探讨强直性脊柱炎（AS）颈胸段后凸畸形患者行C7经椎弓根椎体截骨（PSO）后食管长度变化及临床意义。
回顾性分析2014年12月至2018年11月在南京鼓楼医院接受C7PSO治疗的8例男性AS患者，接受手术时年龄26~49岁，平均（35±7）岁。颈椎侧位X线片上测量术前、术后颈胸段后凸Cobb角、颈胸段矢状面偏移（C2-T1SVA）和固定节段角度（AFL），外观照片上测量颏眉角（CBVA），CT矢状面重建上测量术前、术后截骨椎前缘高度（AHOV）及部分食管长度（食管起始处至下固定椎下终板之间食管长度）。收集Oswestry功能障碍指数（ODI）与颈椎功能障碍指数（NDI）评估患者生存质量，疼痛数字评分表（NRS）评估患者疼痛情况。
8例患者均获得随访，随访时长3~51个月，平均（15±9）个月。8例患者颈胸段后凸Cobb角平均矫正35.9°±7.3°，C2-T1SVA平均矫正（44.7±11.6）mm，AFL平均矫正32.0°±4.8°，CBVA平均矫正38.1°±11.5°，AHOV平均减少（5.6±1.6）mm，部分食管长度平均延长（15.3±1.6）mm。ODI术前、末次随访分别为（17±14）分、（13±10）分；NDI术前、末次随访分别为（18±15）分、（10±6）分；NRS评分术前为（4.8±2.4）分，末次随访改善至（1.0±1.2）分。食管长度变化与颈胸段后凸Cobb角、C2-T1SVA、AFL、CBVA矫正值存在线性相关（r=0.84、0.83、0.83、0.73，均P<0.05）。
AS颈胸段后凸畸形患者C7PSO术后食管较术前延长；食管长度变化与矫形效果参数密切相关；手术方案设计时要充分考虑截骨矫形术对食管长度的影响，避免引起相关并发症。
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强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要侵犯中轴关节的慢性自身炎症性疾病[1]。随炎症进展，部分AS患者晚期出现脊柱后凸畸形，累及颈椎或颈胸段者，典型外观表现为"颌触胸"畸形[2]，严重影响患者生活质量，脊柱截骨矫形是唯一有效的治疗方式[3]。2007年Tokala等[4]报告C7经椎弓根椎体截骨术（pedicle subtraction osteotomy，PSO），该术式避免伸展性截骨导致的截骨椎前方张开，从而降低椎体前方组织的撕裂风险，较伸展性截骨优势明显[4,5,6]。尽管目前报道C7PSO潜在并发症的文献较多[7,8]，但缺乏对术后食管长度变化及影响因素的报道。本研究回顾分析南京鼓楼医院2014年12月起收治的AS颈胸段后凸畸形患者的病例资料，旨在分析C7PSO术后食管长度变化及其影响因素，并对其相关并发症进行分析，为手术的安全实施提供临床依据。
选取2014年12月至2018年11月在南京鼓楼医院接受C7PSO治疗的AS颈胸段后凸畸形患者为研究对象。纳入标准：（1）依据1984年纽约标准[9]诊断为AS的患者；（2）颈胸段后凸畸形导致平视功能受限；（3）接受C7PSO矫形手术；（4）术前、术后影像资料完整。排除标准：（1）颈椎手术史；（2）颈椎病理性骨折假关节形成；（3）食管疾病史。符合上述标准的共有8例患者，均为男性，接受手术时平均年龄为（35±7）岁。
全身麻醉条件下俯卧于手术床上，头部用Mayfield头架固定。采用后正中切口暴露C2-T4（或T5、T6），透视确认定位无误后C3-C5置入侧块螺钉、C2及胸椎置入椎弓根螺钉，切除C7棘突及椎板、C6下半部椎板及棘突和T1上半部椎板及棘突。截骨前一侧临时棒固定。应用超声骨刀去除C7椎弓根，用刮匙去除C7椎体的大部分松质骨，保持截骨椎前壁的连续性。一侧椎弓根处理完成后同法处理对侧。将C7椎体后壁推入双侧PSO形成的骨性室腔内。一侧安装固定棒，锁紧颈椎固定螺钉，抬头架让棒远端在上胸椎侧滑动，截骨面闭合后锁紧胸椎椎弓根螺钉。手术全过程在体感诱发电位（SSEP）和运动诱发电位（MEP）监护下完成。
