嗅觉是一种重要的感官输入，其感受器—嗅细胞黏膜主要位于鼻腔顶部，嗅细胞接受某些挥发性物质的刺激后，产生神经冲动，经筛板穿筛孔传入皮层的嗅球而引起嗅觉^[1]。嗅觉对人体的日常活动非常重要，例如探测危险气味和辨别食物气味等。嗅觉功能障碍（包括嗅觉减退和嗅觉缺失）将导致患者生活质量显著下降^[2]。有研究表明，嗅功能障碍患者更容易导致抑郁症发生，原因除了嗅觉障碍导致生活质量下降引发抑郁外，失嗅本身可能会影响大脑的情绪处理能力，从而诱发抑郁^[2]。嗅觉障碍的最常见原因即是通过杏仁核传入边缘系统的嗅觉神经元的冲动减少了^[2]，而经鼻蝶窦手术必然对正常鼻腔结构有不同程度的破坏，进而影响鼻腔功能。目前，公认经鼻蝶窦手术是影响嗅觉冲动出入的最主要原因^[3]。自Cushing首次使用经蝶窦入路治疗垂体腺瘤以来，手术者常常重点关注肿瘤切除程度、颈内动脉损伤等重大并发症，而对术后嗅觉障碍这种所谓"轻微并发症"研究甚少。随着手术技术的提高及对患者术后生活质量的关注度越来越高，垂体腺瘤患者经鼻蝶窦手术后的嗅觉功能及生活质量正被越来越关注。本文综述了经鼻蝶窦垂体腺瘤切除术后嗅觉功能的相关研究，并对不同的手术细节进行比较，并在此基础上，设计良好的前瞻性随机对照研究，明确术后嗅觉障碍发生率，并改进相关手术细节，尽力保存嗅觉，提高患者术后生活质量。

本文入选了23组围绕经鼻蝶窦垂体腺瘤切除术后发生嗅觉障碍的研究，共有1 197例患者。6项研究只对术后3个月以内的嗅觉障碍进行了调查，其中4项研究出现不同程度的嗅觉缺陷，在另外2项研究中，未见嗅觉障碍。术后3个月后评估23组患者的功能障碍：10项研究显示有嗅觉受损，而13项研究未见嗅觉缺损。而经鼻蝶窦垂体腺瘤切除术术后嗅觉障碍发生率从0~72%，相关报道存在较大的差异。其中，中重度嗅觉障碍发生率：内镜无皮瓣组为3%，带皮瓣内镜组为14.4%，显微镜组为39.7%。可见，制备黏膜瓣及使用显微镜手术，是增加嗅觉损伤发生率的主要因素。

经鼻蝶窦垂体腺瘤切除术后发生嗅觉障碍的两个主要原因包括手术对嗅黏膜的直接损伤及术后嗅黏膜气流的阻塞^[4,5]。嗅黏膜的感受器神经元主要分布在鼻腔顶部，包括上鼻甲及对应的鼻中隔黏膜，部分向下分布至中鼻甲上段。Escada^[6]描述了嗅觉黏膜的下限在上鼻甲、中鼻甲及颅底向下15mm以内的鼻中隔黏膜（最低接近于蝶骨开口的水平）。因此，无论是显微镜或内镜经鼻蝶窦手术，都不可避免地直接损伤这些部位，或多或少地影响嗅粘膜的功能区域范围。Lee等^[7]对经鼻内镜术后嗅觉障碍的患者的嗅黏膜进行活体组织检查，发现其嗅觉神经元数量较正常人显著减少，且伴有广泛的呼吸上皮化，排列失去正常黏膜的有序性。

术后鼻腔气流阻塞或异常是嗅觉障碍的另一大原因。早期是由于鼻腔填塞所致，而手术对鼻腔的解剖结构改变是鼻腔畅通后嗅觉异常的主要原因^[8]。但是Dutton等^[8]探讨了鼻内镜手术中鼻甲缝合复位术对嗅觉功能的影响，发现中鼻甲复位与否对嗅觉功能保留差异无统计学意义。在手术后的前3周，鼻黏膜结痂瘢痕修复，而鼻黏膜再生需要大约6周时间，纤毛功能恢复大约需要3个月^[9]，提示嗅觉完全恢复至少需要3个月时间，进行嗅觉评估时，最短的随访时间至少要超过3个月。

患者对嗅觉功能的主观评价可能是不可靠的^[10]。为了对嗅觉进行相对客观的评估和量化，目前嗅觉测量方法包括主观定性嗅觉测量和主观半定量嗅觉测量（气味阈值测定）和客观嗅觉测量。主观定性嗅觉测定仪侧重于气味的鉴别。在主观定性嗅觉测量中，患者接触在阈值以上的气味，如能识别，则评定为正常。在主观半定量嗅觉测量（气味阈值测定）中，患者连续接触更多的不同浓度的样本，直到气味被识别出来。客观嗅觉测量是指受试者接受嗅觉刺激后记录其相关电生理指标，包括嗅性诱发电位、嗅电图、嗅觉诱发脑电图和脑电地形图等，但是相对主观检查，客观检查花费昂贵，耗费时间。因此，目前应用最广泛的仍是主观半定量嗅觉测试，包括T&T嗅觉计定量检查方法、Sniffin′ Sticks嗅觉测试、宾夕法尼亚大学嗅觉识别试验及五味试嗅液测试等，其原理是在没有触觉或热刺激嗅觉黏膜的情况下，利用清晰、可重复不同浓度的不同气味刺激，让患者进行主观判断^[11]。

