华琨; 张良; 毛斌; 周元; 杨秀滨

doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.02.009

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• 临床研究 •

复杂冠心病患者手术和介入治疗后生活质量比较

中华医学杂志, 2020,100(2) : 125-129. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.02.009

摘要

目的

比较冠心病左主干和多支血管病变患者接受非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后1年内生活质量改善的情况。

方法

本研究为前瞻性研究，连续入选首都医科大学附属北京安贞医院2018年1至7月期间，840例接受再血管化治疗的复杂冠心病患者，年龄（61±9）岁，男性占74%（622/840）。其中420例行OPCABG，另外420例行PCI治疗。使用欧洲五维健康量表（EQ-5D）和西雅图心绞痛量表（SAQ）评估患者的生活质量和健康状况。对患者术后1、6和12个月的生活质量进行评估。

结果

经逆概率加权法（IPW）调整后1年的全因死亡（3.6%比1.3%，P=0.045），主要不良心脑血管事件（MACCE）（11.3%比4.1%，P<0.001）和再次血运重建率（8.3%比1.2%，P<0.001）PCI组均高于OPCABG组。术后1个月PCI组EQ-5D评分高于OPCABG组（P<0.001），术后6个月略低于OPGABG组（P=0.035），但术后12个月两组差异无统计学意义（P=0.210）。在SAQ量表中，OPCABG组的心绞痛发作频率评分在术后1、6和12个月均高于PCI组（均P<0.05）；躯体活动受限程度评分，术后1个月PCI组高于OPCABG组（P<0.01）；心绞痛稳定状态、治疗满意程度和对疾病的认识方面，OPCABG组和PCI组差异无统计学意义（均P>0.05）。

结论

冠心病左主干和多支血管病变患者中，接受OPCABG治疗的患者术后短期内生活质量改善情况优于PCI组，但中长期的生活质量改善情况仍需随访。

引用本文: 华琨, 张良, 毛斌, 等. 复杂冠心病患者手术和介入治疗后生活质量比较 [J] . 中华医学杂志, 2020, 100(2) : 125-129. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.02.009.

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包括多支冠状动脉和左主干病变在内的复杂冠心病是一类严重威胁患者健康和生活质量的疾病。对于这类疾病需要接受血运重建治疗，包括冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）^[1,2]。在安全性和有效性方面，已经证实CABG仍然是多支冠状动脉和左主干病变患者的首选治疗方案^[3,4,5,6]。但是，在术后患者生活质量改善方面，国内外报道较少。因此，本研究旨在比较复杂冠心病患者接受CABG和PCI治疗后生活质量改善的情况。

对象与方法

1．研究对象：

本研究旨在比较稳定性左主干或多支血管病变患者接受非体外循环CABG（OPCABG）和PCI后生活质量改善的情况。前瞻性研究，连续入选首都医科大学附属北京安贞医院2018年1至7月期间，840例接受血运重建治疗的复杂冠心病患者。研究入选标准：冠状动脉造影提示左主干狭窄（>50%）或多支冠状动脉狭窄（>70%狭窄）患者。排除标准：不稳定型心绞痛或需要急诊血运重建的急性心梗。在本研究中，所有患者均接受了最佳的药物治疗，包括血管紧张素转化酶抑制剂、他汀类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂和硝酸盐类药物。考虑到患者招募的时间先后，西罗莫司洗脱支架（SES）和紫杉醇洗脱支架（PES）是使用的主要支架。外科手术患者均接受OPCABG治疗。本研究方案得到首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准（批件号：2018040x），所有纳入患者均签署知情同意书。

2．资料收集：

收集患者术前人口学特征（性别、年龄）、既往史、吸烟、体格检查（身高、体重等）、实验室检查结果（血常规、血生化、心肌酶等）、手术资料等，建立患者临床数据库，包括该类患者基线和1、6和12个月随访数据，并为长期随访奠定基础。

