探讨改良版简短认知能力测验记忆子测验（SKT-M）在中国中老年人群的适用性。
选取2017年3月1日至10月31日于中国科学院大学宁波华美医院行择期大隐静脉结扎手术的患者132例及其陪同家属96例，年龄55~75岁，随机数字表法分为SKT-M测验组（n=121）与听觉词语学习测验华山版（AVLT-H）测验组（n=107），两组受试者分别于术前1天与术后第2天进行两次各自相应神经心理测验。
两组受试者的一般资料与2个评测时间点各神经心理测验指标差异均无统计学意义（均P>0.05），故将两者数据整合以进行SKT-M与AVLT-H的对比分析。AVLT-H测验的即刻回忆低分率（2.4%）与延迟回忆低分率（5.7%）均显著高于SKT-M测验的即刻回忆低分率（12.1%）与延迟回忆低分率（20.5%），差异均有统计学意义（χ2=8.138、11.167，均P<0.01）。AVLT-H测验的影响因素显著多于SKT-M测验。SKT-M即刻回忆测验的第2次得分为（23.1±5.4）分，高于第1次的（21.9±5.1）分，差异有统计学意义（t=-3.971，P<0.001），表明其学习效应显著。
改良版SKT-M对55~75岁年龄段老年人群具有更好的适用性，其学习效应较为明显。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
术后认知功能障碍（POCD）多发于行大手术老年患者，其评估与诊断需使用多个认知评估维度的神经心理测验组合[1]。听觉词语学习测验（AVLT）是评估学习记忆的经典神经心理测验之一，被广泛用于认知功能评测[2,3,4]。AVLT中文版具有多个版本，其中，郭起浩教授改编的华山医院版本（AVLT-H）在国内认知评估相关研究中被广泛使用[5,6]。但本研究团队发现AVLT-H对于中国低教育水平中老年患者难度偏大。简短认知能力测验（Erzigkeit′s short cognitive performance test），又称为Syndrom Kurz test（SKT），是由德国研究者编制的一种认知评估综合量表[7,8]，在国际范围广泛推广使用，亦被推荐用于POCD评估[9]。SKT共包含9个子测验，其中子测验1、2、8以及9为记忆测验部分（暂简称为SKT-M），SKT-M使用了包含12种客观实物的卡通风格图片，相比AVLT，SKT-M受文化差异与教育水平等因素影响更小[7,8,9]。基于上述背景，本研究根据SKT-M图片记忆评测方式与AVLT-H评分方法，自行编制改良版SKT-M，探讨其在55~75岁年龄段中国中老年人群的适用性。
本研究属于横断面观察性研究，通过我院医学伦理委员会批准（文件编号：PJ-NBEY-KY-2017-003-01），并于WHO中国临床试验注册中心（www.chictr.org.cn）进行了注册（ChiCTR-ROC-17010610）。纳入标准：2017年3月1日至10月31日于我院行择期单侧大隐静脉高位结扎+抽剥手术的中老年患者及其陪同家属；年龄55~75岁。排除标准：普通话无法有效交流；不愿签署知情同意；术前因客观或主观因素不能行腰麻的患者；美国麻醉医师协会分级（ASA）≥Ⅲ级；中枢神经系统疾病或精神疾病史；恶性肿瘤史；严重慢性疾病（严重心脏病、肺部疾病、慢性神经痛等影响生活质量的疾病或残疾）；简易精神状态检查（MMSE）量表评分<20分。剔除标准：手术当日未行腰麻的患者；手术时间>2 h的患者；围手术期发生严重并发症（患者术中血流动力学不稳，术后发生呕吐、头痛、失眠及谵妄）以及任何因主观或客观因素中断测验与失访的受试者。
纳入研究对象经排除后随机分为SKT-M组与AVLT-H组，SKT-M组分别于术前1天与术后第2天进行两次SKT-M测验，AVLT-H组则于同样时间点行AVLT-H测验。随机分组方法：于每天15∶00~18∶00麻醉术前会诊室进行现场抽签，通过使用Excel函数"Rand between（1，2）"进行随机分组，若值为"1"，则患者纳入SKT-M组，陪同家属则纳入AVLT-H组；若值为"2"，则反之。若无家属陪同，则仅对患者进行随机分组。研究评估者为固定两位可熟练使用MMSE量表、改良版SKT-M及AVLT-H的年轻男性医生，评估者甲固定对患者进行评测，评估者乙则固定评测家属。为确保两位评估者对认知评测量表引导语等操作的一致性及使用熟练度，在研究之前两位评估者对30余例志愿者（55~75岁手术室护工）依次进行MMSE量表、SKT-M与AVLT-H即刻回忆测验的预试验，且评测过程中两位评估者需同时在场以相互学习。
在事先提醒受试者需要回忆的前提下，评估者读出12个词语，每个词语间隔1 s，读完后要求受试者立刻回忆，重复3次，3次回忆的正确词语数之和记为"即刻回忆"得分；20 min后要求受试者再次回忆词语，回忆正确数记为"延迟回忆"得分。在20 min间歇期，所有受试者进行固定两项非语言测验，SKT-M测验亦如此。
