探讨拇指骨骺评分（TOCI）作为Risser征的补充指标在青少年特发性脊柱侧凸（AIS）患儿生长潜能评估中的应用价值。
选取2006年5月至2014年5月于南京鼓楼医院门诊接受支具治疗的49例女性AIS患儿为研究对象，于每次随访时拍摄的全脊柱正侧位X线片及左手正位X线片上测量TOCI评分、Risser征及指骨骨龄评分（DSA），随访间隔为4~6个月。记录患儿每次随访时的实足年龄和纵向身高等一般资料，据此计算患儿每次随访时的身高生长速率（HV）。所得结果与TOCI评分和Risser征作Spearman相关性分析。
TOCI评分与Risser征、DSA评分均呈显著相关（r=0.962、0.813，均P<0.01）。Risser征与DSA评分亦有明显相关性（r=0.822，P<0.01）。处于Risser征0、1级的TOCI评分与DSA评分的相关程度高于Risser征与DSA评分的相关程度（0.918比0.792，P<0.01）。随访处于TOCI 5的HV为（7.1±2.1）cm/年，显著高于处于其他TOCI评分的HV（均P<0.01）。
TOCI 5提示AIS患儿具有较高的身高生长速率和生长潜能。TOCI评分可用于预测AIS患儿生长潜能并可作为Risser征的补充指标应用于临床，且其预测能力可能优于Risser征。
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青少年特发性脊柱侧凸（AIS）发生发展与患儿生长发育关联密切[1,2]。因此，准确评估AIS患儿生长潜能有助于预测患儿的病情发展、调整支具治疗方案及准确把握手术时机[3,4]。Risser征是目前临床上最常用的侧凸进展风险骨性评估指标，使用简便，但亦有预测能力较为粗糙等不足。此外，文献报道对于女性AIS侧凸进展风险[5]，单一评估指标难以获得准确的预测，因此需要发现更多指标并建立综合多维度预测模型。2017年，Hung等[6]基于拇指骨骺形态变化提出拇指骨骺评分（TOCI）并引起了脊柱外科医师的广泛关注，然而国内鲜见有关TOCI对AIS侧凸进展风险预测的评估研究，尤其缺乏TOCI评分与Risser征的比较分析。本文回顾性分析于南京鼓楼医院行支具治疗的AIS患儿影像资料，将TOCI与目前临床常用的生长潜能评估指标如Risser征、实足年龄和指骨骨龄（DSA）评分进行相关性分析，探讨TOCI评分作为Risser征的补充指标在评估AIS患儿生长潜能中的可行性。
回顾性分析2006年5月至2014年5月于南京鼓楼医院门诊接受规范支具治疗的49例女性AIS患儿的影像学资料。所有患儿均经详细的体格检查、全脊柱CT和MRI检查排除其他病因导致的脊柱侧凸。排除存在既往脊柱手术史和下肢及神经系统生长发育异常的患儿。符合上述标准的49例患儿纳入本研究，初诊年龄为（10.5±1.3）岁。
本研究影像学资料均分别由两名脊柱外科医生评估，于患儿每次随访时拍摄的左手掌正位X线片和全脊柱正侧位X线片上计算TOCI评分[6]、Risser征及DSA评分[7]，上述测量结果均取两位研究人员测量结果的均值。根据每次患儿随访时的身高计算身高生长速率（HV）：HV=[身高n-身高（n-1）]/[随访间隔n-（n-1）]。
TOCI评分依据为内收肌籽骨及拇指各指节的骨骺形态变化[6]，其定义为：TOCI 1，内收肌籽骨缺如，拇指远端指骨骨骺未骨化，拇指近端指骨骨骺和干骺端等长；TOCI 2，内收肌籽骨缺如，拇指远端指骨骨骺未骨化，拇指近端指骨骨骺长于干骺端；TOCI 3，内收肌籽骨可见，拇指远端指骨骨骺未骨化，拇指近端指骨骨骺未弯曲成帽；TOCI 4，内收肌籽骨明显，拇指远端指骨骨骺未骨化，拇指近端指骨骨骺开始弯曲成帽但未超过干骺端下端的切线；TOCI 5，内收肌籽骨明显，拇指远端指骨骨骺未骨化，拇指近端指骨骨骺成帽且超过干骺端下端的切线；TOCI 6，内收肌籽骨明显，拇指远端指骨骨骺骨化，拇指近端指骨骨骺未骨化；TOCI 7，内收肌籽骨明显，拇指远端指骨骨骺骨化，拇指近端指骨骨骺开始骨化；TOCI 8，内收肌籽骨明显，拇指远端指骨骨骺骨化，拇指近端指骨骨骺完全骨化。
