探讨特发性颅内压增高（IIH）伴缺铁性贫血（IDA）的临床特点、影像学表现及预后等。
应用回顾性病例分析方法，对北京同仁医院2011年1月1日至2018年2月28日住院IIH患者307例进行筛查，发现贫血患者49例（15.96%），IDA 45例（14.66%），最后入组36例，对这些患者的临床特点、影像学表现、治疗预后等进行分析。
IIH合并IDA以育龄期女性（34/36）更为多见，肥胖超重者共30例（83.33%），多亚急性或慢性病程，IIH早期常因视觉症状首诊眼科。首发症状以头痛伴/不伴视觉症状最多见[27例（75.00%）]。头MRI均有空蝶鞍或部分空蝶鞍，DSA发现2例静脉窦血栓。34例女性患者中24例有单纯月经量多或月经紊乱。所有患者均给予醋甲唑胺降颅压及铁剂治疗；有5例患者给予低分子肝素序贯华法林治疗；5例行妇科手术；2例男性痔疮患者行痔疮手术。有7例患者因视力损害重等行腰大池-腹腔分流手术。随访患者颅内压下降，视功能等也明显改善。
IIH好发于育龄期肥胖或超重女性，IDA可能是IIH发病的一个重要病因。IIH会导致严重的不可逆的视功能损害，要尽早识别和积极的治疗。纠正贫血可以明显改善IIH的临床症状。对视功能较差或进展较快的IIH患者可以手术干预尽快降低颅压改善预后。
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颅内压增高（intracranial hypertension，IH）是神经系统的一种常见综合征，主要临床表现有头痛、发作性黑矇、视力下降、搏动性耳鸣、外展神经麻痹等。IH又分为特发性颅内压增高（idiopathic intracranial hypertension，IIH）和继发性颅内压增高。继发性颅内压增高可由于颅内感染、肿瘤、脑血管病、缺血缺氧等脑病等所致[1]，而IIH为不明原因导致的脑脊液分泌-吸收失衡所致，多见于肥胖、育龄女性等。IH伴发血液系统病变较少见，我们曾报道IH合并7例原发性血小板增多症[2]，而特发性颅内压增高合并缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）的报道也较少，我们回顾性分析北京同仁医院2011年1月至2018年2月收治的36例IIH合并IDA患者，对其临床特点、影像学表现、治疗预后等进行分析。
回顾性整理分析我院于2011年1月至2018年2月收治入院的307例IIH患者，其中有49例IIH合并贫血。此49例贫血患者中IDA 45例，营养不良性大细胞性贫血2例，IgA肾病导致肾性贫血1例，慢性肾炎肾性贫血1例，慢性肾功能不全肾性贫血1例。45例IDA患者中宫颈癌术后伴醋甲唑胺过敏1例，儿童患者2例，失访或病例资料不全6例，最后入组36例患者。所有病例诊断均经腰穿测压及脑脊液化验、血常规、血涂片、贫血六项等检查确诊，部分病例行骨穿骨髓形态学检查。所有入组患者均有随访记录，随访时间≥6个月，最长的随访3年10个月。随访检查包括视功能（视力、视野、眼底照相）、血常规及贫血六项、腰穿测压等。贫血的诊断和治疗在血液内科会诊医生的协助下完成。妇科疾病的诊疗在妇科医生的协助下完成。
成年男性血红蛋白（Hb）<120 g/L，成年女性Hb<110 g/L，孕妇Hb<100 g/L。贫血的程度：轻度贫血≥90 g/L，中度贫血60~89 g/L，重度贫血30~59 g/L，极重度贫血<3 g/L。
（1）小细胞低色素性贫血：男性Hb<120 g/L，女性Hb<110 g/L，孕妇Hb<100 g/L；平均红细胞体积（MCV）<80 fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）<27 pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）<32%。（2）细胞内铁缺乏（IDE）：血清铁蛋白<12 μg/L；转铁蛋白饱和度<15%；游离原卟啉/Hb>4.5 μg/g Hb；骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失、铁粒幼细胞<15%。
（1）有颅内压增高的症状和体征（头痛、耳鸣、复视、发作性黑曚或视力下降、视乳头水肿等）；（2）腰穿测压>250 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa）[4]；（3）符合缺铁性贫血的诊断；（4）除外中枢神经系统感染、占位、脑积水、凝血功能障碍等其他原因导致的颅内压增高；（5）有至少1次随访记录，随访时间≥6个月。