3．生活质量评价：

术前一般健康状况采用欧洲五维健康量表（EQ-5D）进行评估。通过使用西雅图心绞痛量表（SAQ）评估疾病特异性健康状况，并在治疗后1、6和12个月随访期间的生活质量进行评估，该问卷量表与冠状动脉疾病有关的5个健康状态领域相关，5个维度分别为躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率、治疗满意程度、对疾病的认识程度。通过公式计算将5个维度中各评分转换为0~100分，评分越高代表生活质量越好^[7]。

4．质量控制：

项目实施过程中成立项目质量控制小组，项目负责人为质量控制组组长。参与研究人员接受研究相关培训，包括研究实施计划、手术技术要求、数据采集、随访等。3名研究者采用统一方法收集临床资料，以最大限度降低变差，保证项目完成的可靠性。与患者进行良好沟通，除签署手术知情同意书外，告知患者按计划随访的重要性，使患者发生并发症和复发时得到及时治疗，从而取得患者理解配合，提高随访依从性，降低失访率。

5．统计学处理：

用SAS 9.1软件进行统计分析。满足正态分布的计量资料采用±s进行描述，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用频数和百分比进行描述，组间比较采用χ²检验。本研究是非随机性研究，为了消除组间基线不均衡，统计方面应用逆概率加权法（IPW）的倾向评分分析方法。纳入模型的变量包括年龄、性别、体质指数（BMI）、既往心绞痛、既往心梗、既往心力衰竭、既往心律失常、既往脑卒中、外周动脉疾病、糖尿病、高血压、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、当前是否吸烟、血肌酐、左室射血分数（LVEF）、SYNTAX评分、EuroSCORE评分。均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1．患者人口学特征和基线情况：

共纳入840例患者，年龄（61±9）岁，男性占74%（622/840）。其中420例行OPCABG术，420例行PCI术。未进行基线调整前，OPCABG组患者相比PCI组，年龄较小，女性和吸烟者患者比例高。此外，OPCABG组的SYNTAX评分≥32的比例高于PCI组。应用IPW调整后，两组患者的术前基线特征差异均无统计学意义（均P>0.05，表1）。

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表1

应用IPW调整后两组患者人口学特征和术前基线情况比较

表1

应用IPW调整后两组患者人口学特征和术前基线情况比较

特征		PCI组（n=420）	OPCABG组（n=420）	t值/χ²值	P值
女性(%)		27.1	25.8	0.313	0.667
年龄(岁,± s)		61.6±10.4	61.2±9.0	0.442	0.547
	>65岁(%)	34.6	32.3	0.510	0.464
BMI(kg/m²,± s)		25.7±3.1	25.8±3.2	0.331	0.652
既往心绞痛(%)		93.9	93.8	0.303	0.964
既往心梗(%)		36.7	34.5	0.445	0.514
既往心力衰竭(%)		3.0	1.4	0.902	0.111
既往心律失常(%)		13.1	14.1	0.221	0.761
脑卒中(%)		12.8	12.3	0.515	0.833
短暂性脑缺血(%)		0.4	0	0.803	0.151
周围血管病(%)		1.4	1.3	0.840	0.910
糖尿病(%)		37.5	35.9	0.320	0.640
高血压(%)		82.7	82.9	0.623	0.925
高脂血症(%)		75.2	76.2	0.424	0.732
慢性阻塞性肺疾病(%)		1.4	1.4	0.636	0.929
吸烟(%)		35.4	35.3	0.717	0.956
血肌酐（μmol/L,± s)		76.1±16.0	75.9±17.6	0.807	0.905
	>133 μmol/L(%)	0.5	0.2	0.640	0.345
左室射血分数（%,± s)		68.0±76.2	65.7±70.6	0.331	0.652
NYHA分级(%)				0.777	0.742
	Ⅲ	6.1	4.7
	Ⅳ	0.3	0.6
左主干病变(%)		33.7	33.2	0.116	0.871
SYNTAX评分(%)				0.423	0.851
	≤22分(低危)	45.9	46.7
	23~32分(中危)	35.3	36.0
	≥33分(高危)	18.8	17.3
EuroSCORE(分,± s)		2.45±2.20	2.32±1.88	0.606	0.361

