探讨硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术在分娩镇痛时对母婴的影响。
本研究为前瞻性研究，选取2019年1至6月在温州医科大学附属第二医院拟行分娩镇痛的健康初产妇100例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级，美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅰ或Ⅱ级。身高150~175 cm，体重50~90 kg，孕周37~45周。采用随机数字表法分为硬膜外镇痛组（P组，n=50）和硬脊膜穿破硬膜外镇痛组（D组，n=50）。硬膜外腔穿刺成功后P组作硬膜外置管；D组用27号腰麻穿刺针刺破硬脊膜到达蛛网膜下腔（确定标准：有脑脊髓液流出），再拔掉穿刺针，作硬膜外置管；两组均予0.1%罗哌卡因+0.25 μg/ml舒芬太尼方案的硬膜外分娩镇痛。评定注药前、注药后30 min内每次宫缩时，以及注药后30、60、90 min及停止用药时的疼痛视觉模拟评分（VAS）。记录各产程情况、分娩方式、缩宫素使用增加病例数、两组产妇自控镇痛泵（PCA）有效按压次数、舒芬太尼及罗哌卡因用量和镇痛并发症发生情况及新生儿情况等。
两组产妇产程、分娩方式及镇痛并发症（恶心呕吐、瘙痒、分娩后头痛、运动阻滞Bromage评分）等差异均无统计学意义（均P>0.05）；两组胎儿胎心减速发生率及新生儿Aprar评分差异均无统计学意义（均P>0.05）。P组PCA有效按压次数、舒芬太尼用量、罗哌卡因用量及缩宫素使用增加率分别为（8.6±2.5）次、（29±4）μg、（105±15）mg、28%，D组分别为（4.6±2.1）次、（23±4）μg、（88±12）mg、10%，差异均有统计学意义（t=8.663、7.024、6.509，χ2=4.159，均P<0.05）。P组在镇痛后前4次宫缩VAS评分分别为（7.9±1.1）、（6.8±0.9）、（5.6±0.8）、（4.5±0.8）分，均显著高于D组的（6.8±0.7）、（4.7±0.8）、（3.5±0.8）、（2.9±0.7）分，差异均有统计学意义（t=5.966、12.332、13.125、10.643，均P<0.05）。P组镇痛90 min、停药时的VAS评分分别为（2.7±0.6）、（2.9±0.7）分，明显高于D组的（2.4±0.6）、（2.5±0.6）分，差异均有统计学意义（t=2.500、3.068，均P<0.05）。
采用硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术行分娩镇痛较传统硬膜外技术能提供快速、有效的镇痛效果，镇痛药物用量少，且对母婴无不良影响。
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随着分娩镇痛技术的不断开展，对传统椎管内阻滞技术的利弊争论逐渐成为产科麻醉的热点问题[1,2]。近年来提出的硬脊膜穿破硬膜外阻滞（DPE）技术开始引起人们关注，这是一种类似于腰麻-硬膜外联合的椎管内阻滞新技术，其特有的优势可能更适用于分娩镇痛[3,4]，国外已越来越关注该技术在分娩镇痛中的应用，但国内相关的病例对照研究极少。本研究旨在对比传统硬膜外技术和DPE技术在分娩镇痛的效果及不良反应，为临床应用提供参考。
前瞻性研究，经医院伦理委员会批准（LCKY2019-288），患者及家属均签署知情同意书。选取2019年1至6月在温州医科大学附属第二医院拟行分娩镇痛的健康初产妇100例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级，美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅰ或Ⅱ级。身高150~175 cm，体重50~90 kg，孕周37~45周，胎儿胎心、胎动正常。采用随机数字表法分为硬膜外镇痛组（P组，n=50）和硬脊膜穿破硬膜外镇痛组（D组，n=50）。2组穿刺成功后予硬膜外分娩镇痛，维持疼痛视觉模拟评分（VAS）<3分。
分娩镇痛前开放静脉通路，阿托品、麻黄碱等抢救药品备于床旁。硬膜外穿刺点选择L2~L3或L3~L4，硬膜外腔穿刺成功后P组头向硬膜外腔置管4 cm；D组暂时不置管，先用27号腰麻穿刺针刺破硬脊膜到达蛛网膜下腔（确定标准：有脑脊髓液流出），再拔掉穿刺针，同P组一样头向硬膜外腔置管4 cm，两组均给予1%利多卡因3 ml（含肾上腺素1∶200 000），5 min后若无全脊麻症状后连接全自动输注泵，药物配置0.1%罗哌卡因+0.25 μg/ml舒芬太尼，起始输注量为10 ml，速率设置为8 ml/h，单次8 ml，锁定时间15 min，当宫口开至9~10 cm时停药。硬膜外药物注入后，于每次宫缩时评估1次VAS评分，直到镇痛起效。