根据中国文化特色在保持原版卡通风格与图片底色基础上自行设定生活最常见的分属于12种类别的12张物体图片。同AVLT-H操作，在事先提醒受试者需要回忆的前提下，评估者依次向受试者呈现12张图片，并要求受试者说出每张图片的名称，每张图片间隔1 s，共学习3次，且每次图片呈现顺序不同，以降低语义、语音编码影响。学习过程中不必要求受试者读出图片所示物体准确名字，如椅子读作"凳子"、草辩认为"韭菜"等，即以受试者个人理解为准。若受试者无法即刻说出图片名称，评估者应对其解释说明，若在之后两次学习过程中受试者仍无法辨认该图片，评估者再次对其解释，但在即刻回忆与延迟回忆评分时，该图片将不得分。
患者入室后行常规心电监护，开放上肢静脉通路后预先输注乳酸钠林格注射液6 ml/kg。腰麻穿刺位置选取L3~4或L2~3间隙，脑脊液回流通畅后缓慢注入重比重0.5%布比卡因2~3 ml，调整麻醉平面至T10水平。术中不使用任何镇静药物，术后嘱患者去枕平卧6 h。
采用SPSS 20.0软件进行统计分析，正态分布计量资料以
±s表示，计数资料以例（%）表示。统计方法采用独立样本t检验、配对样本t检验、χ2检验、多元线性回归分析及重复测量方差分析等，P<0.05为差异有统计学意义。
共228例受试者的数据纳入分析，SKT-M组121例；AVLT-H组107例，其中，AVLT-H组中断测验的人数比例显著高于SKT-M组（χ2=10.513，P<0.05）。
除ASA分级外，患者与家属的年龄、性别、教育程度以及两次MMSE评分等一般资料差异均无统计学意义（表1）。
患者与家属的一般资料比较
患者与家属的一般资料比较
| 评估指标 | 手术患者(n=132) | 家属志愿者(n=96) | 统计量 | P值 |
|---|---|---|---|---|
年龄（岁， ± s) | 64±5 | 65±5 | t=-1.014 | >0.05 |
| 性别（例，女/男) | 71/61 | 39/57 | χ2=3.875 | >0.05 |
| 学历（例，≤小学/≥初中)a | 66/66 | 52/44 | χ2=0.386 | >0.05 |
| 职业（例，A类/B类)b | 64/68 | 52/44 | χ2=0.718 | >0.05 |
| 接触媒体（例，有/无)c | 84/48 | 64/32 | χ2=0.224 | >0.05 |
| ASA分级（例，Ⅰ/Ⅱ) | 56/76 | 54/42 | χ2=4.255 | <0.05 |
MMSE术前得分（ ± s） | 24.8±2.2 | 24.6±2.2 | t=0.561 | >0.05 |
MMSE术后得分（ ± s） | 26.0±2.4 | 26.0±2.3 | t=-0.240 | >0.05 |
注：a因纳入分析的受试者中文盲与高中以上学历所占比例过低，故将教育程度仅分为两级：小学及以下学历、初中及以上学历；b根据（退休前）日常工作是否涉及读、写或电脑操作，将职业分为两类，A类：教师、医生、公务员等；B类：农民、家务、护工、司机等；c根据日常生活有无习惯接触各种新闻媒体（书、报、电视、网络），分为两级；ASA：美国麻醉医师协会；MMSE：简易精神状态检查量表
两组受试者的年龄、性别、身份及学历等一般资料差异均无统计学意义（表2）。
SKT-M组与AVLT-H组的一般资料比较
SKT-M组与AVLT-H组的一般资料比较
| 评估指标 | SKT-M组(n=121) | AVLT-H组(n=107) | 统计量 | P值 |
|---|---|---|---|---|
年龄（岁， ± s) | 64±6 | 65±5 | t=-0.820 | >0.05 |
| 性别（例，女/男) | 63/58 | 47/60 | χ2=1.507 | >0.05 |
| 身份（例，患者/家属） | 70/51 | 62/45 | χ2=0.000 | >0.05 |
| 学历（例，≤小学/≥初中) | 67/54 | 51/56 | χ2=1.351 | >0.05 |
| 职业（例，A类/B类) | 60/61 | 56/51 | χ2=0.172 | >0.05 |
| 接触媒体习惯（例，有/无) | 73/48 | 75/32 | χ2=2.376 | >0.05 |
| ASA分级（例，Ⅰ/Ⅱ) | 58/63 | 52/55 | χ2=0.010 | >0.05 |
MMSE术前得分（ ± s） | 24.8±2.2 | 24.6±2.2 | t=0.514 | >0.05 |
注：ASA：美国麻醉医师协会；MMSE：简易精神状态检查量表；SKT-M：简短认知能力测验记忆子测验；AVLT-H：听觉词语学习测验华山版
