的，与疾病或损伤的严重程度、临床干预方式及调控效果密切相关。倒"S"形的炎症与代谢紊乱规律，提示了应激后早期高分解代谢、胰岛素抵抗，外周糖摄取下降与糖原分解，内脏蛋白与骨骼肌大量分解，产生的氨基酸作为糖异生底物代偿胰岛素抵抗时的葡萄糖有氧代谢受抑，ATP合成减少，脂肪动员增强而肉毒碱合成不足，蛋白质合成受抑。由于高分解代谢与外周胰岛素抵抗，早期碳水化合物补充可能加重糖代谢障碍，加重高血糖程度。

机体通过"自噬代谢"部分代偿了体内糖与能量产生不足，同时也出现了迅速的瘦体重（lean body mass，LBM）丧失。早期能量与蛋白质不足将迅速出现骨骼肌含量与肌力下降已有研究证实，如钝挫伤患者第1周静息能量消耗（REE）进行性升高（达40%以上），伴有体内蛋白质含量下降（16%），其中67%来自于肌肉蛋白^[1]。住重症监护病房（ICU）10 d的患者股直肌超声检测显示其肌肉含量下降10%；肌肉活检提示胶原蛋白纤维丧失达17.5%，DNA∶细胞蛋白比降低达到29.5%^[2]。同样膈肌含量的下降也得到证实，说明肌肉的减少是全身性的。早期蛋白的补充可刺激细胞蛋白合成活性及抑制自噬代谢，但需进一步研究确定是否增加供给可改善氮平衡与蛋白质合成，以及多少是早期合理的供给量^[3,4]。CT、超声是可以用于LBM含量判断的方法，前者虽然准确但在重症患者应用受限，近年来的研究通过¹³C呼吸试验表明能够提示营养（能量）供给过度与供给不足，此外运用肌糖原含量评价肌肉代谢状态将是客观、个体化评价营养（蛋白质）供给及其效果的客观方法。近期有关代谢组学的研究更深入地揭示了损伤后个体的基因学组特征决定代谢异常的发展、变化及其调控，过度上调或者抑制，均与不良预后相关，而只有在通过调节回到接近生理状态的平衡点才可有更好的临床结局。因此，我们应在如此接近事物本质的研究基础上去认识，一个患病体在受到打击后体内发生的代谢紊乱是共性的，而先天携带的代谢遗传特征所造成的患病个体对代谢紊乱"自我"调控的能力可能是决定疾病发展与病患生死的根本^[5,6]。

一直以来，重症营养关注与研究的重点都是围绕着营养供给时机、供给方式（途径）以及热量与蛋白质的供给量，合理选择是决定危重症营养治疗效果的几个主要因素，也是争议的热点。2015年Arabi等^[7]报道了"允许性低热卡（40%~60%目标热量）与标准热卡（70%~100%目标热量）早期肠内营养（EN）对ICU患者预后影响（PermiT trial）"的多中心前瞻RCT研究，两组蛋白供给量均为1.5 g·kg^－1·d^－1，结果显示患者在近远期病死率、序贯器官功能衰竭评分（SOFA评分）、住院时间、机械通气时间等方面并无差异。进一步分析表明，两组实际供给不论是热卡还是蛋白并未达到研究规定的目标，实际热卡供给为46%比71%，蛋白质两组供给相同，为目标量的68%~69%。

