前置血管是指独立走行于胎膜上，无脐带或胎盘组织保护，且位于胎先露下方，达子宫下段或跨越宫颈内口的胎儿血管。前置血管受胎先露压迫时，可导致脐血循环受阻，胎儿窘迫或死亡。前置血管破裂时会导致胎儿急速失血，新生儿死亡率极高。因此产前明确诊断、适时终止妊娠对改善围产儿结局至关重要。本文就前置血管的诊断治疗进展综述如下。

1831年Benckiser首次报道并命名了前置血管。近年国外文献报道前置血管发生率在1/1 200~1/5 000^[1,2]，而辅助生育技术妊娠的患者中，前置血管的发生率明显增高，达1/365~1/700^[3,4]，其原因尚不明确。有猜测体外受精-胚胎移植（IVF-ET）过程中高雌激素水平可能干扰胎盘正常着床以及IVF-ET导致的多胎妊娠也可能是前置血管发生率增高的原因。随着超声技术的进步及对前置血管认识的加深，自2010年国际疾病分类ICD-10将前置血管单独编码为O69.400。

前置血管的发生机制尚不明确。有学者提出胎盘开始种植于底蜕膜，随着妊娠的进展，胎盘向血液灌注更好的区域伸展，使原来附着于中央部位的脐带逐步变为偏心以致边缘附着，而围绕于附着部位的胎盘子叶退化成光滑绒毛膜，最终发展成脐带的帆状附着。也有学者认为，开始时脐带附着正常，随后叶状绒毛为寻找血供较好的蜕膜部位，以摄取更多的营养单向生长伸展，脐带掉队，其附着处的绒毛因营养不良而萎缩，变为平滑绒毛膜。该说法既可解释双叶胎盘间的脐带帆状附着，也可解释双胎妊娠时，2个紧靠着床的囊胚因争夺地盘而较常发生脐带帆状附着。

因此，综上可知，IVE-ET术后、前置胎盘、帆状胎盘、多叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠是前置血管常见的高危因素。Baulies等^[5]的研究发现，IVF-ET术后、多叶胎盘或帆状胎盘、中晚孕期超声提示前置胎盘的患者其前置血管发生风险分别增加7.75、22.11和22.86倍。2016年一篇针对前置血管的发病及危险因素的系统综述（包含2项前瞻性队列研究、10项回顾性队列研究和1项病例对照研究）报道569 410例孕妇中共有325例前置血管患者，其中83%的前置血管患者有1个或多个危险因素，包括前置胎盘、多叶胎盘、副胎盘、帆状胎盘和IVF-ET术后^[6]。2017年一项基于人群的前瞻性队列研究发现，产前诊断前置血管的58例孕妇中55例至少有一个危险因素，其中最常见的是帆状胎盘（62%）和前置胎盘（60%）^[7]。

前置血管因其发生于不同的异常胎盘，故可分为两型：Ⅰ型为单叶胎盘，即帆状胎盘前置血管，占89.5%；Ⅱ型为多叶胎盘，如分叶胎盘或副胎盘前置血管，占10.5%^[1]。

孕期主要通过影像学检查如多普勒超声、磁共振成像（MRI）进行前置血管的诊断，羊膜镜检查可直接看到帆状血管经过子宫颈内口，但因其为侵入性检查一般较少使用。1987年Gianopoulos等首次通过腹部超声、1990年Nelson等首次应用阴道超声诊断前置血管。前置血管的超声诊断标准是：宫颈内口上方可见条管状血管回声，缺乏脐带螺旋，沿宫颈内口或接近宫颈内口的胎膜下走行，位置固定，脉冲多普勒显示血管搏动与胎心率一致。由于经腹超声常有胎头阻挡及颅骨声波衰减的干扰，经阴道超声较经腹超声在显示宫颈切面及周围情况更具优势。一项系统回顾包括两项前瞻性和六项回顾性队列研究发现，在442 633例妇女中前置血管共计138例，产前检出率在53%~100%^[1]。这8项研究中有4项直接使用经阴道超声检查，另外4项研究在经腹超声怀疑前置血管的诊断时再行经阴道超声检查。两项包含33 795例孕妇在内的前瞻性研究结果显示，中孕期经阴道超声检查出全部11例前置血管患者，敏感性100%，特异性99.0%~99.8%。2018年英国皇家妇产科学会指南指出经腹联合经阴道超声检查可以提高前置血管的诊断率^[8]。因此，经腹超声可以作为早期筛查前置血管的重要方法，经阴道超声对诊断前置血管有较高敏感性、特异性和准确性，可作为产前诊断前置血管的首选方法。中孕期诊断为前置血管的患者大概20%在晚孕期超声将不再提示，建议在32周进行超声随访检查。

