评价直肠腔内超声（ERUS）对直肠癌新辅助治疗后T再分期诊断的准确性以及影响准确性的因素。
回顾性分析2014年7月至2018年2月福建省肿瘤医院86例行新辅助放化疗后的直肠癌患者，术前通过ERUS检查并与术后病理T分期进行对照分析。
ERUS的T再分期总体准确率为67.4%（58/86），中位和高位直肠癌的准确率较高分别为76.1%（35/46），100%（4/4）。单因素分析显示，肿瘤发生部位是影响ERUS准确性的独立因素（P值为0.033）。
ERUS可作为直肠癌新辅助治疗后T再分期的有效手段。
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直肠癌是常见恶性肿瘤，术前新辅助放化疗已被列入直肠癌临床实践指南。但目前尚无新辅助治疗效果的影像评价标准[1]。本研究旨在通过直肠腔内超声（ERUS）对直肠癌新辅助放化疗后T再分期与术后病理T分期结果相互对照，探讨ERUS在直肠癌新辅助治疗后T再分期的价值及影响因素。
回顾性分析福建省肿瘤医院2014年7月至2018年2月收治的86例直肠癌患者，其中男53例，女33例，年龄（55.5±9.4）岁。86例患者中17例为单纯放疗，69例为同步放化疗。入组标准：（1）经肠镜活检病理证实为直肠癌；（2）肿瘤下缘距肛缘<15 cm；（3）治疗前影像学检查T分期为T3期及以上；（4）完成新辅助放化疗；（5）均接受全直肠系膜切除术，并于术前1周内行ERUS检查。
采用ESMO-2017指南的定义，根据肿瘤下缘距肛缘的距离分为低，中，高位直肠癌（<5 cm为低位，5~10 cm为中位，10~15 cm为高位）[2]。本组病例低位直肠癌36例，中位46例，高位4例。
采用Philips Elite彩色超声诊断仪（荷兰，Philips公司），腔内端头为C9-5端扫探头，频率5~9 MHz。直肠灌注造影剂选用浙江省湖洲东亚医药用品有限公司生产的"天下牌"胃肠超声助影剂（浙食药监械生产许20100095号）。
肠道准备后，患者取左侧卧位，先采用灌肠冲洗器灌注胃肠超声助影剂1 000 ml，然后进行超声探测。探头缓慢置入直肠内，顶端置于肿瘤下端，取纵、横切面扫查。当探及肿瘤后，观察并记录肿瘤的位置、大小、形态、内部回声、血流情况、肿瘤浸润肠壁深度及范围、有无浸润周围组织及脏器，记录测量数据并保存图像。由2名具有5年以上超声诊断经验的医师分别对图像进行分析并作出超声T分期。
直肠癌浸润深度的超声分期uT分期（u代表超声）采用Beynon等[3]和本单位之前研究[4]分期标准：uT0期：肠壁5层结构显像清晰，黏膜层和肌层较周围肠管增厚。uTis期：肿瘤局限于黏膜层，第1层低回声模糊，第2层高回声带显像清晰、完整。uT1期：肿瘤局限于黏膜、黏膜下层，第2层高回声带完整。uT2期：肿瘤浸润固有肌层，第2层高回声带破坏，第2层低回声带增厚，第3层高回声带完整。uT3期：肿瘤累及全层，第3层高回声带破坏，可见低回声不规则锯齿状突起，并累及肠周组织。uT4期：肿瘤侵蚀邻近器官或组织，病灶周围脏器的正常边缘高回声带消失，与肿瘤低回声带无分界。
以术后病理结果为金标准，将超声uT分期结果与病理ypT（yp代表放化疗后病理）分期结果对照，采用SPSS 20.0分析软件，uT分期与术后病理ypT分期采用kappa检验及配对χ2检验。影响因素采用单因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
1．超声诊断uT分期与病理诊断ypT分期结果对照（表1）。超声诊断T再分期总体准确率为67.4%（58/86，kappa=0.483），术后病理为T3期的超声诊断符合率最高为87.5%（42/48）。
超声uT分期与病理ypT分期结果对照
超声uT分期与病理ypT分期结果对照
| 超声诊断 | 符合率（%） | 病理结果 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ypT0 | ypTis | ypT1 | ypT2 | ypT3 | ypT4 | ||
| uT0 | 60.0 | 6 | 2 | 5 | 2 | 0 | 1 |