注：表中百分比为逆概率加权法（IPW）调整后的数值。BMI为体质指数；NYHA为纽约心功能分级；SYNTAX为冠状动脉造影解剖评分；EuroSCORE为欧洲心脏风险评分；PCI为经皮冠状动脉介入治疗；OPCABG为非体外循环冠状动脉旁路移植术

2．术后1年的临床结果：

本研究纳入的840例患者全部随访，无失访，随访率100%。IPW调整后，全因死亡率（3.6%比1.3%，P=0.045）、主要不良心脑血管事件（MACCE）（11.3%比4.1%，P<0.001）和再次血运重建率（8.3%比1.2%，P<0.001）PCI组均高于OPCABG组。PCI和OPCABG组脑卒中（0.3%比1.5%，P=0.097）和再次心梗（0.2%比0，P=0.997）发生率差异均无统计学意义（表2）。

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表2

两组患者术后1年相关并发症情况

表2

两组患者术后1年相关并发症情况

事件	未调整［例(%)］		IPW调整后(%)		OR值	95%CI	P值
事件	PCI组(n=420)	OPCABG组(n=420)	PCI组(n=420)	OPCABG组(n=420)	OR值	95%CI	P值
MACCE	39(9.3)	16(3.8)	11.3	4.1	2.987	1.688~5.286	<0.001
全因死亡	8(1.9)	6(1.4)	3.6	1.3	2.722	1.022~7.246	0.045
再次心梗	1(0.2)	0(0)	0.2	0	0.763	0.006~10.283	0.997
再次血运重建	33(7.9)	5(1.2)	8.3	1.2	7.152	2.816~18.167	<0.001
脑卒中	2(0.5)	5(1.2)	0.3	1.5	0.199	0.030~1.337	0.097

注：IPW为逆概率加权法；MAACE为主要不良心脑血管事件；PCI为经皮冠状动脉介入治疗；OPCABG为非体外循环冠状动脉旁路移植术

3．术后生活质量评价结果：

术后1个月PCI组EQ-5D评分高于OPCABG组（P<0.001），术后6个月略低于OPGABG组（P=0.035），但术后12个月两组差异无统计学意义（P=0.210，表3）。

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表3

IPW调整后两组患者欧洲五维健康量表评分变化情况（分，±s）

表3

IPW调整后两组患者欧洲五维健康量表评分变化情况（分，±s）

时间	PCI组(n=420)	OPCABG组(n=420)	t值	P值
术前	0.78±0.12	0.78±0.11	0.369	0.852
术后1个月	0.78±0.08	0.74±0.11	15.230	<0.001
术后6个月	0.81±0.05	0.82±0.06	3.597	0.035
术后12个月	0.82±0.06	0.82±0.07	0.853	0.210
1年QALY	0.80±0.06	0.80±0.06	0.789	0.229

注：IPW为逆概率加权法；PCI为经皮冠状动脉介入治疗；OPCABG为非体外循环冠状动脉旁路移植术；QALY为质量调整生命年

SAQ量表评价结果显示，OPCABG组的心绞痛发作频率评分在术后1、6和12个月均高于PCI组（均P<0.05）；躯体活动受限程度评分在术后1个月PCI组高于OPCABG组（P<0.001）；心绞痛稳定状态、治疗满意程度和对疾病的认识方面，OPCABG组和PCI组差异均无统计学意义（表4）。