两种方法对产妇产程中疼痛评分、药物剂量、母婴不良反应为主要研究终点，对产程、分娩方式等的影响为次要研究终点。记录：（1）注药前，注药后即刻，注药后5、10、15、30、60 min时初产妇血压、心率、脉搏氧饱和度、呼吸频率。（2）评定注药前，注药后30 min内每次宫缩时，注药后30、60、90 min及停止用药时的VAS评分。（3）记录初产妇各产程情况、分娩方式、缩宫素使用增加病例数、产妇自控镇痛泵（PCA）有效按压次数、舒芬太尼及罗哌卡因的用量、镇痛相关并发症如皮肤瘙痒、恶心呕吐、低血压、呼吸抑制、产后头痛、下肢运动神经阻滞等发生情况。在实施硬膜外镇痛后缩宫素使用量较前增加1倍以上或原来未使用缩宫素的产妇开始使用缩宫素，认定该产妇为缩宫素使用增加病例。（4）评定并记录分娩镇痛期间胎儿胎心减速的病例数和新生儿1、5 min的Apgar评分。（5）用改良Bromage法评定镇痛前，硬膜外用药后15、30、60 min下肢运动神经阻滞程度。0分为无运动阻滞（髋、膝、踝关节可充分屈曲）；1分为不能做直腿抬起（只能曲膝、踝关节）；2分为不能曲膝（仅能曲踝）；3分为不能曲踝（3个关节都不能曲）。
采用SPSS 21.0进行分析，正态分布的计量资料以
±s表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
两组产妇一般情况各指标比较差异均无统计学意义，见表1。
两组产妇一般情况各指标的比较（n=50)
两组产妇一般情况各指标的比较（n=50)
| 组别 | 年龄（y， ±s） | 体重（kg， ±s） | 身高（cm， ±s） | 孕周（周， ±s） | ASA分级(例，Ⅰ/Ⅱ) | NYHA分级（例，Ⅰ/Ⅱ) | 宫颈开口（cm， ±s） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| P组 | 28±3 | 69±6 | 162±4 | 39±2 | 24/26 | 22/28 | 2.0±0.4 |
| D组 | 29±3 | 70±7 | 162±5 | 39±1 | 23/27 | 25/25 | 2.1±0.5 |
| 统计值 | t=0.565 | t=1.349 | t=0.665 | t=0.345 | χ2=0.040 | χ2=0.161 | t=1.104 |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
注：P组为硬膜外镇痛组；D组为硬脊膜穿破硬膜外镇痛组；ASA为美国麻醉医师协会；NYHA为美国纽约心脏病学会
两组产妇的产程时间、分娩方式及新生儿Apgar评分差异均无统计学意义，见表2。
两组产妇分娩情况比较（n=50)
两组产妇分娩情况比较（n=50)
| 组别 | 第一产程（min， ±s） | 第二产程（min， ±s） | 自然分娩率［例（%）］ | 助产率［例（%）］ | 剖宫产率［例（%）］ | 1 min Apgar评分（分， ±s） | 5 min Apgar评分（分， ±s） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| P组 | 588±116 | 40±10 | 38（76） | 3（6） | 9（18） | 9.4±0.8 | 10 |
| D组 | 573±128 | 42±11 | 42（84） | 1（2） | 7（16） | 9.5±0.9 | 10 |
| 统计值 | t=0.630 | t=1.074 | χ2=0.563 | χ2=0.260 | χ2=0.074 | t=0.587 | - |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | - |
注：P组：硬膜外镇痛组；D组：硬脊膜穿破硬膜外镇痛组；"-"示未进行统计分析
两组产妇均未出现呼吸抑制、低血压、运动神经阻滞和分娩后头痛现象。两组产妇镇痛后感觉阻滞平面均维持于T9~T11/L2~L4，D组有2例产妇感觉平面在T6~T8/L2~L4之间，但产妇未诉任何不适。产妇镇痛并发症（恶心呕吐、皮肤瘙痒）及胎心减速的发生率差异均无统计学意义，但P组PCA有效按压次数、舒芬太尼及罗哌卡因用量、缩宫素使用增加率显著多于D组，差异均有统计学意义，见表3。
两组产妇分娩过程中及分娩后各指标的比较（n=50）
两组产妇分娩过程中及分娩后各指标的比较（n=50）
| 组别 | 皮肤瘙痒［例（%）］ | 恶心呕吐［例（%）］ | PCA按压次数（次， ±s） | 舒芬太尼用量（μg， ±s） | 罗哌卡因用量（mg， ±s） | 缩宫素使用增加率［例（%）］ | 胎心减速［例（%）］ |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| P组 | 3（6） | 4（8） | 8.6±2.5 | 29±4 | 105±15 | 14（28） | 4（8） |
| D组 | 1（2） | 2（4） | 4.6±2.1 | 23±4 | 88±12 | 5（10） | 1（2） |