自20世纪50年代Cushing教授首先使用经蝶窦入路切除垂体腺瘤，经过多年的发展，经蝶窦手术已经取代开颅手术，成为标准的垂体腺瘤切除手术方式。5项研究回顾分析了显微镜经蝶窦手术后嗅觉功能情况，其中3个研究中患者出现长期嗅觉功能障碍。令人惊讶的是，高达39.7%的患者患有嗅觉障碍。自1993年首次应用神经内镜行经鼻蝶窦手术治疗垂体腺瘤后，由于内镜对颅底结构良好的全景显示和较小的侵袭性，神经内镜经鼻蝶窦手术已成为垂体腺瘤切除术的首选^[12]。本综述中16个研究共978例接受内镜下经鼻蝶窦垂体腺瘤切除术的患者结果显示，内镜手术中是否制备鼻中隔黏膜瓣及黏膜瓣的类型，对嗅觉功能障碍有巨大影响。在没有制备鼻中隔黏膜瓣的6项研究中，仅1项在手术后出现嗅觉功能减退，虽然此研究组仅10例术后嗅觉功能恶化，但这是目前惟一的随机对照研究^[13]，3%患者术后嗅觉明显下降。

迄今为止，只有2项研究直接比较了显微镜和内镜手术后嗅觉功能情况^[14,15]。Kahilogullari等^[15]评估25例内镜手术患者和25例接受显微镜手术的患者术后嗅觉情况，结果显示，显微镜手术组患者的术后嗅觉功能指标明显差于内镜组（P<0.05），其中20%的显微镜手术组患者在术后6个月仍有嗅觉缺失，52%的显微镜手术组患者在术后6个月仍有嗅觉减退。内镜组只有8%的患者出现短暂性嗅觉减退，且术后6个月所有患者均明显改善。此外，显微镜组患者术后鼻腔黏膜粘连较内镜组明显增多。在另一项研究中，35例患者行内镜手术，20例采用显微镜手术，尽管差异无统计意义，但是显微镜组的患者在嗅觉功能恢复上差于内镜组^[14]。显微镜手术中鼻腔牵开器通常导致骨性鼻中隔移向对侧，并导致黏膜下层撕裂，损伤鼻中隔黏膜；同时，牵开器压迫上鼻甲嗅黏膜可能加重嗅黏膜损伤，而嗅黏膜损伤后瘢痕修复常引起鼻腔粘连，进一步影响鼻腔气流导致嗅觉的恶化^[15]。

4中鼻甲切除：在内镜扩大经鼻蝶窦手术中，特别是针对侧方侵袭的巨大垂体腺瘤，常常通过切除中鼻甲以改善颅底肿瘤的暴露^[16]。而在标准的经蝶窦入路垂体腺瘤切除术中，中鼻甲的切除一般是不必要的。因为中鼻甲上段具有嗅黏膜，中鼻甲切除后将损失嗅黏膜，同时中鼻甲确实将引起鼻腔气流的改变，亦影响嗅觉功能^[8]。在本研究中仅1项研究描述了单侧中鼻甲切除术对术后嗅觉的影响，结果未发现中鼻甲切除组术后嗅觉功能明显下降^[17]。

对于经蝶窦术后脑脊液渗漏的处理，部分学者建议制备鼻中隔黏膜瓣以覆盖修补颅底缺损，防止术后脑脊液漏。回顾相关研究，目前有两种基本类型的鼻中隔皮瓣：Haddad-Bassasegman黏膜瓣（HB黏膜瓣）和抢救黏膜瓣。HB黏膜瓣是一种基于蝶颚动脉后支的血管化黏膜瓣，由Hadad等^[18]2006年最先提出并用于经鼻蝶窦内镜手术中的颅底重建，主要由鼻中隔黏膜组成，平均面积25cm²。而Rivera-Serrano等^[19]描述的抢救黏膜瓣仅包含了HB的最上部和后部，一般在手术结束时根据有无脑脊液漏制备抢救黏膜瓣，这种技术可能使那些没有术中脑脊液漏的患者的黏膜损伤降到最低，故被称为抢救黏膜瓣。回顾19项研究，6项研究未制备黏膜瓣、4项使用抢救黏膜瓣和9项使用HB黏膜瓣，只有一项使用抢救黏膜瓣的研究报告嗅觉功能下降。相反，使用HB黏膜瓣的9项研究中有5项报告嗅觉功能下降。1项随机对照研究比较了10例制备HB黏膜瓣及10例未制备黏膜瓣的患者，在接受内镜下经蝶窦垂体腺瘤切除术后^[13]：HB黏膜瓣组和对照组的嗅觉功能均有明显减退，但HB组嗅觉减退明显高于对照组（无任何瓣3%比HB瓣14.4%），提示术中制备HB黏膜瓣可能加重患者术后嗅觉减退。同时，在制备黏膜瓣时有研究提示，使用冷刀或电刀术后嗅觉功能差异无统计学意义^[20]。

总之，相对于颈内动脉损伤等重大并发症，经鼻蝶窦垂体腺瘤切除术后的嗅觉功能损伤虽然常见，但因其影响较小，一直被垂体专科医师忽视。然而，在过去10年中对这一领域的研究逐渐增加。综合研究发现，内镜在保存嗅觉方面优于显微镜，而中鼻甲切除及制备鼻中隔黏膜瓣会加重嗅觉减退。但是，某些研究结果相互矛盾，术后嗅觉功能损伤的发生率报道中差异较大，且缺乏良好的随机对照研究，循证学证据处于较低水平。因此，在严格做好回顾性研究的基础上，设计严谨的临床随机对照研究，对于保存患者术后嗅觉功能，提高患者生活质量意义重大。