患者接受手术时血沉、C反应蛋白均在正常范围内，收集Oswestry功能障碍指数（ODI）、颈椎功能障碍指数（NDI）、数字评分法疼痛评分（NRS）评估临床效果。其中ODI与NDI问卷各有10个问题，每个问题6个选项，选择第1个选项得分为0分，依次选择，最后一个选项得分为5分。两者最终得分均依据以下方法计算得出[10]：指数=实际得分/最高可能得分×100%，得分越高表明功能障碍越严重。
术后吞咽困难程度以Bazaz分级系统[11]评估。无吞咽困难：进流食及固食时无症状；轻度吞咽困难：进流食时无症状，进固食时极少出现症状；中度吞咽困难：进流食时无或极少出现症状，进固食时仅一些特殊食物偶有症状；重度吞咽困难：进流食时无或极少出现症状，进固食时常有症状。
于术前、术后颈椎侧位X线片上测量脊柱矢状面参数，在患者外观照片上测量颏眉角（CBVA）[12]。食管在颈胸段沿椎体前缘下行，故可在CT矢状面重建上测量颈胸段部分食管长度（图1）。颈胸段后凸Cobb角：上端固定椎下终板与T1下终板的夹角（后凸为正，前凸为负）。颈胸段矢状面平衡（C2-T1SVA）：过C2中心的铅垂线与T1椎体后上缘之间的距离。固定节段角度（AFL）：固定节段上端椎下终板与下端椎下终板之间Cobb角（后凸为正，前凸为负）。颏眉角（CBVA）：即在伸髋、伸膝直立位，侧位外观上下颌与眉弓连线与铅垂线之间夹角。截骨椎前缘高度（AHOV）：即C7椎体前缘上下终板之间距离。部分食管长度[13]：平行于椎体上终板的线与平行于食管后缘的线形成的交点（a1）和平行于相邻下椎体上终板的线与平行于食管后缘的线形成的交点（a2）之间的连线即为一段食管长度。部分食管长度为C6下终板至下端固定椎下终板之间每一段食管长度相加。
用SPSS 25.0软件对数据进行统计学处理。计量资料用
±s表示；因纳入病例较少，故手术前、后参数采用描述性统计学方法；对食管长度变化与矫形效果参数进行Pearson相关性分析，检验水准为α=0.05。
8例患者均采用C7PSO手术，7例患者上端固定椎为C2、1例为C4，4例患者下端固定椎为T4、3例为T5、1例为T6，平均内固定节段数量为（10.1±1.3）个（8~12个）。8例患者术中电生理监护均未见异常，术后均采用Halo-vest支具，佩戴时长3~6个月。其中1例术中发生截骨椎脱位，但无神经损害，术中SSEP、MEP监护正常，术后采用Halo-vest头环牵引，术后6个月随访时脱位部分已获得骨性融合；1例术后出现右手环指、小指背伸受限，考虑术中操作致C8神经根暂时性麻痹，嘱患者积极功能锻炼，术后6个月随访时右手功能已恢复正常；其余患者术中及随访时均未见断棒、感染等并发症。
8例患者平视能力恢复，末次随访时咀嚼及吞咽困难症状均改善。1例患者术前合并有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，随访时症状明显减轻。8例患者ODI指数术前为（17±14）分（8~44分），末次随访时改善至（13±10）分（2~36分）。NDI从术前（18±15）分（2~50分），末次随访时改善至（10±6）分（0~26分）。NRS评分术前为（4.8±2.4）分（0~8分），末次随访改善至（1.0±1.2）分（0~3分）。
