患者女，46岁，无明显诱因下突发中上腹痛1 h，伴恶心呕吐数次，于2018年12月9日入苏州大学附属第二医院急诊内科就诊。体检：神志清，面部、耳后、颈后多发皮脂腺瘤，以口鼻三角区为著，呈对称蝶形分布（图1）。双侧趾甲沟多发纤维瘤。中上腹明显压痛。实验室检查：乙肝五项、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原（CA）CA50、CA125、CA153、CA199及血肌酐均在正常范围。否认家族史。患者腹部CT平扫及增强：肝左外叶见团块状占位，平扫密度高低不均，高密度区CT值约75 HU，肿块长径约80 mm，边界欠清，另肝内见多发脂肪密度灶（图2A），增强扫描示肿块呈渐进性强化，中央见不规则弱强化区（图2B, 图2C, 图2D）。双肾轮廓不光整，内见多发团块状软组织密度影及弥漫性脂肪密度灶（图2E），增强扫描示软组织成分明显强化。胸部CT平扫：两肺见散在大小不等的亚实性结节（图3A）及囊泡影（图3B）。颅脑MRI平扫：侧脑室见多发结节（图4），长径约10 mm，边界清楚，其中左侧结节中央见斑点状T₁WI低、T₂WI高信号影，右侧结节呈各序列低信号。脊柱见多发结节样骨质硬化（图5）。影像诊断：考虑结节性硬化症（TSC）可能。手术及病理：为进一步明确肝左外叶肿块性质，行肝脏穿刺活检及经导管血管栓塞（TAE）术。术中造影显示肝内肿瘤血管明显增粗紊乱，可见肿瘤染色。病理光学显微镜下见肿瘤细胞呈上皮样片状分布，肿瘤大多呈圆形、卵圆形，胞质透亮部分嗜酸性，瘤细胞间散在薄壁血管，细胞轻度异型（图6A）。免疫组化结果：AFP（-）、CK7（-）、CK19（-）、CD10（-）、GS（+）、P53（-）、HMB45（+）（图6B）、S100（-）、MelanA（+）（图6C）、Ki67（+，20%）、CD34（局灶微血管+）。病理诊断：（肝，穿刺）结合HE形态及免疫组化结果，支持具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤（PEComa）。半年后随访，腹部CT示肝左外叶占位术后改变，体积较前缩小，肝内部分脂肪灶较前增大，脂肪灶数量较前增多。

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图1

结节性硬化症（TSC）患者面部表现　面部多发皮脂腺瘤，以口鼻三角区为著，呈对称蝶形分布

图2

TSC患者腹部CT影像　2A.平扫轴位示肝左外叶团块呈高低混杂密度影，边缘少许斑点状脂肪密度影，另肝脏多发脂肪密度灶；2B~2D.动脉期、静脉期及延迟期轴位示肝左外叶团块影呈渐进性强化；2E.静脉期冠状位重建示双肾轮廓不光整，内见多发团块状软组织密度影及弥漫性脂肪密度灶，软组织成分明显强化

图3

TSC患者胸部CT影像　3A.轴位示两肺多发亚实性结节影，边缘模糊；3B.冠状位示两肺多发薄壁透亮影

图4

TSC患者颅脑磁共振影像　4A.T₁WI加权轴位示左侧侧脑室结节呈等信号，其内见斑点状低信号灶，右侧侧脑室结节呈低信号；4B.T₂WI加权轴位示左侧侧脑室结呈状等信号，其内见斑点状高信号灶，右侧侧脑室结节呈低信号

图5

TSC患者脊柱CT影像　骨窗矢状位示脊柱多发结节样骨质硬化

图6

血管周上皮样细胞瘤病理表现　6A.肿瘤细胞呈上皮样片状分布，肿瘤大多呈圆形、卵圆形，胞质透亮部分嗜酸性，瘤细胞间散在薄壁血管，细胞轻度异型（HE ×200）；6B.瘤细胞HMB45（+）（HE ×200）；6C.瘤细胞MelanA（+）（HE ×200）