| uTis | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 |
| uT1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 4 | 1 |
| uT2 | 50 | 1 | 0 | 0 | 7 | 0 | 1 |
| uT3 | 87.5 | 3 | 0 | 0 | 3 | 42 | 1 |
| uT4 | 42.9 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 |
2．不同位置直肠癌的超声诊断结果与病理结果对照（表2）。低、中位直肠癌超声诊断的kappa值分别为0.27，0.63，高位直肠癌因例数太少无法统计kappa值，其准确率为100%。直肠腔内超声诊断对于中高位直肠癌的一致性较好，而低位的一致性差，而且出现T分期低估的比例较高达33.3%。超声诊断比照病理结果，出现低估和高估的图像（图1，图2）。
不同位置直肠癌的超声诊断结果与病理结果对照的比较[例数（%）]
不同位置直肠癌的超声诊断结果与病理结果对照的比较[例数（%）]
| 位置 | 总例数 | 准确 | 低估 | 高估 |
|---|---|---|---|---|
| 低位 | 36 | 19（52.8） | 12（33.3） | 5（13.9） |
| 中位 | 46 | 35（76.1） | 9（19.6） | 2（4.3） |
| 高位 | 4 | 4（100.0） | 0（0.0） | 0（0.0） |
3．影响因素分析：单因素分析结果显示，肿瘤发生的不同位置是影响超声诊断准确性的独立因素（P值分别为0.033）；而年龄及性别对一致性的影响差异无统计学意义（P值分别为0.968，0.552）。
近年来，进展期直肠癌的在新辅助治疗后其治疗策略发生根本性改变，因此，对病灶准确地再分期显得尤为重要[5,6]。目前，直肠腔内超声（ERUS）、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）是临床评估的常用方法，MRI对病灶的T再分期准确率为44%~64.7%[7,8]，ERUS对病灶的T再分期的准确率为32%~75%[9,10]。Martellucci等[11]研究认为ERUS在肿瘤浸润深度的判断方面，优于MRI检查及CT。ERUS能够清晰显示直肠壁的5层结构，同时较MRI有价格和检查时长优势，较CT可避免辐射影响。本研究ERUS的总体准确率为67.4%，和既往文献相比属于较好水平。本研究在检查时增加了胃肠助影剂的灌注，使得肠壁分层显像更为清晰[4]，是提高准确率的重要手段。
本研究中出现不同程度分期过高或过低，其中以低估较多（21例，24.4%），与文献不同[12]。回顾图像发现21例低估患者中，均为小病灶，范围在1~2 cm，可能由于病灶较小，加上新辅助治疗后，局部组织间质纤维化、组织变性，直肠壁结构紊乱，影响超声对病灶的结构分辨力[13]（图1）。高估7例（8.1%，7/86），回顾图像发现，可能与病灶部位的病理改变有关，病理变化多提示为重度放疗反应，在镜下呈黏液湖、大量炎性细胞浸润（图2），超声图像中肠壁黏膜层增厚、肌层与直肠系膜分界不清，误以为是肿瘤浸润。
本研究单因素分析显示，肿瘤的发生部位是EURS再分期诊断准确性的独立因素（P=0.033）。中位直肠癌的准确率为76.1%（35/46），高位的准确率为100%（4/4），而低位的准确率仅为52.8%，而且低估率高达33.3%。这提示临床上对于低位直肠癌新辅助治疗后的T再分期评价可能需要辅助其他影像学手段。低位直肠癌的准确率较低，可能与该部位的特殊解剖有关。因为低位直肠包括肛管、腹膜反折以下的直肠，该段直肠包绕内、外括约肌、肛提肌等肌群，无明显外膜结构。新辅助治疗后，各肌层分界不清，导致T分期错误。
本研究尚存在不足，缺乏MRI做同期对照，另外在对肿瘤发生部位对诊断准确性的研究上，数量匹配欠佳，高位直肠癌的病例偏少。在今后的研究中将对上述不足进一步探讨。
综上所述，ERUS对直肠癌新辅助治疗后T再分期的诊断准确性较高，尤其是中位和高位直肠癌。ERUS可作为再分期诊断的有效手段。
所有作者均声明不存在利益冲突