| 统计值 | χ2=0.260 | χ2=0.177 | t=8.663 | t=7.024 | t=6.509 | χ2=4.159 | χ2=0.842 |
| P值 | >0.05 | >0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | >0.05 |
注：P组为硬膜外镇痛组；D组为硬脊膜穿破硬膜外镇痛组；PCA为自控镇痛泵
P组镇痛后前4次宫缩及给药后90 min、停药时的VAS评分显著高于D组，差异有统计学意义；第5、6次宫缩，给药后30、60 min时，VSA评分差异均无统计学意义，见表4，表5。
两组产妇镇痛后各次宫缩时的疼痛视觉模拟评分比较（分，
±s）
两组产妇镇痛后各次宫缩时的疼痛视觉模拟评分比较（分，±s）
| 组别 | 例数 | 镇痛前 | C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| P组 | 50 | 8.1±1.0 | 7.9±1.1 | 6.8±0.9 | 5.6±0.8 | 4.5±0.8 | 3.1±0.8 | 2.8±0.6 |
| D组 | 50 | 8.3±1.1 | 6.8±0.7 | 4.7±0.8 | 3.5±0.8 | 2.9±0.7 | 2.8±0.7 | 2.6±0.6 |
| t值 | 0.951 | 5.966 | 12.332 | 13.125 | 10.643 | 1.875 | 1.667 | |
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | >0.05 | >0.05 |
注：P组：硬膜外镇痛组；D组：硬脊膜穿破硬膜外镇痛组；C1~C6分别为第1次至第6次宫缩
两组产妇镇痛后各时间点的疼痛视觉模拟评分比较（分，
±s）
两组产妇镇痛后各时间点的疼痛视觉模拟评分比较（分，±s）
| 组别 | 例数 | 30 min | 60 min | 90 min | 停药时 |
|---|---|---|---|---|---|
| P组 | 50 | 2.6±0.5 | 2.5±0.5 | 2.7±0.6 | 2.9±0.7 |
| D组 | 50 | 2.5±0.6 | 2.4±0.6 | 2.4±0.6 | 2.5±0.6 |
| t值 | 0.905 | 0.905 | 2.500 | 3.068 | |
| P值 | >0.05 | >0.05 | <0.05 | <0.05 |
注：P组为硬膜外镇痛组；D组为硬脊膜穿破硬膜外镇痛组
椎管内阻滞是目前产妇分娩镇痛时比较常用的方法，通过在椎管内注入局麻药和脂溶性阿片类镇痛药在疼痛传导通路的不同环节阻滞疼痛冲动上行，从而产生协同镇痛作用。其中硬膜外阻滞在分娩镇痛中应用最为广泛，但是存在起效慢、阻滞不完全及硬膜外导管调整、重置率高等问题[5,6]。腰硬联合阻滞虽然可以提供快速、完善的镇痛效果，但也存在较大的风险隐患[7,8]。而DPE可结合这两种技术的优点，麻醉药物可以通过穿孔的硬脊膜渗入到蛛网膜下腔，而起到小剂量连续腰麻的作用影响DPE效果的因素包括硬脊膜穿刺孔的大小，硬膜外药物的种类、浓度及容量，硬膜穿刺孔与硬膜外注药点的距离等[9,10,11]。
本研究结果显示，D组产妇前4次的宫缩疼痛VAS评分明显低于P组，可见D组提供了快速的镇痛效果，虽然第5、6次及其后的30、60 min，两组VAS评分未见区别，但90 min及停药前的VAS评分却有统计学差异，可见随着产程的进展，疼痛程度的增加，DPE的镇痛优势就越发显著。虽然两组产妇产程及分娩方式，药物不良反应如恶心、呕吐、瘙痒、运动阻滞及胎儿胎心减速、Apgar评分上差异无统计学意义，但P组PCA有效按压次数、舒芬太尼及罗哌卡因用量及缩宫素使用率上均显著多于D组，可见镇痛药物的增多抑制了产妇的宫缩，但及时跟进治疗措施并不会影响产妇的产程。
有研究认为硬脊膜穿破会增加产妇分娩后头痛的发生率[12]，参考国外文献[13]和预试验结果，本研究使用27号腰麻针，以脑脊髓液流出为确定标准，产后并未发现产妇有头痛现象，这与Russell等[11,14]研究一致，细管径腰麻针硬脊膜穿破并不会增加产妇术后头痛发生率，相反还能增加产妇的镇痛效果。本研究中未发现低血压、呼吸困难的产妇，D组虽有2例产妇相对于其他产妇出现平面过高的现象，但产妇未诉有不适情况。这可能与漏到蛛网膜下腔的药物药量过大最终导致平面过高有关，因此行DPE分娩镇痛时，必须密切监测产妇的麻醉平面和生命体征。
本研究局限性：（1）虽然本研究未发现硬脊膜穿破相关的潜在并发症，但麻醉医师仍需高度关注这些潜在风险，特别是第二产程，当产妇用力屏气时，是否会增加脑脊髓液外漏导致头痛，值得进一步的研究。（2）影响DPE效果的因素有很多，如腰麻针粗细的选择、合适的硬膜外药物浓度及容量等，作为进一步的临床研究还需要更大样本、高质量的对照研究。
所有作者均声明不存在利益冲突