重复测量方差分析示SKT-M组与AVLT-H组3次学习得分差异有统计学意义（F=19.249，P<0.05），遂采用多变量方差分析，结果显示SKT-M组3次学习得分均显著高于AVLT-H组；SKT-M组即刻回忆与延迟回忆得分均显著高于AVLT-H组（表3）。两种测验的即刻回忆与延迟回忆难度均适中，区分度亦较好。根据区分度计算原理，将低于总分27%得分定义为"低分"，高于总分73%得分定义为"高分"，即：即刻回忆"低分"为≤9分，"高分"为≥27分；延迟回忆"低分"为≤3分，"高分"为≥9分。χ2检验示AVLT-H组即刻回忆与延迟回忆的低分率均显著高于SKT-M组，高分率的差异则无统计学意义（表4）。
SKT-M组与AVLT-H组的第1次评分比较（分，
±s）
SKT-M组与AVLT-H组的第1次评分比较（分，±s）
| 组别 | 例数 | 第1次学习 | 第2次学习 | 第3次学习 | 即刻回忆 | 延迟回忆 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| SKT-M组 | 121 | 5.6±1.8 | 7.4±2.0 | 8.8±1.9 | 21.9±5.1 | 6.6±1.7 |
| AVLT-H组 | 107 | 4.7±1.9 | 6.5±2.1 | 7.5±2.2 | 18.8±5.6 | 5.6±2.1 |
| 统计量 | F=12.663 | F=10.979 | F=22.237 | t=4.387 | t=4.066 | |
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
注：SKT-M：简短认知能力测验记忆子测验；AVLT-H：听觉词语学习测验华山版
SKT-M组与AVLT-H组的得分率比较[例（%）]
SKT-M组与AVLT-H组的得分率比较[例（%）]
| 组别 | 即刻回忆 | 延迟回忆 | ||
|---|---|---|---|---|
| 低分率 | 高分率 | 低分率 | 高分率 | |
| SKT-M组 | 3(2.4) | 12(9.9) | 7(5.7) | 10(8.2) |
| AVLT-H组 | 13(12.1) | 7(6.5) | 22(20.5) | 8(7.4) |
| χ2值 | 8.138 | 0.847 | 11.167 | 0.048 |
| P值 | 0.007 | 0.473 | 0.001 | 1.000 |
注：SKT-M与AVLT-H注释同表3
以测验得分为因变量，年龄、身份（患者/家属）、性别、学历、职业、有无接触媒体习惯以及MMSE基础得分为自变量，进行以α=0.05，β=0.1为标准的Stepwise法多元线性回归分析，结果示年龄为各测验得分显著影响因素；除SKT-M组延迟回忆，余各测验与MMSE基础得分密切相关；AVLT两测验得分的影响因素均多于SKT测验（表5）。此外，两测验各项目得分与受试者身份均无显著关系，进一步证实家属与患者的同质性。
SKT-M与AVLT-H的测验偏差分析
SKT-M与AVLT-H的测验偏差分析
| 变量 | 即刻回忆 | 延迟回忆 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| SKT-M | AVLT-H | SKT-M | AVLT-H | ||
| 年龄 | |||||
| B值 | -0.294 | -0.324 | -0.106 | -0.163 | |
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | |
| 身份 | |||||
| B值 | -0.674 | 0.092 | 0.105 | -0.278 | |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |
| 性别 | |||||
| B值 | -0.141 | -0.725 | -0.194 | -0.449 | |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |
| 教育程度 | |||||
| B值 | -0.511 | 1.780 | 0.022 | 0.303 | |
| P值 | >0.05 | <0.05 | >0.05 | >0.05 | |
| 职业 | |||||
| B值 | 0.725 | -2.978 | 0.406 | -0.758 | |
| P值 | >0.05 | <0.05 | >0.05 | <0.05 | |
| 接触媒体 | |||||