目前最大的一个包括155例孕妇的随机对照研究显示^[9]，产前诊断前置血管的患者围产儿存活率高达97%，而分娩过程中诊断者存活率仅44%。使用澳大利亚产妇结局监测系统（AMOSS）进行的一项基于人群的前瞻性队列研究^[7]显示，产后确诊前置血管的63例孕妇中58例于产前诊断且无围产儿死亡。因此对前置血管患者产前的明确诊断，能有效减少新生儿不良结局的发生。

但目前并没有足够证据支持在中孕期对一般人群进行前置血管的常规筛查。虽然在中孕期对高危人群进行前置血管的超声筛查能够降低围产儿丢失率，但是筛查的利与弊仍不确定，需要更多的研究来进一步支持。对于孕期是否需要常规通过超声筛查前置血管，各国的指南意见不一。美国超声医学会推荐在技术允许的条件下观察脐带插入点的部位，加拿大妇产科医师协会发表的前置血管的诊治指南中提出妊娠中期应常规超声检查脐带附着部位，对于所有IVF-ET术后、多胎妊娠及妊娠期超声提示脐带附着部位异常、副胎盘、帆状胎盘、前置胎盘等高危因素的患者，应常规行阴道超声检查宫颈内口情况，筛查前置血管^[10]。美国母胎医学会也建议妊娠18~26周通过超声筛查前置血管^[11]。但因为前置血管发生率低，从卫生经济学考虑，英国皇家妇产科学会并不建议中孕期常规超声筛查。目前我国并未建议孕期常规超声筛查。由于前瞻性研究数量有限，目前还无法评价采用有限的针对性的方法对于高危人群如中孕期超声检查提示前置胎盘、帆状胎盘的患者进行筛查的利弊。

MRI可以清楚地显示胎盘小叶的数目和位置，以及前置血管的数量和走行，因此较超声诊断准确率更高。但其费用也较高，难以用于筛查。对于后壁胎盘等超声检查不易明确诊断的时候，可选择MRI对前置血管进行诊断^[12]。通过羊膜镜直接观察前置血管跨越宫颈内口是诊断前置血管的可靠方法，但该法为有创检查，临床应用受到限制。

分娩时可通过以下几点识别前置血管：（1）阴道检查可触及胎膜上管径细小、滑动性小且有搏动、不似脱垂脐带的血管。但检查的准确性与检查者的临床经验有关；（2）胎膜破裂时，阴道出血特点为持续、少量、新鲜血，出血仅数10ml就可能出现胎心率显著改变，先快后转慢，甚至消失；（3）对宫腔出血行涂片检查，找到有核红细胞或幼红细胞，因未成熟或即将成熟的红细胞仅来自胎儿血液。取宫腔出血做蛋白电泳，发现胎儿血红蛋白可证明为前置血管破裂出血。