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图1

结节性硬化症（TSC）患者面部表现　面部多发皮脂腺瘤，以口鼻三角区为著，呈对称蝶形分布

图2

TSC患者腹部CT影像　2A.平扫轴位示肝左外叶团块呈高低混杂密度影，边缘少许斑点状脂肪密度影，另肝脏多发脂肪密度灶；2B~2D.动脉期、静脉期及延迟期轴位示肝左外叶团块影呈渐进性强化；2E.静脉期冠状位重建示双肾轮廓不光整，内见多发团块状软组织密度影及弥漫性脂肪密度灶，软组织成分明显强化

图3

TSC患者胸部CT影像　3A.轴位示两肺多发亚实性结节影，边缘模糊；3B.冠状位示两肺多发薄壁透亮影

图4

TSC患者颅脑磁共振影像　4A.T₁WI加权轴位示左侧侧脑室结节呈等信号，其内见斑点状低信号灶，右侧侧脑室结节呈低信号；4B.T₂WI加权轴位示左侧侧脑室结呈状等信号，其内见斑点状高信号灶，右侧侧脑室结节呈低信号

图5

TSC患者脊柱CT影像　骨窗矢状位示脊柱多发结节样骨质硬化

图6

血管周上皮样细胞瘤病理表现　6A.肿瘤细胞呈上皮样片状分布，肿瘤大多呈圆形、卵圆形，胞质透亮部分嗜酸性，瘤细胞间散在薄壁血管，细胞轻度异型（HE ×200）；6B.瘤细胞HMB45（+）（HE ×200）；6C.瘤细胞MelanA（+）（HE ×200）

1992年Bonetti等^[1]首次提出血管周上皮样细胞（PEC）这一概念。2002年PEComa被定义为一种在组织学和免疫表型上具有PEC特征的间叶性肿瘤，主要包括肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）、淋巴管肌瘤病（LAM）、肺透明细胞糖瘤（CCST）、肝AML、肝镰状韧带/圆韧带透明细胞肌黑色素性细胞肿瘤（CCMMT）等，此外还可发生于胰腺、女性生殖系统、胃肠道、腹腔和腹膜后、泌尿道、皮肤等部位。肝脏PEComa罕见，大多数为典型的AML，如果肿瘤无脂肪细胞，则将之定义为"PEComa"更为合适^[2]。10%的肝AML患者可伴有TSC，同时近1/3~1/2的肾AML患者伴有TSC^[3]。本例典型的皮肤表现、影像学表现及病理诊断支持TSC诊断。TSC又称Bourneville病，由TSC1（9q34）或TSC2（16p13）基因突变引起雷帕霉素靶蛋白（mTOR）活性上调^[4]，是一种常染色体显性遗传病，人群患病率为1/（6 000~10 000），但约2/3无阳性家族史，常表现为多器官错构瘤。临床特征为：面部皮脂腺瘤，以口鼻三角区为典型，甲床下纤维瘤（又称Koenen肿瘤），癫痫发作及智能减退等。皮肤病变是最常见的临床症状，而神经系统和肾脏的并发症是主要的发病和死亡原因^[5]。影像学可表现为肾脏、肝脏多发AML，肺LAM，室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SEGA），视网膜错构瘤及心脏横纹肌瘤等，此外少见表现可有骨骼多发结节样骨质硬化，骨囊肿，肾上腺、胰腺、性腺和肠道AML。本例患者以消化道症状为主要临床表现，这在TSC患者就诊原因中较为少见，在影像诊断过程中需要重点对肝左外叶占位与肝脏常见肿瘤进行鉴别，后追问其皮肤多发皮脂腺瘤及双侧趾甲沟多发纤维瘤，考虑到TSC可能，最终以一元论考虑肝左外叶占位为AML。我们认为在影像诊断中，当患者肾脏、肝脏多发AML，需进一步结合其他系统检查，考虑到TSC诊断。

国际TSC共识大会制定的新版指南^[6]结合多学科系统介绍了TSC的监测与管理，其中指出基因检测被推荐用于遗传咨询及不能被临床证实的患者，mTOR抑制剂依维莫司对TSC相关SEGA、AML和癫痫等均有确切疗效和良好的安全性。此外，根据不同脏器受损还可有其他药物、手术切除、栓塞、皮肤激光等治疗方法。由于TSC易导致多脏器损害，在初步诊断后需要进行定期监测，以获得最佳的护理和预防TSC相关的并发症。