| B值 | -0.182 | -0.032 | -0.304 | -0.221 | |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |
| MMSE | |||||
| B值 | 0.594 | 0.873 | 0.096 | 0.205 | |
| P值 | <0.05 | <0.05 | >0.05 | <0.05 | |
注：SKT-M与AVLT-H注释同表3
配对t检验示SKT-M组第2次即刻回忆评分（23.1±5.4）显著高于其第1次（21.9±5.1）（t=-3.971，P<0.001），余测验的两次评分差异均无统计学意义。SKT-M第2次即刻回忆高分率（20.7%）显著高于第1次（9.9%）（χ2=4.699，P<0.05），且其第2次延迟回忆的高分率（20.7%）也显著高于第1次（8.2%）（χ2=7.516，P<0.05）。
包括ISPOCD在内的多个国际POCD临床研究团队的共识为POCD的评估与诊断必须联合使用多种神经心理测验工具[1,9,10]。近年国内POCD临床研究鲜有使用神经心理测验组合，大多研究团队倾向使用综合认知评估量表，其中MMSE量表使用最为广泛[11,12]。MMSE量表多用于痴呆筛查，对于轻度认知功能损伤，其敏感度与特异度均较差，故大多研究者认为其并不适于评估POCD[1,9,10,13]。本研究亦发现MMSE量表存在如下诸多问题：（1）所有受试者MMSE第1次评测难度仅为0.83，区分度仅为0.16；（2）学习效应显著，所有受试者第2次MMSE得分均显著高于第1次得分；（3）定向力与语言能力测验可能存在天花板效应；（4）注意力与计算力测验对于低教育水平受试者可能存在地板效应；（5）记忆力评测部分仅包含3个词语，敏感性过低。故研究团队拟制定一套适用于评估中国中老年患者POCD的神经心理测验组合，而本研究即为该研究方向的研究内容之一。
本研究选择单纯大隐静脉手术患者作为观察对象的原因如下：（1）相比招募志愿者，手术患者更便于随访，本研究总失访率为15.1%，且全部为陪同家属；手术患者更易配合，不易中断测验；（2）相比大手术与内科住院患者，此类择期小手术患者约等同于正常人群，且本研究在纳入与排除标准中进行了严格限定；（3）基于POCD研究目的，便于观察手术患者可能存在的影响认知评测的特定因素，如本研究即发现静脉留置针对某项非语言测验存在一定影响。本研究同时纳入家属作为受试者的原因则如下：扩大样本量，便于研究；作为对照组，排除疾病、住院环境、医疗干预等因素对患者的可能影响。研究数据分析亦证实手术患者与家属志愿者在大多方面具有"同质性"，且进行了多角度多次验证；但亦存在些许差异，其中ASA Ⅱ级患者比例多于家属，其可能原因为患者病历资料完善，便于分级，而询问家属病史则存在较多不确定性。
AVLT是1995年心脏术后认知损伤评估共识会议推荐的三种神经心理测验方法之一[11,12]，为诸多POCD临床研究团队与其他领域研究者借鉴使用[14,15,16,17,18]。由于本研究团队发现AVLT-H对于中国低教育水平中老年人群存在诸多问题，故根据SKT记忆子测验自行编制改良版SKT-M。编制SKT-M之初，本研究共设计了20张图片，经过对55~75岁50例受试者数据分析后，将辨识度最低的8张图片去掉，余12张图片辨识度为100%，且在本研究中所有受试者在第1次学习中均可读出每张图片的名字。本研究发现SKT-M组各项得分均显著高于AVLT-H组，且其难度与区分度与AVLT-H组相差并不大；此外，根据区分度定义原理，本研究自行定义了"低分"与"高分"，以分析测验潜在的天花板与地板效应，结果示两测验的高分率无显著差异，但AVLT-H组即刻回忆与延迟回忆的低分率均显著低于SKT-M组，且进一步分析发现约80%的AVLT-H组低分者在第2次测验中仍为低分，进而说明AVLT-H测验对该部分受试者很可能存在地板效应。测验偏差分析示AVLT-H影响因素多于SKT-M，对于认知损伤诊断将会存在一定干扰。然而，组内比较则发现SKT-M即刻回忆存在较明显学习效应，虽然本研究测验间隔仅为2 d；AVLT-H虽无显著学习效应，但第2次测验低分率仍较高，且18例延迟回忆低分者中16例在第1次测验时亦为低分，进一步说明AVLT-H可能存在地板效应。
基于常模年龄分层考虑，本研究仅选择55~75岁中老年人群作为观察对象，是否适用75岁以上老年人群还需进一步验证。SKT-M与AVLT-H虽属客观神经心理测验，但评分者信度分析有利于排除评估者相关因素干扰，而本研究未对其分析，但进行了充分预试验准备，以确保评估者信度一致性。此外，相比AVLT-H，SKT-M主要评测形象记忆与视觉记忆，且可能受命名能力影响，但研究团队针对该问题进行了一系列优化策略，如图片的选取与评分方法。
所有作者均声明不存在利益冲突
