通过一项前瞻性、单中心、开放性队列研究，探讨双联方案在幽门螺杆菌感染初治患者中的根除疗效、安全性和依从性。
2014年3月至2018年9月，北京大学第三医院收治的200例幽门螺杆菌感染初治的消化不良患者接受了14 d双联方案根除治疗（雷贝拉唑10 mg，阿莫西林500 mg，均4次/d口服）。根除治疗结束后1~3 d返回评价安全性和依从性。根除治疗结束后4~8周返回进行13C-尿素呼气试验确定根除结果。部分患者进行了菌株培养、抗生素敏感性检测以及CYP2C19基因多态性测定。
双联方案根除率：意向性分析87.5%（175/200）（95%可信区间82.5%~91.5%）、调整的意向性分析90.2%（175/194）（86.1%~94.3%）以及遵循方案分析91.0%（172/189）（86.3%~94.7%）。21.2%患者出现了不良反应，绝大多数为轻中度，仅有1.5%（3/200）因为无法耐受不良反应而停药。依从性好的患者占96.0%。因素分析结果显示依从性差和阿莫西林耐药是根除失败的独立危险因素。
雷贝拉唑和阿莫西林（4次/d，14 d）双联方案在幽门螺杆菌感染初治患者中取得了良好的根除疗效、安全性和依从性。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染及其相关疾病是我国重要的卫生健康问题，临床上众多患者需要进行根除治疗[1]。然而，随着抗生素耐药率不断升高，常用根除方案的疗效越来越差[2,3,4]。近期，质子泵抑制剂（PPI）和阿莫西林（均4次/d，口服）双联方案因其良好的疗效以及较低的不良反应发生率，引起了大家的关注[5,6]。但目前相关研究还较少，结论也不一致，需要更多的临床研究来验证该方案是否适合我国Hp感染患者。本研究旨在通过一项前瞻性、单中心、开放性队列研究，探讨双联方案（4次/d，14 d疗程）在我国Hp感染初治患者中的根除疗效、安全性、依从性以及影响因素。
2014年3月至2018年9月，就诊于北京大学第三医院门诊、具有消化不良症状、存在Hp现症感染、且未接受过根除治疗的患者被征集进入本研究。具有下述标准中的一项者被排除于本研究：年龄<18岁；服用可能影响研究结果的药物（如入组前4周内服用过PPI、H2受体拮抗剂、抗生素、铋剂）；胃肠道恶性肿瘤患者；既往胃和食管手术者；严重基础疾病患者；对研究中药物过敏者；怀孕、哺乳和酒精滥用者等。对所有患者进行书面知情同意。本研究已获得北京大学第三医院伦理委员会审批（医伦申【2013】047（2）号）。实施和执行过程符合赫尔辛基宣言和相关临床研究标准和规范。
按照入选标准和排除标准评价后，对所有受试者详细讲解根除治疗的相关事宜，告知患者治疗期间可能出现的不良反应，根除治疗结束后1~3 d返回评价安全性和依从性。根除治疗结束后4~8周返回进行13C-尿素呼气试验（UBT，UCBT Kit，Atom High Tech，中国北京）确定根除结果。研究期间禁止使用可能影响研究结果的药物。根除治疗为开放性，不采用盲法。
不良反应采用开放式问题由受试者自我汇报。不良反应的程度分为轻度（不影响日常生活）、中度（影响日常生活）、重度（明显影响日常生活而被迫停药）和严重（死亡、住院、残疾或者需要干预手段来阻止永久性损伤）。
依从性是通过计数药片服用数量来确定的，依从性好是指完成至少80%应服药片，不足80%被认为是依从性差。
双联方案的用药包括雷贝拉唑（雷贝拉唑钠肠溶片，10 mg/粒，卫材中国药业有限公司）10 mg/次，4次/d，早中晚3餐饭前30 min左右和睡前；阿莫西林（阿莫西林胶囊，250 mg/粒，哈药集团制药总厂）500 mg/次，4次/d，早中晚3餐饭后30 min左右和睡前。疗程14 d。
入组前Hp感染状态通过以下方法中的一项确定：（1）快速尿素酶实验（HPUT-H102，San Qiang Bio & Che，中国福建）和组织学Warthin-Starry染色双阳性；（2） 13C-UBT阳性。Hp感染根除治疗后4~8周通过单次13C-UBT确定根除治疗结果，阴性说明根除治疗成功。
所有接受胃镜检查的患者均进行Hp菌株培养。抗生素敏感性检测采用Epsilometer实验法（AB Biodisk，Solna，Sweden）[2,3]。当所分离菌株的最小抑菌浓度为>0.5、>1、>8、>2以及>1μg/ml时，分别定义为阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星和四环素耐药[2,7,8,9,10,11]。