蛋白质供给量也是近年越来越关注的话题，尽管能量供给是足够的，但蛋白供给量不同导致营养支持对患者临床预后的影响不同。能够获得改善预后效果的多项RCT研究均显示其与蛋白质供给量相关[>0.8~1.0 g·kg^－1·d^－1]。研究表明，随着蛋白质供给量增加，患者病死率呈递减趋势[供给量0.79、1.06、1.46 g·kg^－1·d^－1其对应病死率分别为27%、24%和16%]^[7]。多中心观察性研究显示，机械通气患者早期（3~12 d）提供70%的目标热量及≥1.3 g·kg^－1·d^－1的蛋白质，病死率最低^[8,9]。由此美国重症医学会（SCCM）与美国肠外肠内营养学会（ASPEN）及欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）学会2016、2018年颁布的成年重症营养治疗指南提出1.2~1.5 g·kg^－1·d^－1或>1.3 g·kg^－1·d^－1的蛋白质供给推荐意见^[10,11]，但近期Arabi教授又依据NUTRIC评分对PermiT trial的数据进行了进一步分析，以蛋白质摄入量≤0.80 g·kg^－1·d^－1或>0.8 g·kg^－1·d^－1分组，分析蛋白质摄入充分与否对高风险和低风险患者预后的影响，但并未获得统计学意义的差异^[12]。这些研究也说明，对代谢改变的认识，避免早期过高热卡补充已得到普遍认可，只要限制过度喂养，提高蛋白摄入量才能够获益。此外，营养治疗的效果已不再由单一元素决定而是相互关联，虽然相关研究仍在继续，但明确的一点是只要未过度喂养，提高蛋白摄入量的获益效果是肯定的。同样来自英国的针对早期肠内与肠外营养比较的"CALORIES"研究也同样是阴性结果^[13]，除了营养供给量，研究纳入的患者是否确实需要营养支持以及是否选择了最恰当的营养供给方式均需确定。危重疾病的复杂与多样、多变的特点，导致临床研究中较大的异质性，并直接影响预期研究目标的证实，如探讨肠内与肠外营养途径、早期低热量与充分热量供给，甚至一些特殊营养素的药理作用等，几项多中心RCT对预后影响基本是阴性结果。除了异质性问题与研究设计以外，是否也说明临床营养发展至今，已不再是任何一个单一因素可以影响营养治疗的效果，而是营养素及其供给量、供给时机与时间及途径等诸多要素相互关联的综合影响。

准确判断重症患者能量消耗（EE）与营养丢失以确定理想供给量一直是ICU医生面临的困难。一直以来，临床上沿用的是依据实际或理想体重配合矫正体重（肥胖）估算，间接热量测定法是国际营养指南推荐用于评估能量供给的"金标准"，特别是在避免重症肥胖患者过度喂养与摄入不足、重症烧伤与严重营养不良患者的合理供给尤为必要。研究表明，与代谢车实际测量值相比，预测方程存在明显的误差，准确性低于70%，导致对实际需要量高估达10%~66%，或低估实际能量需求达10%~41%^[14]，造成能量供给过度喂养或不足。REE测定对于特殊患病群体更具优势，如人体组成中LBM、脂肪的差异，性别差异，可能会对物质与能量的代谢产生影响。如研究显示，能量与营养素的代谢在男性与女性亦有所不同，而这一差别可能会影响到危重症早期的能量与营养的合理供给^[15]。肥胖或超重的重症患者，更易于避免能量供给不足或过度喂养，而对于低体重、低LBM患者则有利于实现充分能量与营养供给。

近年也有研究通过无创或有创呼吸机呼气端的VCO₂收集计算能量消耗（REE=VCO₂×8.19），或从肺动脉导管得到VO₂计算（REE=VO₂×6.8），提供患者随时的、实际能量消耗量，其准确度可能高于估算方程与体重测定，更接近实际测定，但也需要指出获得准确的CO₂释放量并非易事。特殊危重状态的患者，受代谢能力（糖、氨基酸、脂质）与器官功能（如肝、肺、肾）的影响，特殊器官功能支持的方式也是影响能量消耗与营养丢失的因素，如持续肾脏替代治疗（CRRT）、体外膜氧合（ECMO）等。种种情况均导致评估的困难和营养供给的不恰当。在尚无更客观的测量方法之前，明确普遍原则同时，也要掌握最高与最低限制，这样才可能避免不恰当与损害。蛋白质代谢动力学是实现个体化营养治疗的基础，但目前临床尚难实现，氮平衡虽然不能代表准确的合成与分解，但动态测定仍然是当前可参考的指标，但结果需要考虑到肾脏功能、蛋白摄入、异常丢失及蛋白合成抵抗等，尚无能够常规用于临床的动态蛋白质代谢评估方法。

未来重症营养的发展将会立足于个体化的评估手段与营养治疗改进，更好的满足患者不同阶段代谢改变与病理生理特点，在间接能量测定与蛋白质代谢动力学指导下最终获得改进预后的理想结果。