8例患者术前颈胸段后凸Cobb角平均为20.3°±10.4°（5°~37°），术后为-15.3°±8.9°（-30°~-3°），矫正值为35.9°±7.3°。固定节段角度（AFL）术前、术后分别平均为34.6°±12.2°（5°~51°）、2.6°±12.3°（-21°~22°）。C2-T1SVA术前为（95±19）mm（52~120 mm），术后改善至（51±16）mm（15.3~72.2 mm），平均矫正率为47.7%。术前颏眉角（CBVA）平均为47.0°±10.9°（33°~65°），术后改善至8.9°±7.7°（-8°~21°），矫正值为38.1°±11.5°，平均矫正率77.4%（表1，图1）。
矫形效果参数变化（
±s，°）
矫形效果参数变化（±s，°）
| 时间 | 颈胸段后凸Cobb角 | 固定节段Cobb角 | C2-T1矢状面偏移(mm) | 颏眉角 |
|---|---|---|---|---|
| 术前 | 20.3±10.4 | 34.6±12.2 | 95±19 | 47.0±10.9 |
| 术后 | -15.3±8.9 | 2.6±12.3 | 51±16 | 8.9±7.7 |
| 矫正值 | 35.9±7.3 | 32.0±4.8 | 45±12 | 38.1±11.5 |
术前、术后AHOV分别为（16.7±1.3）mm（14.1~17.7 mm）、（11.1±1.5）mm（9.0~14.0 mm）；食管起始处（C6下终板）至下固定椎下终板间的食管长度分别为（99.5±8.7）mm（89.8~120.5 mm）、（115.4±9.6）mm（101.6~137.3 mm）（表2）。
食管相关参数变化（
±s，mm）
食管相关参数变化（±s，mm）
| 时间 | 截骨椎前缘高度 | 部分食管长度 |
|---|---|---|
| 术前 | 16.7±1.3 | 99.5±8.7 |
| 术后 | 11.1±1.5 | 115.4±9.6 |
| 差值 | -5.6±1.5 | 15.3±1.6 |
发生吞咽困难的1例患者在AFL（40.0°）与C2-T1SVA（59.1 mm）矫正值高于7例未发生吞咽困难的患者[分别为30.9°±5.2°、（42.7±13.5）mm]。发生吞咽困难患者与未发生吞咽困难患者在部分食管长度、截骨椎前缘高度、颈胸段后凸Cobb角与颏眉角四个参数的术前、术后差值相似（表3）。
发生吞咽困难患者与未发生吞咽困难患者数据（
±s)
发生吞咽困难患者与未发生吞咽困难患者数据（±s)
| 项目 | 术前 | 术后 | 差值 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 吞咽困难患者（n=1) | 非吞咽困难患者（n=7) | 吞咽困难患者（n=1) | 非吞咽困难患者（n=7) | 吞咽困难患者（n=1) | 非吞咽困难患者（n=7) | |
| 部分食管长度（mm） | 89.8 | 99.4±11.3 | 114.6 | 114.8±12.4 | 14.8 | 15.7±4.3 |
| 截骨椎前缘高度（mm） | 16.5 | 16.7±1.7 | 12.8 | 11.0±1.7 | 3.7 | 5.7±1.5 |
| 颈胸段后凸Cobb角（°） | 18.0 | 22.0±9.9 | -20.0 | -13.6±8.1 | 38.0 | 34.1±7.8 |
| 固定节段Cobb角（°） | 19.0 | 36.9±14.2 | -21.0 | 6.0±12.1 | 40.0 | 30.9±5.2 |
| C2-T1矢状面平衡（mm） | 96 | 95±25 | 37 | 53±20 | 59 | 43±14 |
| 颏眉角（°） | 39.0 | 48.1±13.7 | 1.0 | 10.0±9.3 | 38.0 | 38.1±14.9 |
部分食管长度变化与颈胸段后凸Cobb角、C2-T1SVA、AFL、CBVA矫正值存在线性相关（r=0.84、0.83、0.83、0.73，均P<0.05），与AHOV变化无关（r=-0.29，P=0.484）。