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表4

IPW调整后两组患者西雅图心绞痛量表评分变化情况（分，±s）

表4

IPW调整后两组患者西雅图心绞痛量表评分变化情况（分，±s）

评分项		PCI组(n=420)	OPCABG组(n=420)	t值	P值
躯体活动受限程度
	术前	68.6±25.1	69.5±23.1	0.579	0.606
	术后1个月	95.4±12.5	89.9±19.0	5.329	<0.001
	术后6个月	96.0±9.4	94.7±12.1	0.886	0.084
	术后12个月	95.2±9.8	95.4±10.5	0.231	0.855
心绞痛稳定状态
	术前	15.6±24.6	16.0±23.9	0.240	0.850
	术后1个月	90.5±23.5	92.0±20.5	0.789	0.309
	术后6个月	90.5±24.0	90.6±22.5	0.018	0.991
	术后12个月	94.8±20.0	96.0±16.6	0.733	0.336
心绞痛发作频率
	术前	65.8±27.1	62.7±27.4	0.990	0.101
	术后1个月	93.9±14.3	96.9±11.4	11.205	<0.001
	术后6个月	93.4±14.5	96.5±12.2	13.107	<0.001
	术后12个月	94.0±14.0	96.0±13.5	4.550	0.037
治疗满意程度
	术前	77.9±18.4	79.4±19.4	0.635	0.253
	术后1个月	87.5±11.5	88.1±11.3	0.552	0.490
	术后6个月	87.9±12.0	88.7±11.5	0.372	0.322
	术后12个月	87.7±10.8	87.4±10.5	0.295	0.701
对疾病的认识
	术前	51.1±22.6	48.2±22.2	0.908	0.066
	术后1个月	81.3±14.1	82.0±13.8	0.560	0.465
	术后6个月	82.3±14.0	84.8±12.8	2.387	0.006
	术后12个月	82.8±13.5	84.1±12.3	0.901	0.128

注：IPW为逆概率加权法；PCI为经皮冠状动脉介入治疗；OPCABG为非体外循环冠状动脉旁路移植术

讨论

对于多支血管和左主干病变的冠心病患者，国际上大规模循证医学临床研究已证实CABG是首选治疗方案。但对于此类患者选择不同的治疗方案后生活质量如何，在国内尚少有报道。目前，对于复杂冠心病患者的治疗目标不仅仅是简单地降低病死率和延长生存时间，提高和改善生活质量，最大限度地减少痛苦，增加患者的舒适度，满足生理和心理的需要也是关注的重点。术后生活质量已经作为健康与生活水平的重要评价指标，广泛应用于临床。EQ-5D和SAQ是目前公认的较好评价生活质量的量表，具有较好的信度、效度和反应度，特别是SAQ是特异性针对冠心病患者的功能状态及生活质量的自测量表，从躯体活动受限程度，心绞痛稳定状态，心绞痛发作频率，治疗满意程度，对疾病的认识5个维度评价患者生活质量。既往有研究显示，与PCI相比，CABG在术后1~3年中心绞痛缓解效果更佳^[7]。国内有研究显示，对于稳定性冠心病合并糖尿病的患者，PCI与CABG术后2年健康状况和生活质量无明显差异^[8]。但是该研究存在明显的患者选择偏倚，术前患者一般情况存在明显差异，且对患者生活质量没有进行连续性评估，只是进行了一次评估^[8]。

EQ-5D的评价结果提示患者在接受治疗1个月后，OPCABG组的评分低于PCI组（0.74比0.78，P<0.001），但在随后的随访期间两组EQ-5D评分无明显差异。考虑原因可能是患者在接受OPCABG术后1个月内切口疼痛和活动能力尚未改善，患者自我感觉生活质量较差，随着恢复时间增加，这种差异逐渐减小，6个月后，OPCABG组的生活质量与PCI组无明显差别。这种趋势表明，OPCABG比PCI更具有侵入性，创伤性也更大，OPCABG组患者需要更多的恢复时间来改善生活质量。因此，应该关注患者OPCABG术后1个月内生活质量的改善，特别是切口疼痛和活动受限的问题。积极的疼痛治疗和功能锻炼是改善生活质量的重要手段。事实上，EQ-5D评分并不是针对冠心病患者专门设计的，特异性差制约其广泛应用于冠心病患者的生活质量评价。对于三支血管病变和左主干病变患者，SAQ可能是更好的选择。SAQ评分结果提示，OPCABG组的心绞痛发作频率评分在术后1、6和12个月均高于PCI组。该结果与以往的研究结果相似，提示OPCABG对于此类患者的治疗不仅在生存时间和重大心脑并发症上有明显优势，在生活质量改善方面也明显优于PCI组。

