研究膝骨关节炎（KOA）患者进行运动康复训练对预后的影响。
将2018年10月至2018年12月在石家庄德瑞运动康复医疗中心诊断为膝关节炎的210例患者通过使用随机数字表进行分组，试验组进行运动康复训练加常规治疗，对照组单独进行常规保守治疗（物理治疗和服用非甾体类抗炎药物）。在入组时和随访期末应用Lysholm评分问卷、西安大略和麦柯玛斯特大学骨关节炎指数量表（WOMAC）、SF-36生活质量评价表及膝关节功能检查综合评估，比较两组患者疼痛的改善程度、症状及膝关节功能恢复和生活质量方面的差异。组间数据比较采用配对样本t检验。
本项研究共纳入KOA患者210例，其中试验组纳入105例，失访13例（12.4%）；对照组纳入105例，失访6例（5.7%）。全组患者平均随访（12.0±2.3）周。两组患者在年龄、体质指数、性别等差异均无统计学意义。末次随访时，试验组WOMAC评分为（84.4±6.8）分，对照组为（108.3±1.7）分（t=-4.71，P<0.05）；试验组Lysholm评分为（65.5±4.7）分，对照组为（41.2±1.4）分（t=7.29，P<0.05）；试验组膝关节活动度为121°±7°，对照组为114°±3°（t=1.83，P<0.05）；试验组SF-36评分为（90.0±2.8）分，对照组为（75.6±1.5）分（t=6.15，P<0.05）。
运动康复训练可有效改善患者症状和疼痛程度，有助于提高患者的生活质量。
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骨关节炎是一种由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡和脱失的慢性关节疾病，其病理特点多表现为关节软骨变性、软骨下骨硬化、关节边缘和滑膜增生、韧带松弛及肌肉萎缩[1]。膝关节作为骨关节炎的最常见部位，主要发病的危险因素包括年龄、性别、肥胖、炎症、创伤和遗传因素，膝骨关节炎（KOA）占骨关节炎的44.7%[2]，已成为国内中老年患者疼痛和活动功能丧失的主要病因[3]。一般情况下，KOA的治疗目的是为缓解疼痛和改善关节活动功能，有研究认为KOA患者进行规律运动可减轻软骨损伤、缓解疼痛并改善其活动功能及生活质量[4]。但对于运动康复训练与常规保守治疗相比是否在患者预后改善方面具有明显差异、骨关节病患者应采取何种运动方式仍不清楚。本研究将KOA患者进行运动康复训练和常规保守治疗进行对比，以证明运动康复训练是否对KOA患者预后产生影响，为KOA患者的临床决策提供参考。
本研究纳入2018年10月至12月在石家庄德瑞运动康复医疗中心被诊断为KOA的患者。患者入选标准：（1）年龄50~70岁；（2）根据2018年《中国骨关节炎诊治指南》临床标准诊断为KOA[3]；（3）临床Kellgren&Lawrence分期为Ⅰ~Ⅲ期[5]，伴明显功能障碍；（4）均签署临床试验知情同意书。排除标准：（1）不符合KOA诊断；（2）伴类风湿或风湿性关节炎；（3）关节置换术后；（4）严重的脏器功能衰竭：心血管疾病患者按美国纽约心脏病学会（NYHA）分级Ⅲ级以上；肾脏病患者按国际肾脏病基金会肾脏疾病转归质量（NKF-K/DOQI）慢性肾脏疾病临床行为指南标准Ⅲ期及以上；肝病患者按终末期肝病评分系统（MELD）≥20分；（5）伴严重精神疾病者；（6）不签署知情同意书者。本研究经河北省体育科学研究所进行伦理审批。
根据纳入和排除标准，共纳入210例患者参与本研究。将纳入本研究的患者按随机数字表法分为常规治疗组和运动康复组。由于2组患者在治疗上有明显不同，所以本项试验未采用盲法。
对照组进行常规治疗，主要为传统物理治疗及服用非甾体抗炎药（NSAIDs）或其他镇痛药物，患者所服用药物的剂量相同，且由同一医师进行相同的物理治疗。试验组在常规治疗的基础上进行运动康复训练，主要包括下肢静力性训练、下肢动力性训练、下肢柔韧性训练及臀肌和核心力量训练，每日进行20 min（表1）。运动康复组患者均由同一康复医师进行指导，康复方案相同并要求患者在康复过程中的第1、3、5、7、12周进行复诊，记录患者的康复效果，运动康复过程中不使用NSAIDs及其他镇痛药。
运动康复组膝骨关节炎患者训练表
运动康复组膝骨关节炎患者训练表
| 时间及训练方式 | 组数/频率 | |
|---|---|---|
| 第1周 | ||
| 股四头肌静力训练 | 10~15次/3组 | |
| 踝泵训练 | 10~15次/3组 | |
| 直腿抬高 | 10~15次/3组 | |