采用实时PCR方法分析CYP2C19基因多态性[2,9]。根据CYP2C19基因型为野生型基因（CYP2C19*1）和（或）突变的等位基因（CYP2C19*2和CYP2C19*3）将患者分为3组：快代谢型（*1/*1），中间代谢型（*1/*2或*1/*3）和慢代谢型（*2/*2，*3/*3或*2/*3）。
统计分析采用SPSS软件进行（version 18，SPSS Inc.，Chicago，USA）。主要观察指标为Hp根除率。次要观察指标为不良反应发生率和依从性。P<0.05设定为统计学显著性。分类变量采用频数和百分数表示，连续变量采用均数和标准差表示。计算根除率及其95%CI。分类变量的组间差异采用Pearson χ2检验或Fisher精确检验进行分析。单因素分析用于确定影响Hp感染根除率的潜在危险因素，进一步采用多重logistic回归分析，影响强度采用比值比（OR）及其95%CI进行表示。
总共200例Hp感染初治患者纳入并接受了双联方案根除治疗。11例患者由于失访、无法耐受药物不良反应而停药、违反试验方案以及依从性不佳而未纳入PP分析。
200例患者的临床基线资料
200例患者的临床基线资料
| 基线资料 | Hp感染一线根除治疗 |
|---|---|
年龄（岁， ±s）） | 41.8±12.9 |
| 性别(例,女/男) | 82/118 |
体质指数（kg/m2， ±s） | 22.7±2.5 |
| 吸烟(例，是/否） | 32/168 |
| 饮酒（例，是/否） | 38/162 |
| 诊断（例，消化性溃疡/非溃疡性消化不良/未检查消化不良） | 12/100/88 |
| 阿莫西林既往服药史（例，是/否） | 58/142 |
| Hp细菌密度（例，+/++/+++）a | 53/45/14 |
| Hp菌株培养成功率（%）b | 85.7 |
| 阿莫西林耐药（%）b | 4.2 |
| 克拉霉素耐药（%）b | 37.5 |
| 甲硝唑耐药（%）b | 62.5 |
| 左氧氟沙星耐药（%）b | 37.5 |
| 四环素耐药（%）b | 4.2 |
| CYP2C19基因代谢型（快/中/慢代谢型a） | 46/50/16 |
注：a112例患者获得Hp细菌密度和CYP2C19基因代谢型信息，b96例患者Hp菌株培养成功，获得抗生素敏感性信息
88例患者通过13C-UBT确定Hp感染诊断。112例患者通过胃镜黏膜活检确定Hp感染诊断，并进行了细菌培养、抗生素敏感性实验、细菌密度评价以及CYP2C19基因多态性分析。
ITT分析87.5%（82.5%~91.5%，175/200）、mITT分析90.2%（86.1%~94.3%，175/194）以及PP分析91.0%（86.3%~94.7%，172/189）。
198例[2例患者（1例失访和1例违反试验方案）未纳入安全性和依从性分析]Hp感染一线根除治疗腹泻28例（14.1%），恶心25例（12.6%），腹痛/腹部不适18例（9.1%），乏力16例（8.1%），食欲减退16例（8.1%），头痛8例（4.0%），头晕5例（2.5%），口苦5例（2.5%），呕吐3例（1.5%），皮疹3例（1.5%）。42例（21.2%）患者出现了不良反应，绝大多数为轻中度[轻度29例、中度10例，仅有3例（1.5%）患者因为无法耐受不良反应而停药，无严重不良反应发生]。190例患者依从性好，占96.0%。
单因素分析（表2）结果显示：依从性好患者的根除率明显高于依从性差的患者，差异有统计学意义（91.0%比60.0%，P=0.021）；根除率也受到阿莫西林耐药性的影响（敏感组比耐药组为92.1%比50.0%，P=0.005）；并未发现性别、年龄、体质指数、吸烟、饮酒、诊断、阿莫西林既往用药史、Hp细菌密度以及CYP2C19基因多态性是根除疗效的影响因素。多因素分析进一步确定依从性差（OR 33.991，95%CI：2.722~424.487，P=0.006）和阿莫西林耐药（16.756，1.999~140.431，P=0.009）是根除失败的独立危险因素。
单因素分析根除疗效的影响因素[例数比（%）]
单因素分析根除疗效的影响因素[例数比（%）]
| 临床因素 | Hp感染一线根除治疗（194例） | |
|---|---|---|
| 年龄（岁） | ||
| <35 | 57/63 (90.5) | |
| 35~55 | 76/84 (90.5) | |