18.5≤BMI<24 kg/m2为正常体质量范围；24≤BMI<28 kg/m2为超重；BMI≥28 kg/m2为肥胖。
应用回顾性系列病例研究方法，分析每个病例的年龄、性别、身高、体质量、临床特征、血液学检查、影像学表现、治疗及预后等，并统计出相关项所占病例资料的百分比，从而获得直观的比较。血液检查包括血常规、外周血涂片、贫血六项（血清铁、血清铁不饱和结合力、血清总铁结合力、血清铁蛋白、血清转铁蛋白饱和度、叶酸、维生素B12、血清转铁蛋白）、生化常规、血沉、C反应蛋白、凝血四项、免疫四项、肿瘤标志物、ENA多肽谱、抗核抗体（ANA）、甲状腺功能等。腰穿脑脊液检查包括常规、生化、普通染色、抗酸染色、墨汁染色、病毒14项、副肿瘤标志物、细胞学检查等。影像学检查包括头核磁共振（MRI）、头CTV或全脑血管造影（DSA）、胸片或肺CT、腹部B超、颈动脉B超、妇科B超等。
随访指标：包括血常规、贫血六项、生化常规、凝血功能、腰穿测压、视功能（视力、眼底及视野等）等。
采用SPSS 17统计软件包进行处理。对计量资料进行正态性检验，符合正态性分布，采用
±s表示；计数资料用百分数表示；非正态分布性计量资料采用中位数表示。
307例IIH患者合并贫血49例，占比15.96%；IDA 45例，比例14.66%。入组的36例IDA患者女34例，男2例，分别占94.44%和5.56%。年龄22~51（37±8）岁；34例女性年龄（38±7）岁。从发病至确诊时间，最短的7 d，最长的达5年。
肥胖者20例（55.56%），超重者10例（27.78%），体质量正常者6例（16.67%）。肥胖超重者共30例（83.33%）。
首发症状单纯头痛起病4例（11.11%），头痛伴搏动性耳鸣起病3例（8.33%），头痛伴呕吐1例（2.78%），头痛伴视力下降或发作性黑矇或视物遮挡或复视等视觉症状14例（38.89%），视力下降和（或）发作性黑矇和（或）视物遮挡和（或）复视等视觉症状起病13例（36.11%），单纯搏动性耳鸣起病1例（2.78%）。首发症状以头痛伴/不伴视觉症状27例（75.00%）最多见。其中25例（69.44%）患者首诊眼科，后转诊神经内科。20例（55.56%）患者在我科住院期间首次确诊IDA。
患者临床表现急性病程（<2周）3例（8.33%），亚急性病程（<3个月）25例（69.44%），慢性进行性病程（>3个月）8例（22.22%）。病程中36例（100%）患者均有头痛，34例（94.44%）有发作性黑矇，28例（77.78%）有搏动性耳鸣，17例（47.22%）视力下降和（或）视物遮挡等视功能改变，有5例（13.89%）有复视或外展神经麻痹。
所有患者均有双侧视乳头水肿，静脉迂曲，部分盘沿或视网膜有出血（图1）。视野改变有生理盲点扩大、不规则视野缺损、全视野缩小等（图2）。
血常规：Hb均降低[（9.1±1.0）g/L]；红细胞压积（HCT，0.30±0.03）、平均红细胞体积[MCV，（75±6）fL]、平均血红蛋白含量[MCH，（22.5±2.5）pg]、平均血红蛋白浓度[MCHC，（291±47）g/L]均降低，呈小细胞性贫血；有7例血小板轻度升高，最高值均<350×109/L。贫血六项：血清铁[（3.4±1.4）μmol/L，正常9~27 μmol/L]、血清铁蛋白[（6±4）ng/ml，正常12~150 ng/ml]、血清转铁蛋白饱和度（4.1%±1.5%，正常15%~45%）等下降。血涂片可见红细胞体积偏小等。凝血功能均大致正常。
腰椎穿刺压力≥330 mmH2O的患者28例，320 mmH2O患者2例，290 mmH2O患者1例，280 mmH2O患者1例，270 mmH2O患者3例，250 mmH2O患者1例。脑脊液常规生化均正常，涂片检菌、副肿瘤标志物及细胞学检查等均阴性。
36例患者有26例（72.22%）有空蝶鞍（图3），10例（27.78%）有部分空蝶鞍；视神经均未见异常信号，视神经周围间隙均增宽（图3），10例（27.78%）视神经变细。
所有患者均行头CTV检查，15例（41.67%）怀疑有静脉窦血栓形成（图4）或静脉窦局部狭窄，6例（16.67%）有一侧静脉窦纤细。
15例CTV怀疑静脉窦血栓或狭窄的患者有10例（27.78%）行DSA检查，确诊静脉窦血栓形成2例（5.56%）；静脉窦局部轻度狭窄7例（19.44%），但狭窄部位前后压力无差别；1例正常。
2例男性患者均有痔疮和长期便血，其中1例合并慢性胃炎。34例女性患者有24例有单纯月经量多或月经紊乱；5例有子宫肌瘤合并月经量多；1例子宫肌瘤合并子宫内膜易位；2例有子宫内膜息肉；1例月经紊乱合并多囊卵巢；其余2例未记录明确病因。