前置血管的主要危害是当胎膜破裂后，前置血管可随胎膜一同撕裂，导致胎儿源性失血。

胎心率改变虽然不是前置血管患者的特异性变化，但胎膜破裂后的阴道出血并伴有胎心率的异常，应考虑到前置血管破裂的可能，并做出是否紧急终止妊娠的决定。足月妊娠时胎儿的血容量仅约为250ml，当失血超过20%~25%，即大约60ml时胎儿即可发生失血性休克甚至死亡。Swank等^[13]报道1例孕36周临产后随胎膜破裂并阴道出血，同时因Ⅱ类胎心监护行剖宫产手术的患者，术中诊断前置血管破裂，其新生儿Apgar 1、5、10min评分分别为0、0、2分，脐血血气pH 6.55，血细胞比容为0.267，最终存活，但伴有脑室周围白质软化，生后1个月复查脑白质稍有萎缩。郭晓玥等^[14]报道1例孕36周阴道分娩者诊断前置血管破裂，虽然宫口开全胎膜破裂伴阴道出血后2 min即分娩，其新生儿仍重度窒息，Apgar 1、5、10min评分均为0分，持续新生儿窒息复苏心率逐渐恢复至正常，生后血常规血红蛋白85g/L，血气分析pH 7.095，超声及MRI提示脑水肿和脑出血，诊断缺血缺氧性脑病，生后2个月随访生长发育良好。Oyelese等^[9]回顾性分析155例前置血管患者，产前诊断前置血管的患者新生儿Apgar评分1、5min分别为8、9分，而产前未诊断者仅为1、4分，且一半以上的新生儿出生后需要进行输血治疗。对于前置血管破裂导致的胎儿失血，新生儿分娩后及时的扩容治疗在窒息复苏中至关重要。复苏后及时的输血纠正贫血也是改善预后的关键。因此产前诊断对改善前置血管患者围产儿结局至关重要。

鉴于前置血管破裂对胎儿的严重危害，各国指南^[8,10,11]均推荐在妊娠28~32周给予糖皮质激素促胎肺成熟，预防早产对新生儿的影响。但是对于诊断前置血管的孕妇是否需要在妊娠30~32周预防性住院观察需要在综合考虑多胎妊娠、产前出血和先兆早产多方面因素的基础上进行个性化处理^[8]。中孕期诊断前置血管的患者应在安全的状况下延长孕周，避免临产前或产时的胎膜破裂。2017年一项基于人群的前瞻性队列研究发现^[7]，产前诊断前置血管的孕妇产前住院与没有住院相比，围产期结局无差异。门诊监护妊娠结局良好^[15]。因此，对于无症状的孕妇产前住院是否有益于改善新生儿不良结局目前尚不明确。

经阴道超声进行宫颈长度的测量在前置血管的临床处理中作用有限，宫颈环扎术的作用也不明确。2018年对29例中孕期诊断为前置血管的单胎妊娠孕妇进行回顾性病例对照研究发现，择期剖宫产的孕妇与急诊剖宫产孕妇相比，孕期宫颈长度缩短的速度明显要慢。每周宫颈长度每减少1mm，急诊剖宫产的几率就会增加6.5倍^[16]。同样，2017年针对前置血管的双胎孕妇的产前处理进行系统回顾表明，26~28周进行宫颈长度的测量可能有助于评估个体早产的风险^[17]。基于以上研究结果，对于宫颈长度相对稳定无症状的孕妇早产的可能性小，因此门诊管理是相对安全和合理的。

为避免阴道分娩过程中前置血管破裂导致的不良围产儿结局，在分娩发动前进行选择性剖宫产终止妊娠是必要的。产前诊断前置血管的患者分娩时机尚未达到共识。由于前置血管产前诊断率低，在人群中进行前瞻性研究评估合适的分娩时机受到限制。一项比较11种前置血管患者分娩时机的决策分析研究数据发现，34~36周分娩平衡了早产与胎膜早破以及由此导致的胎儿失血甚至死亡的风险^[18]。加拿大妇产科医师学会推荐妊娠35~36周剖宫产终止妊娠^[10]。美国妇产科医师学会建议在妊娠34~37周终止妊娠^[11]。中华医学会妇产科学分会产科学组2013年发布的《前置胎盘的临床诊断与处理指南》中指出前置血管患者妊娠34~35周剖宫产终止妊娠^[19]。

综上所述，前置血管是一种相对罕见且严重威胁围产儿生命的产科并发症。对于前置胎盘、帆状胎盘、副胎盘、多叶胎盘等高危人群可在中孕期进行腹部超声联合阴道超声检查筛查前置血管，晚孕期复查超声或行MRI检查明确诊断，从而提高前置血管检出率。并在孕期加强监护，妊娠28~32周预防性给予糖皮质激素促胎肺成熟，妊娠34~36周适时选择剖宫产终止妊娠可明显改善围产儿结局。