| >55 | 42/47 (89.4) | |
| 性别 | ||
| 女性 | 72/80 (90.0) | |
| 男性 | 103/114 (90.4) | |
| 体质指数（kg/m2） | ||
| <22.0 | 46/50 (92.0) | |
| 22.0~25.0 | 92/102 (90.2) | |
| >25.0 | 37/42 (88.1) | |
| 吸烟 | ||
| 是 | 26/30 (86.7) | |
| 否 | 149/164 (90.9) | |
| 饮酒 | ||
| 是 | 31/35 (88.6) | |
| 否 | 144/159 (90.6) | |
| 消化性溃疡 | 12/12 (100.0) | |
| 非溃疡性消化不良 | 87/97 (89.7) | |
| 未检查消化不良 | 76/85 (89.4) | |
| 阿莫西林既往服药史 | ||
| 是 | 47/55 (85.5) | |
| 否 | 128/139 (92.1) | |
| Hp细菌密度a | ||
| + | 47/52 (90.4) | |
| ++ | 39/43 (90.7) | |
| +++ | 12/13 (92.3) | |
| 依从性 | ||
| 好 | 172/189 (91.0) c | |
| 差 | 3/5 (60.0) | |
| 阿莫西林敏感性 | ||
| 敏感 | 82/89 (92.1) c | |
| 耐药 | 2/4 (50.0) | |
| CYP2C19基因代谢型a | ||
| 快代谢型 | 40/45 (88.9) | |
| 中代谢型 | 43/47 (91.5) | |
| 慢代谢型 | 15/16 (93.8) | |
注：a108例患者获得Hp细菌密度和CYP2C19基因代谢型信息；b93例患者Hp培养成功，获得抗生素敏感性信息，cP<0.05
1989年前Unge等[12]首次报道了使用双联方案根除Hp感染，其后众多学者尝试不同PPI和阿莫西林的剂量及用药频率，但并未得到一致的、满意的根除疗效[13]。近年来，随着对PPI和阿莫西林的药代动力学、药物基因组学、药效学等了解的深入，逐渐阐明了双联方案的杀菌机制，尤其是当两种药物均每天服用4次时，能够比较稳定地取得较好的根除疗效[4,5,6,13,14,15,16]。在此条件下，Hp菌株处于活跃的繁殖状态，对抗生素更加敏感，这是因为抗生素都是作用在DNA和RNA水平，需要细菌生长活跃时才能作用在靶点上[13,17,18,19]。
2015年中国台湾学者首次报道了将双联方案用于Hp感染一线根除中，取得了很好的疗效[6]。但中国台湾属于抗生素低耐药地区，研究结果不一定适合抗生素耐药率明显升高的中国大陆地区。2019年我国学者报道了一项单中心随机对照研究，使用艾司奥美拉唑20 mg和阿莫西林750 mg（均4次/d）的双联方案对Hp感染初治患者进行根除，与目前我国常用的含有克拉霉素四联方案的根除疗效相似[5]。但该研究存在一个明显的缺陷，即作为根除治疗最为核心抗生素之一的克拉霉素，其耐药率两组之间存在明显差异，双联方案组41.4%，含有克拉霉素四联方案组18.1%，这就使得研究结论可靠性受到很大的影响。因此，需要更多的临床研究来验证双联方案在我国Hp感染患者一线根除治疗中的效果。
本研究结果显示，虽然我们使用的雷贝拉唑和阿莫西林的剂量比之前中国台湾的研究略小一些[6]，但依然获得了良好的根除率、较低的不良反应发生率以及较好的依从性。耐药背景分析也进一步显示了我国已经明显升高的耐药形势，而阿莫西林依然保持了较低的耐药率[3]。我们的研究结果再次印证了依从性是根除治疗的重要影响因素[1,2,9]，提示临床医生需要和患者加强沟通，让患者明白Hp感染的危害以及规律服药的重要意义，从而有效地提高根除率。
通过规范的临床研究，我们进一步验证了双联方案是适合我国Hp感染初治患者的。而且本研究增加了细菌培养、抗生素敏感性测试、CYP2C19基因多态性检测等，比较全面地分析了双联方案的影响因素，所得结果对临床诊治具有较好的借鉴和指导作用。但本研究也存在不足，比如单中心队列，使的所得结果的普适性会受到一定的影响。但患者的基线资料分析结果显示，与根除治疗最为有关的抗生素耐药性、CYP2C19基因多态性、临床特点等，与我国大部分地区和人群是类似的，因此本研究结果对我国的其他人群具有一定的参考价值。未来需要进一步开展多中心研究，确定不同条件下的根除疗效。
所有作者均声明不存在利益冲突