应用SPSS20.0软件进行统计分析，数据均以
±s表示，采用Spearman相关性分析比较TOCI评分和Risser征与各生长指标的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。
本研究共纳入49例女性AIS患儿，初诊时年龄为（10.5±1.3）岁（7.7~12.6岁），身高为（141±7）cm（130~152 cm），Cobb角为24.3°±8.9°（20°~40°），DSA评分为（381±68）分（252~510分），TOCI评分为（3.5±1.4）分（1~5分）。所有患儿随访共计493次，其中处于Risser0~1级的随访总计265次。
共计493次随访中6次（1.2%）处于TOCI 1，年龄为（8.9±0.7）岁；24次（4.9%）处于TOCI 2，年龄为（9.6±0.7）岁；15次（3.0%）处于TOCI 3，年龄为（10.3±0.7）岁；42次（8.5%）处于TOCI 4，年龄为（10.9±0.9）岁；103次（20.9%）处于TOCI 5，年龄为（11.6±1.0）岁；103次（20.9%）处于TOCI 6，年龄为（12.3±0.9）岁；62次（12.6%）处于TOCI 7，年龄为（13.0±0.9）岁；138次（28.0%）处于TOCI 8，年龄为（13.9±1.2）岁。49例患儿随访过程中有222次（45.0%）处于Risser 0，年龄为（10.1±1.2）岁；43次（8.7%）处于Risser 1，年龄为（12.3±0.8）岁；41次（8.3%）处于Risser 2，年龄为（13.0±0.8）岁；44次（8.9%）处于Risser 3，年龄为（13.9±0.7）岁；115次（23.3%）处于Risser 4，年龄为（14.5±1.0）岁；28次（5.7%）处于Risser 5，年龄为（15.0±1.1）岁。
TOCI评分和Risser征与DSA评分均呈显著正相关（r=0.962、0.822，均P<0.01）。TOCI评分和Risser征亦呈显著正相关（r=0.813，P<0.01），与实足年龄及HV亦呈正相关（r=0.784、0.701，均P<0.01）。Risser征和实足年龄及HV均呈正相关（r=0.781、0.651，均P<0.01）。在265次处于Risser征0、1级的随访中，TOCI评分与DSA评分相关（r=0.918，P<0.01），与Risser征亦相关（r=0.732，P<0.01）。Risser征与DSA评分相关系数为（r=0.792，P<0.01），相关程度低于TOCI评分与DSA评分。
随访处于TOCI 5的HV为（7.1±2.1）cm/年，处于TOCI 3、4、6和7的HV分别为（4.1±3.0）、（5.8±2.7）、（5.6±2.9）及（2.9±1.7）cm/年，均显著低于处于TOCI 5的HV（均P<0.01）。
典型病例资料见图1。
既往研究表明AIS患儿侧凸进展与其生长潜能密切相关，生长潜能越大，侧凸进展风险越高，因此准确把握患儿生长发育高峰期对于其治疗和预后的评估具有重要意义[8]。目前临床上应用的AIS骨龄评估指标有Risser征和DSA评分等，其中以Risser征最为常用，但其存在对AIS患儿生长潜能的预测较为粗糙等不足[9,10]。Little等[11]研究表明Risser征对AIS患儿生长潜能的实际预测能力低于文献报道，其预测价值甚至低于实足年龄。此外，Shuren等[12]研究发现约40%的AIS患儿存在不同程度的髂嵴骨化异常，且目前国际上仍无针对此类患儿的统一分级标准，这对Risser征的正确判读及应用的可靠性产生较大影响，该结果在Vira等[13]的研究中也得到证实。因此，在临床工作中有必要结合其他骨龄评分指标来增加预测AIS患儿生长发育情况的可靠性与准确性。
