探讨心脑联合造影在颈动脉狭窄患者诊断治疗过程中安全性和临床价值。
回顾性分析从2016年5月至2019年6月，在北京大学国际医院神经外科初诊颈动脉狭窄并接受心脑血管联合造影的患者，所有患者均在局麻下行联合造影，并根据造影结果及病史确定治疗方式，分析治疗期间患者并发症发生情况。
共45例初诊颈动脉狭窄患者接受心脑联合造影，其中12例颈动脉无明显狭窄；22例为颈动脉单侧狭窄，其中轻度狭窄12例，中重度狭窄10例；11例为双侧狭窄，其中轻度狭窄3例，中重度狭窄8例。12例心脏血管无明显狭窄，11例心脏血管为单支病变，7例为2支病变，15例为3支病变。全组患者中共18例颈动脉狭窄存在手术指征，4例患者接受同期联合治疗，其中2例行颈动脉内膜剥脱术（CEA）+经皮冠状动脉介入治疗（PCI），2例行颈动脉支架植入术（CAS）+PCI。3例行CAS+冠状动脉造影，5例行CEA+冠状动脉造影，5例行联合造影后保守治疗，1例因为冠状动脉病变复杂，不建议其与颈动脉狭窄同期治疗，先行PCI。所有患者围手术期均无心肌梗死、脑梗死等心脏及脑血管相关并发症发生。
心脑血管联合造影是颈动脉狭窄患者诊疗过程中评价心脑血管的良好方法，可以为治疗提供明确诊断，围手术期并发症发生率较低。
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动脉粥样硬化是一种慢性进展性全身性的血管疾病，因血管结构类似、发病机制相同，颈动脉狭窄与冠心病两者并发在临床上并非少见[1,2]。手术治疗颈动脉狭窄围手术期心血管并发症发生率较高[3]，目前针对性评估手段通常仅限于心电图、超声心动图等无创检查，对于心脑血管联合造影用于颈动脉狭窄围手术期的研究资料有限，鉴于此，本研究收集北京大学国际医院神经外科2016年5月至2019年6月接受心脑联合造影的患者资料，分析心脑联合造影在颈动脉狭窄患者诊断治疗过程中的安全性和临床应用价值。
北京大学国际医院神经外科2016年5月至2019年6月初步诊断为颈动脉狭窄患者，合并心肌梗死、心绞痛及心律不齐等病史或存在胸痛、胸闷等症状，并签署手术知情同意书。排除标准：肝肾功能严重异常及造影剂过敏患者。共入组45例患者，年龄62.5（46~79）岁，45例中男32例（71.1%），女13例（28.9%）。45例中合并高血压28例（62.2%），合并糖尿病14例（31.1%），合并高脂血症16例（35.6%），合并陈旧性脑梗死10例（22.2%），合并陈旧性心肌梗死4例（8.9%）。
所有患者完善术前检查、除外手术禁忌证后均于监测麻醉下行心脑血管联合造影。成功置入动脉鞘后依次完成冠状动脉造影及全脑动脉造影。影像资料由心内科、神经外科至少3名医师结合病史分析后制定治疗方案，观察并分析围手术期临床效果及并发症情况。
共45例患者接受心脑联合造影，其中经股动脉穿刺39例，经桡动脉穿刺6例，造影完成度为100%，造影后无症状性脑梗死、脑出血、心肌梗死及肾功能衰竭等并发症。表1为45例患者造影结果，其中12例颈动脉无明显狭窄，22例颈动脉单侧狭窄（轻度狭窄12例，中重度狭窄10例），11例为双侧狭窄（轻度狭窄3例，中重度狭窄8例），12例心脏血管无明显狭窄，11例心脏血管为单支病变，7例为双支病变，15例为三支病变。Syntax评分<22分42例，≥22分3例。3例Syntax评分≥22分患者中2例均先行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），1例患者拒绝手术，要求保守治疗。
45例颈动脉狭窄患者心脑血管联合造影结果
45例颈动脉狭窄患者心脑血管联合造影结果
| 造影情况 | 例数 | 百分数（%） | ||
|---|---|---|---|---|
| 冠状动脉造影结果 | ||||
| 无明显病变 | 12 | 26.7 | ||
| 单支病变 | 11 | 24.4 | ||
| 双支病变 | 7 | 15.6 | ||
| 三支病变 | 15 | 33.3 | ||
| 脑动脉造影结果 | ||||
| 无明显病变 | 12 | 26.7 | ||
| 单侧病变 | 22 | 48.9 | ||
| 轻度狭窄 | 12 | 26.7 | ||
| 中重度狭窄 | 10 | 22.2 | ||
| 双侧病变 | 11 | 24.4 | ||
| 轻度狭窄 | 3 | 6.7 | ||
| 中重度狭窄 | 8 | 17.8 | ||
全组患者中8例颈动脉狭窄存在手术指征，4例患者接受同期联合治疗，其中2例行颈动脉内膜剥脱术（CEA）+PCI，2例行颈动脉支架植入术（CAS）+PCI，3例行CAS+冠状动脉造影，5例行CEA+冠状动脉造影，5例行联合造影后保守治疗，1例患者冠状动脉病变复杂不建议与颈动脉狭窄同期治疗而先行PCI。