有30例患者确诊后即给予醋甲唑胺（50 mg，3次/d）降颅压及铁剂（硫酸亚铁口服或右旋糖酐铁肌注）对症治疗，3例头痛呕吐明显者给予甘露醇脱水降颅压，而有6例患者在病初仅予醋甲唑胺降颅压治疗，在随访过程中发现颅内压下降不明显，又补充铁剂治疗（均在确诊后3个月内开始）；肥胖及超重患者控制饮食，减轻体重；合并多囊卵巢的1例患者给予避孕药口服；DSA证实静脉窦血栓的2例患者给予低分子肝素序贯华法林治疗；2例男性患者均行痔疮手术治疗；1例子宫肌瘤合并子宫内膜易位的患者行子宫切除；2例有子宫肌瘤合并月经量多的患者行子宫肌瘤切除术；2例子宫内膜息肉的患者均予息肉切除手术。有7例患者因视力损害重等行腰大池-腹腔分流手术。
7例行腰大池-腹腔分流手术的患者术后视力、视野等视功能明显改善，给予铁剂治疗后也未再有颅高压的症状出现。其余患者分别给予上述药物和手术等治疗后，贫血逐渐纠正，颅内压力也逐渐下降，颅高压的症状也逐渐减轻甚至消失。7例血小板轻度升高的患者贫血纠正后，血小板也逐渐恢复正常。
IIH是神经科的常见综合征，可引起严重的、不可逆的视功能损害，是神经科的危重症之一。近年来陆续有IIH伴发贫血的病例报道[6]，而Ardissino等[7]对英国肥胖人群的回顾性分析发现，贫血可能是唯一与IIH独立相关的临床因素。目前报道的与IIH相关的贫血有缺铁性贫血、溶血性贫血[8]、再生障碍性贫血[9]、药物所致性贫血[10]等，并且随着贫血的纠正，颅高压的症状也缓解。
IIH的病因目前尚不明确，IIH多见于育龄肥胖女性，肥胖可能是IIH的一个诱发因素，而且体质指数越大视力预后越差[11]，减肥可以使IIH患者的视功能改善[12]。肥胖会引起内分泌异常，导致月经紊乱，月经量增多导致贫血，而贫血会诱发或加重IIH[13]。本文36例患者中有34例为育龄期女性，36例患者肥胖或超重者30例，其余6例体质量正常，这与既往的报道相符。
IIH伴IDA的报道逐渐增多。Mollan等[13]回顾性分析了77例IIH患者，其中8例（10.39%）合并IDA。而我们的307例IIH患者中合并IDA 45例（14.66%），比Mollan报道的比例略高。IIH和IDA都是在育龄期妇女中常见，而贫血常无特异性临床表现从而延误诊治，我们的36例IDA患者有20例都是在我院首诊IDA。在Biousse等[6]的研究中发现，贫血伴颅高压的患者仅纠正贫血，颅高压的症状和视乳头水肿、视功能等都得到了改善，提示贫血可能是导致IIH的直接病因。贫血导致颅内压升高的可能机制：Hb水平降低使脑血流量增加；低氧致交感神经兴奋，脑血管扩张，脑血流量增加；缺氧与酸中毒致血管内皮受损，血管通透性增加；脑细胞缺氧致细胞膜能量代谢异常，细胞内钠堆积，继而水分聚集脑细胞水肿[6,14]。我们的36例患者在贫血纠正和对症治疗后，颅内压和临床症状都得到了明显的缓解，而其中的6例患者在病初未给予纠正贫血治疗时颅内压下降也不明显，而予补充铁剂等治疗后颅内压也明显下降，都证实贫血在IIH的发病中可能发挥了一定作用。
此外，IDA可能会导致颅内静脉系统的血栓形成。缺铁会降低细胞的变形性、使血液黏稠度增加；缺铁还会增加血液中血小板的数量，导致血液高凝状态[6,15]。在我们的患者中有7例血小板轻度升高，纠正贫血后血小板逐渐恢复正常，证实此观点；而DSA证实静脉窦血栓形成2例，给予抗凝、纠正贫血及对症等治疗后颅内压渐下降，临床症状也好转。IIH患者如果视功能较差或者进行性下降应外科干预，可行视神经鞘减压、脑脊液分流术等。对于IIH伴横窦狭窄的患者行血管内介入治疗降低颅内压力，也能很好的缓解症状，改善预后[16]。
IIH常以发作性黑矇、视物模糊、复视等视觉障碍起病，常首诊眼科，而颅高压如果不及时处理，压迫性视神经病变持续进展，会造成严重的不可逆的视功能损害[17]，所以患者及时转诊、确诊、尽早治疗至关重要。本研究有27例（75.00%）以视功能障碍起病，其中的25例（69.44%）均首诊眼科，其中1例在眼科以视神经炎治疗近5年才转诊神经内科。因此，在临床工作中，以头痛伴视觉障碍或耳鸣等来诊的患者要引起重视，及时行眼底照片、头影像学、腰穿等检查，以明确是否颅高压，以及时诊断和治疗。
IIH会导致严重的不可逆的视功能损害，所以要尽早识别和积极的治疗。IIH和IDA都好发于育龄期女性，IDA可能是IIH发病的一个重要病因。对IIH的患者要进行常规的贫血的筛查，尽快纠正贫血可以明显改善IIH的临床症状。对视功能较差或进展较快的IIH患者可以手术干预尽快降低颅压改善预后。我们的研究是病例回顾性分析，存在一定的缺陷，希望在下一步临床工作中对IIH和IDA的关系进行更深入的前瞻性的研究。
所有作者均声明不存在利益冲突