2008年，Sanders等[7]基于指骨和腕骨骨骺形态提出了DSA评分，且其目前已成为公认的能精确评估AIS生长潜能的骨龄评分方法之一。然而完整的DSA评分过程较为复杂，应用时需比对手指指节骨骺变化图谱并计算各指骨骨骺形态的加权分值，操作繁琐，因而未能广泛应用于临床。既往文献发现拇指内收肌籽骨骨化程度可用于判读青春期儿童是否进入生长发育高峰期[14]。此外，Hung等[15]研究发现生长发育期儿童拇指指节的骨骺形态变化与其余四指指节骨骺形态变化具有较高的一致性，这表明拇指指节骨骺形态变化可代表手指指节骨骺形态变化成为评估AIS患儿生长潜能的指标。基于上述研究，Hung等[6,16]在DSA评分基础上提出一种更为简化的骨龄评分方法，即TOCI评分，并认为其与AIS患儿生长潜能具有良好的相关性，同时易于记忆，具有良好的临床应用价值。
本研究对比分析49例AIS患儿的TOCI评分与Risser征和DSA评分等多个生长潜能评估指标的相关性，结果显示TOCI评分和Risser征的变化趋势与年龄变化趋势高度相似。同时，TOCI评分与实足年龄、HV、Risser征及DSA评分均具有良好的相关性，这表明TOCI评分也可作为AIS患儿生长潜能的预测指标之一。更为重要的是，相较于繁琐的DSA评分，其使用较为简便，易于记忆，因此具有更好的临床应用价值。
另外，既往文献报道处于Risser征0、1级的患儿具有较大的生长潜能，约80%的AIS患儿在此期间发生了侧凸快速进展[16]。但由于该期间时间跨度较大且Risser征并不能反映患儿在此期间的生长潜能，因此临床上常需要结合Y三角软骨闭合与否来评估该期间内的AIS患儿生长高峰，然而Y三角软骨亦存在判读困难等不足。因此本文将随访处于该阶段的TOCI评分与各生长评估指标进行相关性分析以探讨TOCI评分作为Risser征的补充指标在评估AIS患儿生长潜能中的可行性，结果显示TOCI评分和DSA评分呈明显正相关，且相关程度高于Risser征与DSA评分（0.918比0.732，P<0.01）。这提示在对Risser征0、1级处于生长发育高峰期的AIS患儿生长潜能进行评估时，TOCI评分具有较好的预测价值且可能优于Risser征，这进一步证明TOCI评分可作为Risser征的一种补充指标。
身高纵向生长速率峰值（PHV）因测量可靠简便且可直观反映患儿的生长潜能临床应用较为普遍。Hung等[6]发现70.1%的女性AIS患儿于TOCI 5时达到PHV，这表明处以TOCI 5的患儿具有较高的生长潜能和侧凸进展风险。本研究对比分析处于不同TOCI评分的HV，发现处于TOCI 5的HV显著高于其他阶段，进一步证明TOCI 5预示较高的身高生长速率和生长潜能。
本研究不足之处一方面在于仅入选了49例AIS患儿且因AIS女孩与男孩生长模式存在一定区别而未纳入AIS男孩。另一方面，文献报道的预测能力较高的AIS生长潜能评估指标众多，除DSA评分外还包括Tanner- WhitehouseⅢ评分和脊柱生长速率等，TOCI与其他生长评估指标的相关性本文未做深入探讨。尽管如此，本研究仍系统验证了TOCI评分在AIS患儿生长潜能评估中的应用价值，结果表明TOCI评分对于AIS患儿的生长潜能具有良好的预测价值，其中TOCI 5预示AIS患儿具有较高的纵向生长速率。
所有作者均声明不存在利益冲突