此外，4例患者经联合造影后发现颈动脉狭窄无明确手术指征，但冠状动脉发现严重狭窄而行PCI。所有患者围手术期均无心肌梗死、脑梗死等心脑血管相关并发症发生。
动脉粥样硬化在心脑血管中发病机制相同，冠心病和颈动脉狭窄两者并发在临床上并非少见，一些颈动脉狭窄治疗的随机临床试验指出在研究人群中冠心病的患病率为13%~86%[4]。Steinvil等[5]报道一项纳入连续632例冠心病患者的研究结果，显示当冠状动脉分别为0、1、2及3支病变时，颈动脉狭窄>50%的概率分别为7%、14.5%、21.4%及36%，总计高达25.4%，这一结果与Kazum等[6]的研究结果类似。另一组1 405例疑诊冠心病患者行冠状动脉造影及颈动脉超声检查的研究表明，经冠状动脉造影确诊冠心病的患者中严重颈动脉狭窄（>70%）者达5%[5]。
对这类患者的治疗一直困扰着神经外科医生，因为在对其中一种疾病进行治疗时，都有可能引发并发症，导致严重后果[3,4,7]。
CEA和CAS都是目前治疗颈动脉狭窄的有效方法，但其围手术期心血管并发症发生率较高，尤其是CEA[3,4]，并发症主要包括心脏衰竭、心肌梗死及心律失常等。如何充分进行术前评估、选择适合的手术方式进而降低手术并发症发生率显得尤为重要。目前，对于CEA术前心脏功能评价主要依赖于心电图和超声心动图，对于心脏血管的评价相对不足。刘加立等[8]很早就提出了对于冠心病患者建议行心脑联合造影。联合造影可经桡动脉或股动脉穿刺，经桡动脉穿刺造影可以减少患者不适，但可能增加造影操作困难，且存在无法完整进行脑动脉造影可能[9]。本组患者中9例选择经桡动脉穿刺，尽管造影完成度为100%，但较经股动脉穿刺操作难度更大，故不作为常规路径。
心脑联合造影优势在于可以在同一术间同时评价心脑血管，减少转运及等待检查过程中心脑血管事件的发生，提高检查效率，为麻醉和手术方案的制定提供依据。联合造影较分次造影并未增加手术总花费及造影剂总使用量，本组病例中术后无造影剂相关肾损伤等并发症发生。
冠状动脉造影可以为颈动脉狭窄诊疗过程中心血管情况评估提供良好参照，可以根据冠状动脉及脑血管狭窄的严重程度制定个体化治疗方案。目前，对于联合手术选择何种术式、同期还是分期进行尚存在较大争议[10,11,12]。现有的联合术式主要有4种：PCI+CEA、PCI+CAS、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）+CEA及CABG+CAS[13]。在欧美等地区，CABG+CEA的治疗策略使用较为广泛[14]。
根据北京大学国际医院的经验，当冠状动脉无狭窄或狭窄程度较轻时，主要根据颈动脉病变情况及患者意愿决定治疗方案。首先推荐CEA手术，当病变位置较高暴露困难时首选CAS。当冠状动脉狭窄较重时，优先处理冠状动脉病变，可参考Syntax评分选择治疗方式，因组内患者Syntax评分较低，故首选PCI，对评分较高的患者可考虑CABG，待冠状动脉情况稳定后限期处理颈动脉狭窄。当冠状动脉狭窄较容易处理时可考虑同期手术。同样优先于局麻下行PCI，待冠状动脉介入手术结束后再根据颈动脉斑块性质、病变位置、患者及家属意愿等情况决定行CAS或CEA。同期手术相较于分期手术而言可以减少患者等待时间，在同一手术中同时处理两处病变减少了引发心脏事件发生的可能。
目前，关于PCI与CEA联合治疗的文献报道较少，主要是由于CEA术前是否停用抗血小板药物尚存在争议。北京大学国际医院普通CEA术前同样常规给予阿司匹林肠溶片（商品名拜阿司匹灵，拜耳，德国）100 mg 1次/d、硫酸氢氯吡格雷片（商品名波立维，赛诺菲，杭州）75 mg 1次/d双联抗血小板治疗。此前也有报道指出CEA围手术期应用双联抗血小板药物有可能减少脑梗死或死亡的风险，且并未显著增加出血风险[15,16]。尽管CEA术前抗血小板药物用量通常小于PCI术前用药量，但在一定程度上保证了抗血小板药物使用的连续性，增加PCI手术安全性。而在CEA操作过程中并未见难以控制的出血，术后伤口肿胀不明显，均于24~48 h内正常拔除皮下引流。
PCI+CAS联合治疗方案因治疗方法相似、用药策略相近，因此相对容易实现联合治疗。但也有文献指出同期手术效果较分期手术效果更差[12]，其数据结果是否与合作熟练程度、疾病严重程度相关，仍有待进一步研究。
心脑血管联合造影是CEA围手术期评价冠状动脉血管的良好方法，并未增加额外的风险及花费，可以在临床推广。
要指出的是，本项研究数据量较小，需进一步扩大样本量确认结果的准确性。目前，相关研究大多数为单中心回顾性研究，尚缺乏高质量的随机对照试验研究支持，因此治疗心脑血管共患疾病的最佳方式仍有待进一步探索。具体治疗方案的实施，要充分评估患者的病情，衡量医疗团队的能力、条件和经验来确定。
所有作者均声明不存在利益冲突