本研究存在一定局限性，首先本研究不是随机对照试验，在观察性研究中，两组患者的术前基线特征不平衡，因此我们在统计学上应用了IPW方法来调整入选患者时存在的选择偏倚。其次，本研究仅对治疗后1年内的生活质量进行了随访和评价，中长期的结果还需要进一步研究。

综上所述，冠心病左主干和多支血管病变患者中，接受OPCABG治疗的患者术后短期内生活质量改善情况优于PCI组，但中长期的生活质量改善情况仍需进一步随访。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

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贡献者信息

华琨

首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科，北京　100029

张良

首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科，北京　100029

毛斌

首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科，北京　100029

周元

首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科，北京　100029

杨秀滨

首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科，北京　100029

通信作者

杨秀滨

首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科，北京　100029

Email：xiubinyang@yahoo.com

关键词

冠状动脉疾病; 冠状动脉旁路移植术，非体外循环; 血管成形术，气囊，冠状动脉; 生活质量;

基金项目

北京市医院管理中心青苗计划专项（QML20170605）

北京市优秀人才培养资助青年骨干个人项目（2017000021469G225）

北京市教委一般项目（KM201910025013）

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

历史

出版日期：2020-01-14

收稿日期：2019-08-26

本文编辑

郭瑞

Clinical Research Article

A comparative analysis of quality of life between surgical and interventional treatment in patients with complex coronary heart disease

Hua Kun, Zhang Liang, Mao Bin, Zhou Yuan, Yang Xiubin

Published 2020-01-14

Cite as Natl Med J China, 2020, 100(2): 125-129. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.02.009

Abstract

Objective

To compare the improvement of quality of life in the patients with left main coronary artery disease and multi-vessel disease between off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) and percutaneous coronary intervention (PCI) within one year after revascularization.

Methods

This study was a prospective study. Between January and July 2018, 840 patients with complex coronary heart disease accepted revascularization therapy, 420 of whom underwent OPCABG and 420 for PCI, with a mean age of 61 years and a male rate of 74% (622/840). European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D) and Seattle Angina Questionnaire (SAQ) were employed to assess the quality of life and health status of patients. Inverse probability weighting (IPW) was used to adjust treatment selection bias.

Results

All-cause mortality (3.6% vs 1.3%, P=0.045), major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE) (11.3% vs 4.1%, P<0.001) and target lesion revascularization (8.3% vs 1.2%, P<0.001) were higher in PCI group than those in OPCABG group. EQ-5D scores in PCI group were significantly higher than those in OPCABG group at 1 month after operation (P<0.001), but there was no significant difference between the two groups at 12 months after operation (P=0.210). In SAQ scale, the frequency score of angina pectoris in OPCABG group was higher than that in PCI group in 1 month, 6 months and 12 months after operation (all P<0.05). The physical activity limitation score in PCI group was significantly higher than that in OPCABG group at one month after operation (P<0.01). There was no significant difference between OPCABG group and PCI group in terms of stable state of angina pectoris, satisfaction of treatment and the knowledge of disease.

Conclusions

In the short term, the quality of life of patients with left main coronary artery disease and multi-vessel disease treated with OPCABG is better than PCI. However, the improvement of quality of life in the medium and long term still needs to be identified in future follow-up study.

Key words:

Coronary artery disease; Coronary artery bypass, off-pump; Angioplasty, balloon, coronary; Quality of life

Contributor Information

Hua Kun

Department of Cardiovascular Surgery, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, China

Zhang Liang

Mao Bin

Zhou Yuan

Yang Xiubin

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