| 第2~3周 | ||
| 直腿抬高 | 10~15次/3组 | |
| 俯卧屈小腿 | 10~15次/3组 | |
| 卧位夹球训练 | 10~15次/3组 | |
| 侧卧抬腿 | 10~15次/3组 | |
| 第4~5周 | ||
| 直腿抬高 | 20~25次/3组 | |
| 侧卧抬腿 | 20~25次/3组 | |
| 卧位夹球训练 | 20~25次/3组 | |
| 俯卧屈小腿 | 20~25次/3组 | |
| 第6~7周 | ||
| 坐位夹球训练 | 10~15次/3组 | |
| 坐位提腿训练 | 10~15次/3组 | |
| 站立位摆腿 | 10~15次/3组 | |
| 第8~9周 | ||
| 坐位夹球训练 | 10~15次/3组 | |
| 坐位提腿训练 | 10~15次/3组 | |
| 站立位摆腿训练 | 1~2 min/3组 | |
| 半蹲练习 | 1日3次 | |
| 第10~12周 | ||
| 小腿三头肌力量训练 | 1~2min/3组 | |
| 平板支撑练习 | 30 s~1 min/3组 | |
本研究以KOA患者的症状及疼痛程度、膝关节功能和生活质量作为预后终点。所有患者在治疗前后分别进行Lysholm膝关节评分、西安大略和麦柯玛斯特大学骨关节炎指数量表（WOMAC评分）及SF-36健康问卷测评，同时记录患者膝关节活动度的相关数据。
在试验过程中详细记录两组患者的所有观察指标，使用SPSS 24.0软件进行数据分析。计数资料以百分数（%）和例（n）表示。计量资料采用
±s表示，组间比较采用成对样本t检验。对两组性别比较采用卡方检验，两组患者改善率采用校正卡方检验，检验水准α值取双侧0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。
两组随访时间（12.0±2.3）周，失访19例（9.0%），最终参与试验患者191例，其中试验组92例，男22例，女70例，平均年龄（57±11）岁；对照组99例，男27例，女72例，平均年龄（57±10）岁。两组患者的年龄、性别、体质指数（BMI）、Lysholm评分、WOMAC评分、SF-36评分和膝关节活动度差异均无统计学意义，具有可比性（表2）。
试验组与对照组纳入患者一般情况比较（
±s）
试验组与对照组纳入患者一般情况比较（±s）
| 组别 | 男/女（例) | 年龄（岁） | BMI(kg/m2) | Lysholm评分 | WOMAC评分 | SF36评分 | 膝关节活动度 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 试验组 | 22/70 | 57±11 | 26.3±2.9 | 38.0±1.3 | 113.6±2.9 | 78.1±1.2 | 114.5±1.2 |
| 对照组 | 27/72 | 57±10 | 26.2±2.9 | 37.6±1.3 | 112.9±3.0 | 77.8±1.2 | 114.3±1.2 |
| t值 | 3.13a | 0.24 | 0.99 | 1.10 | 0.33 | 0.29 | 1.10 |
| P值 | 0.41 | 0.84 | 0.32 | 0.28 | 0.10 | 0.78 | 0.28 |
注：aχ2值；BMI：体质指数；WOMAC：西安大略和麦柯玛斯特大学骨关节炎指数量表；SF-36：一种健康问卷测评
试验组患者末次随访时WOMAC评分为（84.4±6.8）分（表3）；对照组患者末次随访平均WOMAC评分为（108.3±1.7）分，两组患者的WOMAC评分差异有统计学意义（t=-4.71，P=0.009）。从纳入患者症状改善的人数分析发现，试验组共有56例患者疼痛改善，改善率60.80%；对照组共有41例患者出现疼痛改善，改善率41.41%。试验组在KOA患者疼痛程度改善方面显著优于对照组，两组差异有统计学意义（P=0.049，χ2=0.45）。
2组对于预后改善的比较（
±s）
2组对于预后改善的比较（±s）
| 组别 | 例数 | WOMAC评分 | Lysholm评分 | SF36评分 | 膝关节活动度（°) |
|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 99 | 108.3±1.7 | 41.2±1.4 | 75.6±1.5 | 114.5±3.3 |
| 试验组 | 92 | 84.4±6.8 | 65.5±4.7 | 90.0±2.8 | 120.9±7.4 |