8例患者中1例术后出现短期轻度吞咽困难，术后3个月随访时症状消失。其余患者均未见吞咽困难情况发生。
C7PSO适应证为：（1）颈胸段冠、矢双平面畸形，如典型"耳触肩"畸形；（2）颈胸段重度后凸畸形（>40°）；（3）整体重度脊柱后凸经胸腰椎截骨后患者平视能力仍未恢复；（4）脊柱矫形术后发生颈胸段近端交界性后凸畸形需翻修[4,5,8,14]。C7PSO较C7T1伸展性截骨的优势在于避免截骨椎张开可能造成前方软组织如前纵韧带、食管、气管等撕裂损伤，同时更大的截骨面提高力学稳定性。C7作为截骨椎有以下优势：（1）99%人群椎动脉都不经C7横突孔，可有效降低椎动脉损伤风险；（2）C7处的椎管较为宽大，可降低脊髓压迫风险；（3）AS颈胸段后凸畸形顶椎大部分位于C7；（4）C7椎体较相邻椎体大，理论上可获得较大矫正角度；（5）C8神经根在此处相对不易损伤，即便损伤对上肢及手部功能影响较小；（6）无需切除肋骨，较T1操作方便[4,5,8,15,16]。缺点在于操作较Smith-Peterson截骨、C7/T1伸展性截骨复杂；闭合时铰链轴位于前柱，脊髓缩短较明显，椎管矢状面成角，易产生神经并发症。
颈椎后路手术发生吞咽困难较颈椎前路手术少见，Radcliff等[17]认为前者与颈椎后路术后颈椎活动性降低、术后颈部疼痛有关；且C2-C7前凸角过大也是颈椎后路手术后吞咽困难发生的危险因素，从解剖学上分析可能机制是C2-C7前凸角过大时咽后壁向前突出，从而影响进食时咽部的挤压作用以及喉管的上抬，导致吞咽困难的发生。
本研究中出现轻度吞咽困难的1例患者术后食管长度较术前延长14.8 mm；7例未发生吞咽困难的患者食管延长值为（15.7±4.3）mm（9.3~20.5 mm），两者并无显著差别。研究结果中发生吞咽困难的患者在固定节段Cobb角与颈胸段矢状面偏移矫正值高于未发生吞咽困难的患者，但因样本量少，无法证明发生吞咽困难与固定节段Cobb角及颈胸段矢状面偏移的关系。本研究中1例患者发生轻度吞咽困难考虑可能由以下因素引起：（1）急性食管延长造成的食管管腔狭窄及平滑肌蠕动能力下降；（2）术前长期咀嚼及吞咽困难导致的吞咽活动不协调；（3）术后颈部疼痛造成的肌肉紧张；（4）气管插管套囊内压力高挤压食管，造成食管壁暂时性缺血；（5）精神压力过大[17,18,19]。针对这些因素，颈椎后路手术后吞咽困难通过以下方式来预防：气管插管时控制气管插管内套囊压力、避免C2-C7前凸角度过度矫正、调节患者精神因素。本研究中末次随访时，8例患者未见吞咽困难现象发生。
本组8例患者的部分食管术前长度为（99.5±8.7）mm，术后为（115.4±9.6）mm，平均延长（15.3±1.6）mm，且食管长度变化与矫形参数密切相关。Lopes等[20]认为急性食管延长会造成食管壁平滑肌纵向牵拉影响吞咽节律，且食管管腔狭窄而导致吞咽困难的发生。食管过度牵拉会导致食管裂孔疝，伴肝硬化患者还可能引起食管静脉曲张破裂出血[21]。因此术前设计截骨方案及术中操作时要充分考虑到食管长度的变化，避免因食管延长引起吞咽困难等相关并发症。
鉴于C7PSO难度较大、在国内应用于临床时间有限，本研究纳入病例数较少、随访时间较短，且为回顾性研究。因此进行大样本、前瞻性研究来验证C7PSO术后食管长度变化及其与矫形参数的相关性、探究吞咽困难与食管长度延长的关系及C7PSO矫形参数的安全范围尤为必要。
AS颈胸段后凸畸形患者行C7PSO矫形术后会发生食管延长。食管延长与颈胸段后凸角、颈胸段矢状面偏移、固定节段角度和颏眉角等矫形效果参数的矫正值密切相关。颈椎截骨方案设计时要充分考虑手术对食管长度影响，避免引起相关并发症。
所有作者均声明不存在利益冲突