| t值 | -4.71 | 7.29 | 6.15 | 1.83 | |
| P值 | 0.009 | 0.005 | 0.009 | 0.029 |
注：WOMAC：西安大略和麦柯玛斯特大学骨关节炎指数量表；SF-36：一种健康问卷测评
试验组末次随访平均Lysholm评分为（65.5±4.7）分，对照组为（41.2±1.4）分，2组差异有统计学意义（t=7.29，P=0.005）。末次随访时，试验组和对照组分别有61例（66.3%）和51例（51.5%）出现症状改善，前者明显优于后者，差异有统计学意义（χ2=0.22，P<0.05）（表3）。
试验组末次随访时膝关节活动度为121°±7°，对照组为114°±3°，两组差异有统计学意义（t=1.83，P=0.029）。末次随访时，试验组和对照组分别有64例（69.6%）和47例（47.5%）出现膝关节功能改善，试验组明显优于对照组（χ2=3.80，P<0.05）（表3）。
试验组末次随访SF-36评分为（90.0±2.8）分，对照组为（75.6±1.5）分，两组差异有统计学意义（t=6.15，P=0.009）。末次随访时，试验组和对照组分别有63例（68.5%）和54例（54.6%）出现生活质量改善，试验组显著优于对照组（χ2=3.91，P=0.008）（表3）。
目前，KOA已成为导致中老年患者疼痛和活动功能丧失的主要病因，据2017全球疾病负担研究（GBD）显示，全球KOA发病率较1990年增长63.7%[6]，如何给予KOA患者有效治疗与康复成为国内外医学界共同关心的问题。现今研究认为以运动康复为主的保守治疗是治疗KOA的重要基础方法之一[7]。运动康复主要着重于运用最佳运动方案，即全身的有氧运动与局部关节训练相结合，最终实现患者可进行70~90 min的主动运动[8]，但与常规治疗相比是否具有显著差异仍不明确。本项研究显示，对比常规保守治疗，系统化运动康复训练可明显缓解KOA患者症状及疼痛，从而提高患者日常生活质量。
英国初级保健中心联合基尔大学做的一项系统评价及荟萃分析显示，相比对照组，肌肉力量训练配合柔韧性及有氧训练对患者的关节功能预后改善明显，疼痛也较对照组有明显缓解[9]，此项结果与本项研究的结论一致。
日本的研究人员将居家康复训练的KOA患者与服用NSAIDs的患者进行了为期8周的随机对照试验，研究也发现股四头肌肌力训练的患者，疼痛的缓解程度不亚于服用NSAIDs[10]，并且日常生活改善及社会活动方面均优于服用NSAIDs。
对于运动康复训练影响患者预后的原因，Roos和Arden[11]就KOA预防策略的文献综述认为，神经肌肉训练的生物力学原理是提高患者的本体感觉，从而改善关节的稳定性和活动度，并有效缓解疼痛，这可能是运动康复改善KOA患者预后的机制之一。也有研究者检测了进行运动康复训练的KOA患者的血清T细胞免疫球蛋白黏蛋白3（Tim-3）、程序性死亡受体1（PD-1）、干扰素γ（IFN-γ）及脑源性神经营养因子（BDNF），显示运动锻炼可不同程度地改善中老年KOA患者疼痛、生理功能，可能与通过提高血清Tim-3、PD-1水平，继而降低IFN-γ水平有关，且Tim-3水平与WOMAC量表中僵直和生理功能的相关评分呈负相关[12,13]。但也有研究发现，某些不适宜的运动方式对KOA患者的预后会产生不利影响。Thorstensson等[14]在对KOA患者进行运动训练时发现，高强度的膝关节抗阻练习对患者的疼痛程度及功能恢复无任何作用，甚至会导致疼痛加重，因此何种运动方式及强度有利于患者预后仍需进一步研究。
以往研究均只侧重于单一运动方式，例如肌肉力量训练或进行平衡能力训练，且未明确患者的运动强度及频率[15,16]。而本研究对KOA患者制定详细的系统化运动康复方案，确定了KOA患者适宜的运动方式及运动频率，并对其进行对照试验判断对患者短期预后的影响，从而阐明了KOA患者应如何进行运动训练及对患者康复的必要性。
本项研究的局限性在于，纳入病例较少，随访时间短，且由于常规治疗与运动康复在治疗方式上有显著区别，所以未使用盲法，可能存在安慰剂效应，患者在预后观察中主观评价较多，可能存在证据偏倚。未来的研究应着重于对大样本量的患者进行长期随访，以减少证据偏倚；同时增加患者膝关节功能及相关的血清学指标检查。完善试验设计，进一步探索运动训练对KOA患者预后改善的生物力学机制，并且针对不同程度的KOA患者确定相应的训练强度，制定更加合理的运动方案，以提高患者的依从性，改善患者的预后及生活质量。
所有作者均声明不存在利益冲突
